事故經(jīng)過(guò)：

2016年2月28日上午8時(shí)左右，雙桃公司的苯胺黑903車間（以下簡(jiǎn)稱903車間）值班長(zhǎng)邢某某發(fā)現(xiàn)風(fēng)機(jī)儲(chǔ)槽罐底部閥門處漏水，并把此故障于8時(shí)29分電話報(bào)告給903車間副廠長(zhǎng)劉某，劉某到現(xiàn)場(chǎng)查看確定漏水屬實(shí)后，把此情況于8時(shí)46分打電話反映給了安裝公司903車間項(xiàng)目部的秦某民（安裝公司一分公司的工長(zhǎng)，負(fù)責(zé)903車間剩余項(xiàng)目的安裝與保運(yùn)工作），并跟秦某民說(shuō)如果派人來(lái)檢修的話就聯(lián)系值班長(zhǎng)，或者聯(lián)系劉某。秦某民于8時(shí)52分電話通知了安輝勞務(wù)公司的班長(zhǎng)杜某某（告訴他還是去年修理過(guò)的風(fēng)機(jī)儲(chǔ)槽處漏水），并囑咐他找雙桃公司903車間的劉某或者何某。杜某民接到秦某民電話后立即打電話給侯某某，讓他和寧某某（因工程基本結(jié)束，活少，侯某某和寧某某2月27日才到903車間項(xiàng)目部報(bào)到，2015年12月份侯某某和寧某某就參與修理過(guò)風(fēng)機(jī)儲(chǔ)槽罐）一塊到903車間風(fēng)機(jī)儲(chǔ)槽罐處找劉某、何某，看看具體怎么回事。

通過(guò)調(diào)查詢問(wèn)，侯某某和寧某某不知何時(shí)進(jìn)入903車間（沒(méi)人看到2人何時(shí)進(jìn)入的車間），兩人進(jìn)入903車間后未找雙桃公司的劉某、何某。直到11時(shí)左右，邢某某尋找同事一塊去食堂吃飯，在路過(guò)風(fēng)機(jī)儲(chǔ)槽罐位置時(shí)，看到一個(gè)工人（寧某某）在那干活，就過(guò)去打招呼，走到跟前后看到他（寧某某）趴在儲(chǔ)槽罐上部人孔處，胸部以上都在罐子里面，拍了拍他沒(méi)有任何反應(yīng)，知道可能出事了后迅速用對(duì)講機(jī)呼叫其他同事進(jìn)行施救，大家將趴在人孔處的寧某某救出后，發(fā)現(xiàn)罐子里面還有一個(gè)人，由于人孔太小，無(wú)法將侯某某從人孔處救出，大約11時(shí)20分左右把罐體下部氮?dú)夤茏硬鸬艉?，才從下面管子孔處把罐體里面的侯某某救出來(lái)。雙桃公司立即派車把2人送往新河鎮(zhèn)衛(wèi)生院，侯某某經(jīng)搶救無(wú)效死亡，寧某某經(jīng)搶救無(wú)生命危險(xiǎn)，隨即被轉(zhuǎn)院至平度市第三人民醫(yī)院，目前正在山東省立醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，但寧某某因氮?dú)庵舷⒌木壒?，只記得醒?lái)后在平度市第三人民醫(yī)院住院以及之后的一些事情，對(duì)住院之前的事情記不起來(lái)了。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，風(fēng)機(jī)儲(chǔ)槽罐位于雙桃公司903車間二樓西北角，罐體側(cè)面通有進(jìn)、出的兩根水管，循環(huán)水為儲(chǔ)槽罐內(nèi)的風(fēng)機(jī)進(jìn)行降溫，罐體的外部下側(cè)有一檢漏閥，用于觀察罐內(nèi)是否漏水。風(fēng)機(jī)儲(chǔ)槽罐容量為8立方米，直徑2米，罐體總長(zhǎng)度3.5米，罐高2.45米，儲(chǔ)槽罐安放在水泥臺(tái)架上，罐體離地0.45米。罐體一側(cè)的下部有一氮?dú)獬鲲L(fēng)孔，連有通氮?dú)獾墓艿?，出風(fēng)孔內(nèi)徑0.45米，出風(fēng)孔下沿離地1.3米，上沿離地1.8米；氮?dú)獬鲲L(fēng)孔正上方0.2米處有一人孔（用于觀察或者進(jìn)出維修），人孔內(nèi)徑0.42米，人孔下沿離地高2米。儲(chǔ)槽罐內(nèi)部中間位置有一個(gè)風(fēng)機(jī)，進(jìn)水和出水兩根管子通過(guò)罐體連通到罐子里面的風(fēng)機(jī)上，起到對(duì)風(fēng)機(jī)循環(huán)降溫的作用，水管與風(fēng)機(jī)的連接點(diǎn)在遠(yuǎn)離人孔的罐體里面，控制循環(huán)水的閥門開(kāi)關(guān)位于罐體外部側(cè)面。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)分析及調(diào)查詢問(wèn)，事發(fā)時(shí)，侯某某和寧某某在未找到雙桃公司903車間工作人員的情況下，擅自打開(kāi)風(fēng)機(jī)儲(chǔ)槽罐的人孔，體形較瘦小的侯某某從人孔處進(jìn)入罐體內(nèi)部查看，寧某某站在氮?dú)獬鲲L(fēng)口管道上協(xié)助侯某某進(jìn)行檢查，因罐內(nèi)氮?dú)鉂舛冗^(guò)高致使侯某某窒息死亡，寧某某在做輔助性工作時(shí)也因氮?dú)庵舷⑹軅?。?jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，風(fēng)機(jī)儲(chǔ)槽罐的進(jìn)水閥門打開(kāi)后仍然漏水，加上侯某某是被人從管道出口處救出來(lái)的，說(shuō)明侯某某進(jìn)入風(fēng)機(jī)儲(chǔ)槽罐后還未來(lái)得及檢查維修好故障便發(fā)生氮?dú)庵舷?，寧某某在做輔助性工作時(shí)也因氮?dú)庵舷⒒杳浴?/p>

