事故經(jīng)過：

2015年12月19日7時20分，榮程特種鋼公司煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)甲班班長劉小光組織召開班前會，安排了當(dāng)班的工作任務(wù)，交代了安全注意事項。7時45分，班前會結(jié)束，各崗位工到崗進行開工前的設(shè)備巡檢工作。8時左右，各崗位開始正常作業(yè)。8時50分，因煉鋼廠停止煉鋼，煤氣量供應(yīng)不足，公司總調(diào)度室調(diào)度員黨偉業(yè)通知白灰作業(yè)區(qū)主控室主控工戚小芬白灰窯停燒。接到通知后，戚小芬電話告知動力廠5萬m3煤氣柜崗位主值王占山：白灰作業(yè)區(qū)準(zhǔn)備停窯，請適當(dāng)減壓。隨后戚小芬使用對講機通知丙班看火工秦振權(quán)停窯。8時55分，白灰作業(yè)區(qū)停窯完畢。8時57分（動力廠5萬m3煤氣柜儀表顯示時間8時51分，與北京時間存在6分鐘誤差），動力廠動力作業(yè)區(qū)5萬m3煤氣柜煤氣加壓機出口瞬時壓力達到16.03KPa。此壓力經(jīng)510米長的管道傳遞，并經(jīng)煉鋼烤包用戶少量使用，8時58分到達煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)煤氣管道排水器時的壓力為14.93KPa，超出排水器水封承壓上限（13KPa），造成排水器水封擊穿,煤氣泄漏。

9時左右，白灰作業(yè)區(qū)作業(yè)長靳樹光通過對講機安排甲班出灰工王占軍打掃作業(yè)區(qū)衛(wèi)生。9時02分，王占軍前往200m3白灰窯出灰口處取清掃工具時，發(fā)現(xiàn)出灰口處安裝的固定式煤氣報警儀報警（報警儀顯示煤氣濃度為30ppm）。王占軍取完工具后，途經(jīng)200m3白灰窯休息室時，聽到休息室內(nèi)的固定式煤氣報警儀也在報警，便立即向靳樹光報告了煤氣報警情況。接到報告后，靳樹光安排秦振權(quán)前往140m3白灰窯加壓機室取空氣呼吸器，準(zhǔn)備查找煤氣泄漏點。9時10分，秦振權(quán)攜帶空氣呼吸器與靳樹光一起查找煤氣泄漏點時，發(fā)現(xiàn)進口煤氣管道排水器地坑坑口處的固定式煤氣報警儀顯示煤氣濃度為1100ppm，兩人初步確定煤氣泄漏點在進口煤氣管道排水器地坑內(nèi)。靳樹光安排秦振權(quán)佩戴空氣呼吸器到地坑內(nèi)進一步查找煤氣泄漏點，其在坑口處負(fù)責(zé)看護。9時30分，秦振權(quán)佩戴空氣呼吸器下到地坑內(nèi)查找煤氣泄漏點時，突然暈倒。靳樹光發(fā)現(xiàn)情況后，立即呼喊正在附近（距離10米左右）打掃衛(wèi)生的甲班上料工張守軍，讓其取空氣呼吸器并喊人。9時34分，靳樹光在未佩戴空氣呼吸器的情況下，貿(mào)然下到地坑內(nèi)對秦振權(quán)實施救援，暈倒在坑底。9時36分，現(xiàn)場作業(yè)人員相繼趕到事發(fā)坑口，并采取了關(guān)閉白灰窯煤氣管道盲板閥和打開車間放散等應(yīng)急措施，同時撥打了“119”、“120”緊急救助電話。9時43分，甲班班長劉小光和上料工張守清佩戴空氣呼吸器，下到地坑內(nèi)對靳樹光和秦振權(quán)實施救援?，F(xiàn)場人員將電焊機焊把線順到坑底，劉小光和張守清將焊把線栓系在秦振權(quán)身上，在坑口人員的配合下，合力將秦振權(quán)救出地坑，現(xiàn)場人員隨即對秦振權(quán)實施心肺復(fù)蘇。因張守清所佩戴空氣呼吸器壓力報警，在將秦振權(quán)救出后，張守清上到了地面，劉小光則繼續(xù)下到坑底對靳樹光實施救援。9時50分，劉小光在對靳樹光實施救援過程中，也暈倒在坑底。

