事故經(jīng)過：

2016年1月15日上午7點左右煤氣爐停工，準備由外聘的專業(yè)公司對設(shè)備進行檢修和清洗；當天下午4時左右，煤氣站長歐陽立兵召集煤氣站全體員工開會，安排文小平、歐國富、文國柱、郭輝、胡庚付、肖碧松6人在17日上午拆風冷器上面的盲板。17日9時左右，在停爐時間過短（僅2天）且系統(tǒng)內(nèi)溫度還有200多度，以及沒有完全置換和吹掃風冷器內(nèi)部殘留的煤氣并進行濃度測定的情況下，文小平、歐國富在平臺上用電動風炮機和手動扳手拆開風冷器第一塊盲板后，空氣滲入與風冷器內(nèi)部殘余煤氣形成爆炸性混合氣體，在拆卸風冷器第二塊端蓋盲板螺栓的過程中，使用電動風炮機和鐵制扳手敲擊、摩擦、碰撞產(chǎn)生的火花引爆風冷器內(nèi)部爆炸性混合氣體，導致爆炸事故發(fā)生（發(fā)生爆炸時，歐國富、文小平用電動風炮機和手動扳手下螺絲，文國柱把下掉的螺絲取出來仍到地下，胡庚付把仍到地下的螺絲、螺帽撿起來放進塑料桶內(nèi)，郭輝往風冷器其它螺絲上涂防銹漆，肖碧松在遠處巡視），風冷器出氣箱頂蓋及部分箱體開放性掀開，造成在風冷器頂蓋拆卸作業(yè)人員3人死亡、3人受傷。

直接原因：

新美雅陶瓷公司煤氣站員工在拆卸風冷器頂部盲板過程中，嚴重違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）標準規(guī)定的關(guān)于風冷器維修必須遵循的操作程序和步驟，在停爐時間過短（僅2天）且系統(tǒng)內(nèi)溫度還有200多度，以及沒有完全置換和吹掃風冷器內(nèi)部殘留的煤氣并進行濃度測定的情況下，拆開風冷器第一塊盲板后，空氣滲入與風冷器內(nèi)部殘余煤氣形成爆炸性混合氣體，在拆卸風冷器第二塊盲板螺栓的過程中，又違反規(guī)程使用電動風炮機和鐵制扳手敲擊、摩擦、碰撞產(chǎn)生火花，引爆風冷器內(nèi)部爆炸性混合氣體，導致爆炸事故發(fā)生。

間接(管理)原因：

1、煤氣站站長違章指揮。新美雅陶瓷公司煤氣站站長歐陽立兵嚴重違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）煤氣設(shè)施操作與檢修規(guī)定，明知本人不知道煤氣爐檢修的操作規(guī)則，對煤氣爐進行檢修需要有資質(zhì)的專業(yè)機構(gòu)和專業(yè)人員才能操作，也知道煤氣站的工人不具備煤氣爐檢修能力，且在未制定檢維修作業(yè)方案和安全措施的情況下，違章指揮煤氣站工人對煤氣站風冷器進行檢維修作業(yè)。 2、企業(yè)安全管理不到位。新美雅陶瓷公司主要負責人對煤氣站檢修安全工作重視不夠，董事長潘錦標對煤氣站的檢維修安全生產(chǎn)工作疏于管理，對站長歐陽立兵是否具備檢維修能力不過問，對公司近年來由煤氣站站長安排普通工人搞機修情況明知不符合有關(guān)安全生產(chǎn)要求，但仍聽之任之。廠長羅潤金（同時負責全廠安全生產(chǎn)工作）對聘請歐陽立兵任煤氣站站長把關(guān)不嚴，不認真審核其是否具備煤氣站安全生產(chǎn)管理能力和知識；對歐陽立兵停爐2天后就組織開蓋安排沒有認真組織研究；對歐陽立兵安排進行檢維修的工人，明知他們年齡較大是普通的工人、缺乏檢維修能力，卻沒有制止；對歐陽立兵提出的配備煤氣爐機修工、儀表察看員和氣體濃度檢測員工作人員的建議，不重視、不落實。 3、企業(yè)培訓教育不到位。新美雅陶瓷公司對煤氣站從業(yè)人員進行與其所從事崗位相應的安全教育培訓不到位，煤氣站從業(yè)人員不了解、不知曉檢維修和崗位安全操作技能和風險防控；無開展安全生產(chǎn)教育培訓和考核結(jié)果記錄。 4、工業(yè)園區(qū)屬地安全監(jiān)管責任落實不到位。寧遠工業(yè)園區(qū)黨工委委員鄧厚成、安監(jiān)站站長周松梅、安監(jiān)員張超對檢查中發(fā)現(xiàn)的新美雅陶瓷公司煤氣站從業(yè)人員未經(jīng)安全知識教育和技術(shù)操作培訓并經(jīng)考試合格上崗的問題，督促整改落實不力，屬地監(jiān)督管理不到位。 5、縣安監(jiān)局安全監(jiān)管責任落實不到位?？h安監(jiān)局作為縣級人民政府負責安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門，對新美雅陶瓷公司無從業(yè)人員安全知識教育和技術(shù)操作培訓計劃并經(jīng)考核合格上崗的問題，督促整改落實不力，監(jiān)督管理不到位。