直接原因：

雙桃公司于2016年2月5日對(duì)新安裝的設(shè)備進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)試時(shí)，用氮?dú)獯祾吖艿?，致使系統(tǒng)中的風(fēng)機(jī)儲(chǔ)槽罐內(nèi)充滿氮?dú)?，系統(tǒng)相對(duì)密封，罐體中的氮?dú)鉄o(wú)法對(duì)流散發(fā)，氮?dú)鉂舛冗^(guò)高，導(dǎo)致未辦理受限空間作業(yè)證擅自進(jìn)入儲(chǔ)槽罐的侯某某氮?dú)庵舷⑺劳?，寧某某在做輔助性工作時(shí)氮?dú)庵舷⑹軅幠衬骋蛑舷?dǎo)致對(duì)以前的事不記得了，事發(fā)時(shí)又無(wú)第三者在場(chǎng)，事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問(wèn)取證及判斷分析，兩人冒險(xiǎn)進(jìn)入受限空間作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

1、青島安裝建設(shè)股份有限公司對(duì)職工的教育培訓(xùn)不到位，維修時(shí)的管理和溝通協(xié)調(diào)不到位。 （1）青島安裝建設(shè)股份有限公司僅在2015年6月19日對(duì)寧某某進(jìn)行過(guò)一次施工前的安全教育培訓(xùn)，對(duì)侯某某無(wú)培訓(xùn)記錄，2016年春節(jié)開(kāi)工后對(duì)兩人均未進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)，致使兩人安全意識(shí)淡薄，擅自進(jìn)入風(fēng)機(jī)儲(chǔ)槽罐作業(yè)。 （2）青島安裝建設(shè)股份有限公司在安排工人進(jìn)入903車間維修作業(yè)時(shí)沒(méi)有安排相關(guān)人員辦理進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證，沒(méi)有進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全交底，也沒(méi)有安排安全員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)工，只是通過(guò)電話告知漏水點(diǎn)是去年維修過(guò)的那個(gè)風(fēng)機(jī)儲(chǔ)槽罐處，囑咐工人先找雙桃公司903車間工作人員看看怎么回事，與雙桃公司存在溝通協(xié)調(diào)不足的問(wèn)題。 2、青島雙桃精細(xì)化工（集團(tuán)）有限公司平度分公司對(duì)外來(lái)施工人員的培訓(xùn)不到位，管理上有漏洞，溝通協(xié)調(diào)存在不足。 （1）雙桃公司根據(jù)外來(lái)施工單位提供的名單對(duì)外來(lái)施工人員進(jìn)行入廠前的培訓(xùn)，培訓(xùn)缺乏持續(xù)性、針對(duì)性和主動(dòng)性，培訓(xùn)合格后發(fā)放《臨時(shí)出入證》，工人持證后就可出入生產(chǎn)廠區(qū)，《臨時(shí)出入證》一經(jīng)取得長(zhǎng)期有效，并且《臨時(shí)出入證》上沒(méi)有人員照片，沒(méi)有編號(hào)，出入雙桃公司生產(chǎn)區(qū)時(shí)，只要人員持證大多數(shù)情況不需要登記，或者多人結(jié)隊(duì)進(jìn)入時(shí)只登記一人信息。進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)的臨時(shí)出入門處無(wú)監(jiān)控設(shè)備，門衛(wèi)處也沒(méi)有侯某某和寧某某的登記記錄，導(dǎo)致無(wú)法查證2人何時(shí)進(jìn)入的903車間。 （2）雙桃公司于2016年2月5日對(duì)903車間的設(shè)備進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)調(diào)試，調(diào)試后系統(tǒng)內(nèi)充入了氮?dú)狻?月28日雙桃公司通知安裝公司維修儲(chǔ)槽罐漏水故障時(shí)，只是告訴對(duì)方派人來(lái)維修時(shí)先找雙桃公司工作人員，沒(méi)有進(jìn)行安全方面的交底，也沒(méi)有交待來(lái)維修時(shí)先辦理進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證，反映給安裝公司漏水故障后也未安排相關(guān)人員到現(xiàn)場(chǎng)等候，或者到現(xiàn)場(chǎng)查看，只是等著對(duì)方來(lái)找，溝通協(xié)調(diào)存在不足。 （3）雙桃公司903車間的設(shè)備安裝工程還未完全結(jié)束（處于設(shè)備保運(yùn)階段），還未正式投產(chǎn)，出事當(dāng)天又恰逢星期天，公司很多人員都在休假，暴露出管理上存在不足，對(duì)施工或者維修的管理不到位，導(dǎo)致沒(méi)人注意到侯某某和寧某某何時(shí)進(jìn)入的903車間，從2人發(fā)生窒息直至當(dāng)天上午11點(diǎn)左右才被發(fā)現(xiàn)，管理上存在漏洞。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，公安機(jī)關(guān)迅速控制了安裝公司負(fù)責(zé)雙桃903車間工程施工的項(xiàng)目經(jīng)理覃某某。平度市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求相關(guān)部門迅速穩(wěn)妥地做好應(yīng)急處置和善后處理工作，市安監(jiān)局、新河化工基地管委會(huì)、市公安局等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了解情況。目前寧某某正在進(jìn)行康復(fù)治療，死者侯某某已火化，賠償已到位，死者家屬及親友已離開(kāi)平度返回肥城家中。