直接原因：

榮程特種鋼公司動力廠動力作業(yè)區(qū)煤氣加壓機出口壓力超壓致使煤氣管道壓力超過煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)地坑內(nèi)排水器承壓上限，導(dǎo)致煤氣排水器擊穿，造成煤氣泄漏。 靳樹光違章指揮秦振權(quán)進入煤氣危險區(qū)域查找煤氣泄漏點，秦振權(quán)進入煤氣危險區(qū)域時未正確佩戴空氣呼吸器，導(dǎo)致中毒窒息，是事故發(fā)生的直接原因；施救過程中，靳樹光未佩戴空氣呼吸器、劉小光使用空氣呼吸器不當(dāng)導(dǎo)致兩人相繼中毒窒息，是事故擴大的直接原因。

間接(管理)原因：

1.榮程特種鋼公司應(yīng)急管理不到位。在發(fā)生煤氣泄漏的情況下，煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)現(xiàn)場人員未按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）11.1.1“發(fā)生煤氣中毒、著火、爆炸和大量泄漏煤氣等事故，應(yīng)立即報告調(diào)度室和煤氣防護站”的規(guī)定，采取正確的應(yīng)急處置措施，向公司調(diào)度室和煤防站報告，而是違章指揮作業(yè)人員冒險進入煤氣危險區(qū)域；應(yīng)急演練針對性不強，覆蓋面不廣，致使部分作業(yè)人員未能正確使用煤氣防護裝備和器材，導(dǎo)致事故發(fā)生及擴大。 2.榮程特種鋼公司日常安全管理不到位。煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)管理人員未能嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，違章指揮、違章作業(yè)?，F(xiàn)場作業(yè)人員違反《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第69號），“第一條，必須嚴(yán)格實行作業(yè)審批制度，嚴(yán)禁擅自進入有限空間作業(yè)”及“第二條，必須做到先通風(fēng)再檢測后作業(yè)，嚴(yán)禁通風(fēng)、檢測不合格作業(yè)”的規(guī)定，違章作業(yè)，未經(jīng)審批、通風(fēng)及檢測，便進入有限空間作業(yè)。 3.榮程特種鋼公司安全教育培訓(xùn)不到位。白灰作業(yè)區(qū)管理人員在明知煤氣管道排水器地坑內(nèi)發(fā)生煤氣泄漏，且有一名作業(yè)人員中毒窒息的情況下，冒險進入地坑內(nèi)施救，安全意識淡薄，對違章作業(yè)的危險性認(rèn)識不足，自我防范意識差；部分從業(yè)人員未取得涉煤氣崗位特種作業(yè)資格證，違規(guī)從事涉煤氣作業(yè)。 4.榮程特種鋼公司動力廠動力作業(yè)區(qū)煤氣加壓機操作人員履行崗位職責(zé)不到位，白灰作業(yè)區(qū)停用煤氣后，未及時發(fā)現(xiàn)煤氣加壓機出口壓力超壓（動力廠動力作業(yè)區(qū)煤氣柜崗位操作規(guī)程規(guī)定煤氣加壓機出口上限壓力值7.5KPa），加壓機轉(zhuǎn)速未及時調(diào)整至與之相匹配轉(zhuǎn)速，致使煤氣管道壓力超過煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)地坑內(nèi)排水器承壓上限，導(dǎo)致煤氣排水器擊穿，造成煤氣泄漏。 5.灤南縣倴城鎮(zhèn)黨委、政府對轄區(qū)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作安排部署、監(jiān)督檢查不到位，個別負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的干部和工作人員對職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)責(zé)任落實不到位。 6.灤南縣安全監(jiān)管局履行工礦商貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，對企業(yè)應(yīng)急救援工作監(jiān)督指導(dǎo)不力。 7.灤南縣人民政府對安全生產(chǎn)工作督促落實不到位。

