事故經(jīng)過(guò)：

2015年11月28日17時(shí)，邯鄲市龍港化工有限公司化二車間乙班合成操作工董振東、呂文波等3人接班后開(kāi)始工作（乙班工作時(shí)間為28日17時(shí)至29日1時(shí)），董振東負(fù)責(zé)放氨及裝車，李文波負(fù)責(zé)操作合成塔爐溫。董振東接班后首先對(duì)液氨儲(chǔ)罐區(qū)進(jìn)行了安全巡檢，在確認(rèn)系統(tǒng)正向2號(hào)液氨儲(chǔ)罐放氨后，回到液氨儲(chǔ)罐區(qū)電腦監(jiān)控室值班，值班過(guò)程中電腦監(jiān)控顯示2號(hào)液氨罐的壓力和液位均在正常范圍內(nèi)。當(dāng)時(shí)有2臺(tái)液氨槽車（東西方向停放）在裝車處等待裝車。19時(shí)56分左右，董振東在電腦監(jiān)控室值班突然聽(tīng)到外面“咚”的一聲響，立即跑出查看，發(fā)現(xiàn)2號(hào)液氨儲(chǔ)罐南半部上端液氨發(fā)生泄漏，急忙用對(duì)講機(jī)通知合成塔操作工呂文波，告訴他2號(hào)罐液氨泄漏了，讓他趕緊把1號(hào)液氨儲(chǔ)罐進(jìn)氨閥打開(kāi)，關(guān)閉2號(hào)液氨罐進(jìn)氨閥，然后跑至調(diào)度室，向值班調(diào)度陳紹生報(bào)告事故情況。陳紹生聽(tīng)到響聲正出來(lái)查看情況，接到報(bào)告后立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，在電話通知甲醇崗位人員撤離的同時(shí)，分別向化二車間主任李青云、生產(chǎn)副總經(jīng)理張一民、董事長(zhǎng)楊新志及安全科長(zhǎng)于書強(qiáng)等人通報(bào)事故情況。

直接原因：

2號(hào)液氨儲(chǔ)罐備用液氨接口固定盲板所用不銹鋼六角螺栓不符合設(shè)計(jì)要求，且其中2條螺栓陳舊性斷裂造成事故發(fā)生。

間接(管理)原因：

1、施工（維修）管理不嚴(yán)。企業(yè)有關(guān)人員在進(jìn)行液氨儲(chǔ)罐安裝施工、大修和日常檢查中，未嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)要求進(jìn)行安裝施工、配件更換和隱患排查，造成所用不符合設(shè)計(jì)要求的螺栓隱患長(zhǎng)期存在，直至事故發(fā)生。 2、應(yīng)急措施不到位。甲醇控制室、精醇操作室沒(méi)有配備防氨氣泄漏的防護(hù)用品，致使發(fā)生大量氨氣泄漏時(shí)，甲醇控制室、精醇操作室人員未佩戴防護(hù)器材或采取其它有效措施安全撤離。企業(yè)對(duì)外來(lái)人員以及廠內(nèi)從業(yè)人員應(yīng)急培訓(xùn)針對(duì)性、實(shí)用性不強(qiáng)，組織應(yīng)急演練覆蓋面窄，崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全，未全面考慮有毒有害氣體影響范圍和后果。 3、入廠車輛管理制度未落實(shí)。相關(guān)人員未嚴(yán)格執(zhí)行不作業(yè)車輛不得在現(xiàn)場(chǎng)停留的規(guī)定，致使危貨運(yùn)輸車輛在液氨儲(chǔ)罐區(qū)等待裝車。 4、特種設(shè)備管理制度執(zhí)行不嚴(yán)。特種設(shè)備檢修沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)經(jīng)常性維護(hù)保養(yǎng)和定期自行檢查等有關(guān)規(guī)定，相應(yīng)制度落實(shí)不到位，存在管理盲點(diǎn)。 5、邱縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任不全面。對(duì)該企業(yè)督導(dǎo)檢查不深入，在設(shè)備管理、應(yīng)急預(yù)案演練、安全培訓(xùn)工作方面監(jiān)督檢查存在薄弱環(huán)節(jié),未能監(jiān)督指導(dǎo)企業(yè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題和隱患。 6、邱縣安監(jiān)局落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不全面。對(duì)該公司重大危險(xiǎn)源監(jiān)控、隱患排查、應(yīng)急預(yù)案、安全教育培訓(xùn)工作監(jiān)督檢查不全面、不細(xì)致，未能監(jiān)督指導(dǎo)企業(yè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題和隱患。 7、邱縣質(zhì)監(jiān)局落實(shí)特種設(shè)備的安全監(jiān)察職責(zé)不全面。對(duì)該公司壓力容器安全使用情況監(jiān)督檢查不細(xì)致、不深入，未依照《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》（TSG R004-2009）等規(guī)定嚴(yán)格監(jiān)督檢查，未能監(jiān)督指導(dǎo)企業(yè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題和隱患。