應急救援：

1、新美雅陶瓷公司事故報告情況 17日上午9時左右，正在煤氣站外面水池附近維修監(jiān)控線路的采購員霍偉紅看見煤氣站發(fā)生事故，立即打電話報告了廠辦主任蔣桂茂，蔣桂茂接到電話后馬上就撥打了120急救電話和110報警（約20分鐘后120急救車趕到事故現(xiàn)場對傷亡人員進行了處理，將傷者送到縣中醫(yī)院進行搶救）；正在廠區(qū)辦公的新美雅陶瓷公司廠長羅潤金接到事故報告后，迅速趕到事故現(xiàn)場處置；9時18分，在外地的董事長潘錦標將事故情況向工業(yè)園區(qū)管委會主任鄭運輝進行了報告。 2、當?shù)卣畱碧幹们闆r 寧遠縣委、縣政府接到事故報告后，立即啟動應急預案。市委、市政府接到事故報告后，高度重視，市委書記陳文浩、市長易佳良分別作出重要指示。市委副書記張嚴，市委常委、副市長蔣善生，市委副秘書長楊社順，市政府副秘書長、市安監(jiān)局長段靈利，寧遠縣委、縣政府負責同志等分別帶領(lǐng)市、縣有關(guān)部門負責同志趕赴事故現(xiàn)場，組織開展應急救援和傷員救治工作。 3、醫(yī)療救治和善后處理情況 縣委、縣政府認真穩(wěn)妥做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償?shù)裙ぷ鳎c三名死者家屬已全部達成賠償協(xié)議，賠付款項已到位（分別賠付71.8萬、63.8萬、64.5萬），死者已全部火化，善后事宜已處理完畢。三名傷者得到及時救治，經(jīng)有關(guān)部門鑒定，均系輕微傷。

防范措施：

1.進一步落實企業(yè)主體責任。新美雅陶瓷公司要進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，嚴格落實安全生產(chǎn)各項管理制度，生產(chǎn)過程中要嚴格落實各項操作規(guī)程；進一步加大設(shè)備設(shè)施檢修安全管理力度，確保設(shè)備設(shè)施檢修安全；加強對各生產(chǎn)線安全生產(chǎn)行為的監(jiān)督管理，督促全面開展安全隱患排查和治理工作；加大安全教育和培訓力度，全面提高從業(yè)人員安全素質(zhì)。 2.進一步落實屬地監(jiān)管責任。寧遠工業(yè)園區(qū)要進一步落實屬地管理責任，切實加強對工業(yè)園陶瓷生產(chǎn)企業(yè)及其他企業(yè)的安全監(jiān)管，督促各生產(chǎn)企業(yè)制定并嚴格落實安全生產(chǎn)各項管理制度和各項安全操作規(guī)程，確保生產(chǎn)安全。 3.進一步落實部門監(jiān)管責任。要規(guī)范行業(yè)管理部門的安全監(jiān)管職責，特別是涉及多個部門監(jiān)管的行業(yè)領(lǐng)域，按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，明確、細化安全監(jiān)管職責分工，消除責任死角和盲區(qū)?？h經(jīng)信委、安監(jiān)局等有關(guān)部門要切實加強對全縣陶瓷生產(chǎn)企業(yè)等工貿(mào)行業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)制定并嚴格落實安全生產(chǎn)各項管理制度和安全操作規(guī)程，確保生產(chǎn)安全。 4、化工作措施。寧遠縣委、縣政府、工業(yè)園區(qū)和有關(guān)部門牢固樹立安全發(fā)展理念，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，落實屬地監(jiān)管，實現(xiàn)責任體系“五級五覆蓋”。要舉一反三，深刻吸取事故教訓，要督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位，堅決杜絕此類事故發(fā)生。