應(yīng)急救援：

9時57分，“120”急救人員到達作業(yè)現(xiàn)場，對秦振權(quán)采取緊急救治措施。9時58分，公司安監(jiān)處安全員朱晨佩戴空氣呼吸器下到地坑內(nèi)，對靳樹光和劉小光實施救援。10時02分，將靳樹光救出地坑，朱晨也隨之上到地面，查看空氣呼吸器壓力（壓力值在20mpa以上）。10時03分，朱晨和公司安監(jiān)處安全員王玉海佩戴空氣呼吸器下到地坑內(nèi)對劉小光實施救援。10時06分，將劉小光救出地坑。“120”急救人員對三人采取緊急救治措施后，送往灤南縣醫(yī)院繼續(xù)搶救。后經(jīng)搶救無效，三人相繼死亡。

防范措施：

（一）天津榮程集團唐山特種鋼有限公司要切實加強應(yīng)急管理，健全完善應(yīng)急協(xié)調(diào)聯(lián)動機制和快速反應(yīng)機制，要進一步完善應(yīng)急預(yù)案并加強演練，提高應(yīng)急演練的針對性和員工覆蓋面，保證煤氣等危險區(qū)域作業(yè)人員均能正確使用應(yīng)急防護器材和裝備。 （二）天津榮程集團唐山特種鋼有限公司要建立健全并嚴(yán)格落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，在涉煤氣作業(yè)、進入有限空間作業(yè)時，要嚴(yán)格執(zhí)行《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》和《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，確保作業(yè)安全。 （三）天津榮程集團唐山特種鋼有限公司要加強安全教育培訓(xùn)，特別要加強特種作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，所有涉煤氣作業(yè)人員必須持證上崗，確保作業(yè)人員具備本崗位相應(yīng)的安全知識和安全操作技能。 （四）天津榮程集團唐山特種鋼有限公司要對動力廠煤氣加壓機加裝超壓報警裝置，當(dāng)煤氣加壓機出口壓力達到一定值時報警；增加設(shè)備聯(lián)鎖裝置，當(dāng)煤氣壓力達到極限值時自動切斷，消除人為因素的影響；在各用戶煤氣燒嘴處增設(shè)防煤氣回火裝置等，確保煤氣輸送、使用安全。煉鐵廠要對銹蝕嚴(yán)重、存在安全隱患的煤氣排水器等進行更換，按《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》補足排水器下降管閥門和煤氣排水器法蘭螺栓，確保煤氣設(shè)備安全運行。 （五）灤南縣倴城鎮(zhèn)黨委、政府要嚴(yán)格按照《中共唐山市委、唐山市人民政府關(guān)于實行安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的意見》（唐字〔2014〕21號）要求，切實加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，全面落實黨政領(lǐng)導(dǎo)干部的安全生產(chǎn)責(zé)任，不斷加大對轄區(qū)內(nèi)工礦商貿(mào)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查力度，加大對非法違法企業(yè)的查處和打擊力度，確保“屬地管理”職責(zé)落實到位。 （六）灤南縣安全監(jiān)管局要加大企業(yè)應(yīng)急管理工作的監(jiān)督和指導(dǎo)力度。要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，重點加強冶金、?；髽I(yè)應(yīng)急管理工作的監(jiān)督檢查。要采取“四不、兩直”方式，對企業(yè)的應(yīng)急演練、突發(fā)問題處置情況進行突擊檢查，督促企業(yè)做好應(yīng)急救援隊伍、裝備、物資準(zhǔn)備，指導(dǎo)企業(yè)進一步完善應(yīng)急預(yù)案并加強演練，確保企業(yè)的每一名員工都能熟知應(yīng)急預(yù)案，都能熟練、正確使用應(yīng)急防護器材，確保一旦發(fā)生事故或險情企業(yè)能夠及時有效應(yīng)對、科學(xué)處置。 （七）灤南縣人民政府要按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”的要求，進一步強化責(zé)任、強化督查、強化落實，嚴(yán)格執(zhí)法、嚴(yán)格考核、嚴(yán)格問責(zé)，切實把當(dāng)前安全生產(chǎn)各項工作措施落到實處。要按照省、市《關(guān)于縣域安全生產(chǎn)監(jiān)管規(guī)范化建設(shè)推進方案》的要求，著力推進全縣、鄉(xiāng)、村及各部門安全生產(chǎn)“五級五覆蓋”責(zé)任體系，切實發(fā)揮好鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委、政府安全生產(chǎn)“屬地管理”責(zé)任和各部門的“行業(yè)監(jiān)管”責(zé)任。