應(yīng)急救援：

公司領(lǐng)導(dǎo)楊新志、張一民等接到報(bào)告后，立即電話通知值班調(diào)度陳紹生組織人員打開(kāi)液氨儲(chǔ)罐水噴淋，用消防栓向液氨儲(chǔ)罐噴水以吸收泄漏液氨。20時(shí)6分左右，楊新志、張一民等來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)后，立即組織人員搶險(xiǎn)救援，撥打120、119電話求助，并向縣安監(jiān)局、縣委、縣政府報(bào)告事故情況?？h委、縣政府迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，全力組織救援。20時(shí)15分左右，邱縣消防大隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，迅速協(xié)同企業(yè)搶險(xiǎn)人員實(shí)施噴水、吸收泄漏液氨和堵漏作業(yè)，并在液氨罐區(qū)周圍搜救事故傷亡人員。21時(shí)15分左右，現(xiàn)場(chǎng)施救人員將泄漏點(diǎn)（備用液氨進(jìn)料口法蘭盲板）重新固定好，2號(hào)液氨儲(chǔ)罐泄漏消除。 經(jīng)搜救排查，本次事故共造成3人死亡、8人受傷，其中6名傷者已于2015年12月1日前先后出院。截止到2016年2月3日，住院治療的另2名傷者，有1人出院，另1人尚在醫(yī)院治療眼疾，

防范措施：

1、加強(qiáng)企業(yè)安全管理。企業(yè)要認(rèn)真貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》，切實(shí)做到安全生產(chǎn)“五落實(shí)、五到位”。認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)計(jì)、安裝、維護(hù)和使用生產(chǎn)設(shè)施。建立健全企業(yè)各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全操作規(guī)程，修訂完善設(shè)備設(shè)施、檢維修、勞動(dòng)防護(hù)、裝卸車等管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行。 2、切實(shí)加強(qiáng)特種設(shè)備安全管理。建立健全設(shè)備安全管理體系，明確車間、科室、主管領(lǐng)導(dǎo)的管理責(zé)任，建立健全有關(guān)管理制度，嚴(yán)格依照設(shè)計(jì)圖紙或設(shè)計(jì)文件制定技改、檢修方案，檢修方案必須經(jīng)企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人員組織企業(yè)有關(guān)人員審查后方可實(shí)施。加強(qiáng)設(shè)備管理和維修人員培訓(xùn)，提高相關(guān)人員素質(zhì)和維護(hù)保養(yǎng)水平。對(duì)照施工圖全面檢查所有壓力管道配套的法蘭緊固件，對(duì)不滿足設(shè)計(jì)要求的全部進(jìn)行更換，在投入使用前應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的試壓、試漏、氣密性試驗(yàn)。 3、高度重視應(yīng)急管理工作。進(jìn)一步完善應(yīng)急預(yù)案，增強(qiáng)針對(duì)性和可操作性。加強(qiáng)從業(yè)人員和外單位進(jìn)廠人員對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品性質(zhì)、防護(hù)和應(yīng)急處置等安全教育培訓(xùn)，確保事故情況下具備自救互救能力。甲醇控制室、精醇操作室等作業(yè)場(chǎng)所按規(guī)定配備防氨泄露的應(yīng)急救援器材、設(shè)備設(shè)施，定期進(jìn)行演練。加強(qiáng)機(jī)動(dòng)車輛進(jìn)廠管理，嚴(yán)禁運(yùn)輸危險(xiǎn)化學(xué)品車輛在罐區(qū)等危險(xiǎn)區(qū)域等待裝卸車。 4、加強(qiáng)物資采購(gòu)管理。完善物資采購(gòu)管理的質(zhì)量控制，申報(bào)采購(gòu)計(jì)劃必須按照設(shè)計(jì)圖紙?zhí)岢鲑|(zhì)量要求，采購(gòu)物料的質(zhì)量合格證明要存檔檢查。 5、加強(qiáng)開(kāi)發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)工作。邱縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)要認(rèn)真落實(shí)縣委、縣政府對(duì)屬地企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管的主體責(zé)任，不斷提高對(duì)安全生產(chǎn)工作的重要性和嚴(yán)肅性的認(rèn)識(shí)，深刻汲取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真貫徹落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”方針，切實(shí)抓好轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作。 6、加強(qiáng)部門（行業(yè)）安全監(jiān)管。各級(jí)各有關(guān)部門要切實(shí)加強(qiáng)特種設(shè)備和?；髽I(yè)安全監(jiān)督管理，督促企業(yè)認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和工作要求，針對(duì)企業(yè)設(shè)備管理、人員培訓(xùn)、應(yīng)急救援等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，嚴(yán)格執(zhí)法，認(rèn)真落實(shí)好部門監(jiān)管責(zé)任。