事故經(jīng)過：

事發(fā)地點為棗強縣紫裘皮草有限公司（以下簡稱紫裘皮草公司）污水處理車間預曝調(diào)節(jié)池。該池為混凝土結構，長11米，寬4.2米，深3.8米，頂部為混凝土預制板蓋板，在池子東南角留有長1.6米、寬0.7米的人孔口,為有限空間。

2015年10月14日9時30分左右，紫裘皮草公司污水處理車間當班工人王廷召在清理預曝調(diào)節(jié)池作業(yè)過程中，中毒昏厥倒在池中。在事發(fā)現(xiàn)場的公司職工王召海、孔令起和附近的劉曉鐸3人，在未采取任何安全防護措施的情況下，先后順竹梯下到池底盲目救援，均中毒昏厥倒在池中。

直接原因：

污水處理車間當班工人王廷召在清理預曝調(diào)節(jié)池作業(yè)過程中違規(guī)操作，未穿戴安全防護用品，吸入硫化氫等有毒混合氣體后中毒窒息死亡，是事故發(fā)生的直接原因。其他人員未采取任何防護措施，盲目施救，先后中毒窒息死亡、受傷，導致事故擴大。

間接(管理)原因：

1.紫裘皮草公司違規(guī)生產(chǎn)。在棗強縣環(huán)保部門批準的試生產(chǎn)期滿后，未提出建設項目環(huán)境保護延期驗收申請，違規(guī)組織生產(chǎn)。 2.紫裘皮草公司未嚴格落實《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》。在清理預曝調(diào)節(jié)池作業(yè)時未落實作業(yè)審批制度；未落實“先通風、再檢測、后作業(yè)”規(guī)定；作業(yè)人員未經(jīng)安全培訓，未穿戴個人防中毒窒息等防護裝備冒險作業(yè)；未制定應急措施，作業(yè)現(xiàn)場未配備應急裝備。 3.紫裘皮草公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。公司法人代表和經(jīng)理兩位主要負責人均未取得安全管理資格證；未設立安全管理機構，未配備專兼職安全管理人員；隱患排查和教育培訓不到位；在有關部門組織開展的有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項整治活動自查自改環(huán)節(jié)中，未對本單位有限空間作業(yè)條件進行確認。 4.棗強縣大營鎮(zhèn)黨委、政府履行屬地安全監(jiān)管責任不到位。未嚴格落實安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”規(guī)定，對“打非治違”工作落實不力，對紫裘皮草公司違規(guī)生產(chǎn)失察，對其存在的有限空間作業(yè)安全隱患失察。 5.棗強縣環(huán)保局履行監(jiān)管職責不到位。未嚴格按照法律法規(guī)的相關規(guī)定，對紫裘皮草公司試生產(chǎn)期滿后采取相應措施，對企業(yè)違規(guī)生產(chǎn)失察。 6.棗強縣安全監(jiān)管局履行安全監(jiān)管職責不到位。對紫裘皮草公司督導檢查不到位，對其存在的有限空間作業(yè)安全隱患失察。 7.棗強縣政府對有關部門和大營鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作督促指導不到位。

應急救援：

9時30分左右，鞣制車間馬雪亮聽到污水處理車間有人呼救，跑過來時看到王召海、孔令起、劉曉鐸3人先后順竹梯下到池中。等馬雪亮跑到池子前，發(fā)現(xiàn)下到池子中的3人均倒在了池底。 馬雪亮立即喊人救援，公司職工張其月、朱紅忠、張西冰、劉建軍、程龍等人先后趕到事發(fā)地點，開始用鼓風機向池中鼓風。 馬雪亮把繩子捆到張其月身上，將其送至池底，張其月將三角帶套到劉曉鐸腋下，由地面上的人將其救出，之后，張其月感覺頭暈憋氣，遂返回地面。張西冰用同樣方式連續(xù)救出2人后，也感覺不舒服，升至地面后，張其月再次下到池中將另外1人救出。 救援人員現(xiàn)場給中毒人員采取按壓心臟、清理口中淤泥等急救措施，并先后送至棗強縣大營中心衛(wèi)生院救治。其后，劉曉鐸轉(zhuǎn)至哈勵遜國際和平醫(yī)院繼續(xù)治療，無生命危險；王廷召、孔令起和王召海3人轉(zhuǎn)至棗強縣人民醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。

防范措施：

（一）紫裘皮草公司要嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任。要按照安全生產(chǎn)“五落實五到位”規(guī)定，建立健全安全生產(chǎn)責任制、管理制度和操作規(guī)程，設立安全生產(chǎn)管理機構或配備專兼職安全生產(chǎn)管理人員，強化職工“三級”教育和培訓。嚴格落實有限空間作業(yè)相關規(guī)定，加強應急演練，強化隱患排查治理，做好日常安全管理，嚴格依法依規(guī)進行生產(chǎn)經(jīng)營，確保安全生產(chǎn)。 （二）棗強縣大營鎮(zhèn)黨委政府要依法履行屬地監(jiān)管責任。一是要根據(jù)工業(yè)企業(yè)集中的特點，切實解決安全監(jiān)管力量薄弱問題，嚴格按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全監(jiān)管規(guī)范化建設要求，完善安全監(jiān)管責任體系，健全相關制度和機制，把安全監(jiān)管職責落到實處。嚴格按照“四個必須”要求，加強安全監(jiān)管隊伍建設，切實提高安全監(jiān)管人員的履職能力；二是要建立推動工作落實機制和責任追究機制，確保上級關于安全生產(chǎn)的一系列決策部署真正落實到企業(yè)，推動企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實；三是要深刻汲取事故教訓，開展警示教育，以案說法，舉一反三，全面部署開展皮毛硝染企業(yè)“大宣傳、大排查、大整治”集中行動，消除事故隱患，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平，杜絕類似事故再次發(fā)生；四是要認真落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)“打非治違”主體責任，深入開展“打非治違”專項行動，嚴格按照“四個一律”要求，嚴厲打擊各種非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設行為。 （三）要切實加強對一般行業(yè)中涉及有限空間作業(yè)企業(yè)的安全監(jiān)管。各相關負有安全監(jiān)管職責的部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的原則，結合縣域行業(yè)特點，針對皮毛硝染等重點行業(yè)有限空間作業(yè)環(huán)節(jié)開展“大宣傳、大排查、大整治”專項行動。一是將國家安全監(jiān)管總局《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行條例》作為企業(yè)培訓內(nèi)容，提高企業(yè)人員風險意識和自救、互救能力；二是組織開展有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項整治活動。根據(jù)省安全監(jiān)管局《關于進一步加強工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全監(jiān)管的通知》要求，對轄區(qū)內(nèi)相關企業(yè)進行詳細排查確認，徹底摸清有限空間底數(shù)并建立安全監(jiān)管工作臺賬。三是督促指導相關企業(yè)落實《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》要求，建立健全有限空間作業(yè)審批、通風檢測、現(xiàn)場管理、專項安全教育培訓等制度和各項安全操作規(guī)程，嚴禁未經(jīng)許可擅自進入有限空間作業(yè)和盲目施救。 （四）棗強縣各級黨委政府要大力推動安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”規(guī)定的貫徹落實，按照“管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全、管業(yè)務必須管安全”的要求，各職能部門各司其職，各負其責，協(xié)調(diào)聯(lián)動，形成齊抓共管的安全生產(chǎn)工作格局。要進一步強化對基層“打非治違”工作的組織領導，建立健全相關工作機制和責任體系，廣泛發(fā)動群眾參與，落實獎懲措施，對非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設行為形成震懾作用，營造良好的安全生產(chǎn)環(huán)境。