防范措施：

為汲取此次事故的教訓(xùn)，防止類似事故的再次發(fā)生，針對(duì)這次事故所反映出的問(wèn)題，提出以下事故防范和整改措施： （一）青島雙桃精細(xì)化工（集團(tuán)）有限公司平度分公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真查找并改進(jìn)在管理方面存在的問(wèn)題，加大對(duì)職工及外來(lái)施工人員的教育培訓(xùn)力度，提高對(duì)不同人員培訓(xùn)的針對(duì)性、持續(xù)性和主動(dòng)性。要針對(duì)施工單位多、施工人員多的現(xiàn)狀，制定切實(shí)有效的安全管理措施，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工單位的資質(zhì)和施工人員要徹底排查，杜絕無(wú)資質(zhì)的單位和未進(jìn)行培訓(xùn)人員進(jìn)廠作業(yè)。要針對(duì)建廠期間環(huán)境多變的特點(diǎn)，在施工、檢維修時(shí)要認(rèn)真落實(shí)好對(duì)施工隊(duì)伍的安全交底和安全告知工作。要針對(duì)目前設(shè)備保運(yùn)階段的特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)903車間的安全管理，徹底查找整改隱患，在隱患徹底整改到位后方可按照相關(guān)規(guī)定投入生產(chǎn)。要加強(qiáng)對(duì)施工及作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，特別是周未及節(jié)假日更要加強(qiáng)管理，做好各方面的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理工作，切實(shí)將企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)全面到位。 （二）青島安裝建設(shè)股份有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真查找在管理、教育培訓(xùn)等方面存在的問(wèn)題，加大對(duì)職工的教育培訓(xùn)力度，不斷提高職工的安全防護(hù)、自我保護(hù)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，堅(jiān)決杜絕違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律現(xiàn)象，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)防范措施。要加強(qiáng)對(duì)施工人員和作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，認(rèn)真做好施工、維修時(shí)的安全交底和安全告知工作，真正將企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)到各個(gè)崗位，及時(shí)消除安全事故隱患。 （三）負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門及新河化工基地管委會(huì)要認(rèn)真汲取教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作，重點(diǎn)加強(qiáng)企業(yè)建設(shè)、試生產(chǎn)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管，督促轄區(qū)企業(yè)將主體責(zé)任落實(shí)到位。新河化工基地管委會(huì)要針對(duì)部分企業(yè)建設(shè)期間及設(shè)備安裝期間的安全生產(chǎn)特點(diǎn)，提高企業(yè)建設(shè)期間安全監(jiān)管的針對(duì)性和有效性，防范類似事故發(fā)生。 防范和整改措施落實(shí)情況報(bào)平度市安監(jiān)局備案。