事故經(jīng)過：

2016年3月9日上午10左右，根據(jù)六車間工藝員陳榮榮填寫的領(lǐng)料單，倉(cāng)庫(kù)人員賀金木將400kg水合肼和600kg雙氧水分批次送到六車間一樓貨梯旁臨時(shí)存放點(diǎn)，由六車間技術(shù)員郭志超簽收確認(rèn)。六車間丙班操作人員鄭大海將水合肼等桶裝物料通過貨梯運(yùn)到車間四樓，下午3點(diǎn)20分左右，鄭大海進(jìn)行水合肼備料操作，用真空抽吸方式將桶裝原料加入500升規(guī)格的搪玻璃備料釜R6124中，在抽料過程中，鄭大海到四樓過道邊工作臺(tái)填寫操作記錄，同時(shí)與王作楠等人聊天。此時(shí)備料釜R6124壓力升高并發(fā)出“呲呲”聲響，進(jìn)而發(fā)生爆炸，爆炸導(dǎo)致備料釜R6124內(nèi)水合肼發(fā)生燃燒，并引燃現(xiàn)場(chǎng)塑料材質(zhì)的管道和設(shè)備。

直接原因：

六車間還原崗位操作人員鄭大海在進(jìn)行水合肼備料操作過程中，誤將雙氧水也抽入水合肼備料釜R6124，強(qiáng)氧化劑雙氧水和強(qiáng)還原劑水合肼在備料釜R6124內(nèi)發(fā)生劇烈反應(yīng)，導(dǎo)致爆炸，進(jìn)而引燃現(xiàn)場(chǎng)易燃物質(zhì)和塑料設(shè)備管道。

間接(管理)原因：

1.擅自變更生產(chǎn)輔助設(shè)施。公司在未經(jīng)過設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)變更的情況下，擅自在六車間改變已有設(shè)備用途，增加水處理工藝流程，且未針對(duì)性地對(duì)改變的工藝危險(xiǎn)性開展安全分析。 2.缺少相關(guān)安全管理措施。公司對(duì)包裝相似、大小相同的水合肼和雙氧水兩種禁忌危險(xiǎn)化學(xué)品區(qū)分措施不明確，缺少存放區(qū)域安全定置管理措施。 3.安全管理制度執(zhí)行不到位。公司班組在搬運(yùn)禁忌危險(xiǎn)化學(xué)品物料時(shí)，未按規(guī)定分開搬運(yùn)和存放；未按規(guī)定執(zhí)行禁忌危險(xiǎn)化學(xué)品崗位由不同人員操作的要求；危險(xiǎn)化學(xué)品投料操作過程中，未嚴(yán)格執(zhí)行物料核對(duì)制度。 4.安全隱患排查不徹底。公司在各級(jí)隱患排查過程中，未發(fā)現(xiàn)公司工藝變更存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，未采取有效的安全防范措施；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)禁忌危險(xiǎn)化學(xué)品混放、未經(jīng)核對(duì)投料等事故隱患。 5.安全培訓(xùn)教育不到位。公司對(duì)工藝變更缺少安全風(fēng)險(xiǎn)教訓(xùn)培訓(xùn)；對(duì)生產(chǎn)崗位操作規(guī)程安全培訓(xùn)力度不夠，員工對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品的安全意識(shí)淡薄。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，公司立即向大江東產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)消防大隊(duì)報(bào)警，并向臨江企業(yè)服務(wù)處、大江東市場(chǎng)與安全監(jiān)管局報(bào)告事故情況。大江東產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)管委會(huì)安監(jiān)、公安、消防等部門及安全專家迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援。同時(shí)，公司立即組織人員疏散并對(duì)撤離人員進(jìn)行清點(diǎn)。六車間當(dāng)班人員共15人，事故發(fā)生時(shí)，四樓操作人員4人，三樓操作人員3人，二樓暫無人員，一樓操作人員4人，其余4人在班長(zhǎng)劉毅帶領(lǐng)下去倉(cāng)庫(kù)領(lǐng)輔料。經(jīng)清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)員工鄭大海失聯(lián)（另?yè)?jù)現(xiàn)場(chǎng)員工反映，三樓操作人員楊之旺已經(jīng)撤離），其中三人受傷，立即送蕭山區(qū)第四人民醫(yī)院救治。 15時(shí)55分左右，火勢(shì)基本被撲滅，現(xiàn)場(chǎng)救援隊(duì)在安全專家的指導(dǎo)下進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)開展有序救援。16時(shí)10分左右，在四樓中部西南側(cè)發(fā)現(xiàn)被困人員鄭大海，立即送第四人民醫(yī)院搶救，于18時(shí)10分經(jīng)醫(yī)治無效死亡。 17時(shí)05分左右，因一直未能聯(lián)系到楊之旺本人，救援隊(duì)再次進(jìn)入事故區(qū)域及外圍進(jìn)行進(jìn)一步搜尋。18時(shí)左右，在三樓反應(yīng)釜東側(cè)砂礫堆中，發(fā)現(xiàn)了楊之旺，救援隊(duì)立即組織救援并送往浙二醫(yī)院濱江院區(qū)，于22時(shí)30分確認(rèn)死亡。

防范措施：

（一）浙江鼎龍科技有限公司要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深刻吸取本起事故教訓(xùn),舉一反三，加強(qiáng)工藝變更管理，完善工藝變更管理制度；要進(jìn)一步加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全操作規(guī)程；要進(jìn)一步完善危險(xiǎn)化學(xué)品安全防范措施和安全自動(dòng)化聯(lián)鎖控制系統(tǒng)，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平；要進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)事故隱患排查機(jī)制建設(shè)，及時(shí)整改事故隱患；要加大職工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，加強(qiáng)事故應(yīng)急演練，提高職工的安全意識(shí)和應(yīng)急處置能力。 （二）大江東產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)臨江企業(yè)服務(wù)處要進(jìn)一步落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全監(jiān)管，加大安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查力度，督促轄區(qū)內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。 （三）大江東產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)管委會(huì)要強(qiáng)化屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，要針對(duì)轄區(qū)內(nèi)化工企業(yè)較多，監(jiān)管任務(wù)較重的特點(diǎn)，創(chuàng)新危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管的新路子、新方法，推進(jìn)危險(xiǎn)化學(xué)品重點(diǎn)縣安全生產(chǎn)攻堅(jiān)克難工作，特別要加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，配足危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管人員；要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。