事故經(jīng)過：

2016年3月16日7時50分，林敬國按李順要求通知樹脂分廠分析室對1#釜取樣分析。8時30分，分析員孫綺均對1#釜內(nèi)的空氣進行了取樣和分析，分析結(jié)果為不含有氯乙烯單體、氧含量18.37%，判定合格。李順將結(jié)果告知何輝建、唐亮、周水綿。8時35分，何輝建、唐亮、周水綿等三人換好防護服進入釜內(nèi)進行清釜作業(yè)，何輝建站在釜內(nèi)第一層，唐亮和周水綿進入釜底，進行清釜工作，何輝建在釜內(nèi)中上部位進行清理，作業(yè)5分鐘后，釜底沖入氯乙烯單體的物料，并被唐亮察覺，何輝建準備拉唐亮、周水綿兩人出釜，但自己有中毒癥狀，勉強將頭伸出釜口呼叫救人。此時在二層平臺的林敬國聽到呼救將何輝建拉出后，便通過軟梯下到釜內(nèi)救人，救人過程中也中毒導(dǎo)致身體不適，在無法完成救援工作的情況下返回釜口，被趕來的李順、賴程迅速拉出。李順要賴程拿來兩個普通棉紗口罩，并將口罩打濕戴好未系安全繩首先進入釜內(nèi)救人，當下到釜內(nèi)一半的位置便暈倒，賴程找工具想將李順救出，但未成功，致使李順掉入釜內(nèi)。隨后趕到的李成、石亮等人得知有人中毒還在釜內(nèi)后，李成立刻下到一層平臺確定釜下部放料軟管未斷開連接后，立即找工具在旁人的協(xié)助下將放料軟管拆掉；石亮電話報告了樹脂分廠廠長何明萬和公司副總工程師黃傳華。8時56分左右，120急救人員到達現(xiàn)場等待救援。接到事故報告后，公司相關(guān)負責人、分廠應(yīng)急救援隊立即趕到現(xiàn)場施救，由于釜口空間較小，救援人員背空氣呼吸器無法進入。公司副總工程師黃傳華趕到后，戴空呼面具，將空呼氣瓶懸在頭上，才勉強進入釜內(nèi)陸續(xù)將李順、唐亮、周水綿救出。120急救車將受傷人員送至羅江縣人民醫(yī)院進行搶救。李順、唐亮、周水綿經(jīng)搶救無效先后死亡，何輝建、林敬國2人目前已康復(fù)。

直接原因：

1、違反操作規(guī)程進入受限空間作業(yè)。 金路公司樹脂分廠實驗室技術(shù)員李順（暫代運行班組負責人），違反公司《進入受限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》，未辦理《進入受限空間安全作業(yè)證》，違章指揮何輝建、唐亮、周水綿進入1#釜內(nèi)作業(yè)。 2、進入受限空間作業(yè)未按規(guī)定進行安全隔絕，致使1#釜下端放料軟管與2#釜、出料槽通過出料總管處于工藝聯(lián)通狀態(tài)。清釜作業(yè)過程中啟動高壓水系統(tǒng)水泵沖洗釜內(nèi)壁的附著物，清理的附著物堵塞排污閥，沖洗的水無法通過排污閥從釜內(nèi)排出，致使在釜內(nèi)下端積聚形成水封。且高壓水通過關(guān)閉不到位的手閥進入出料總管，致使出料總管的壓力不斷升高，當壓力升高到足以克服總管內(nèi)機械雜質(zhì)的阻力時，最終導(dǎo)致總管內(nèi)未置換的氯乙烯、機械雜質(zhì)、水等混合物就反沖入1#釜內(nèi)。因出料總管上的自動閥存在內(nèi)漏，總管內(nèi)機械雜質(zhì)形成的原有阻力已失效，導(dǎo)致出料槽內(nèi)帶壓的氯乙烯不斷反沖入1#釜內(nèi)，在釜內(nèi)形成中毒窒息致死濃度條件，導(dǎo)致此次事故發(fā)生。 3、救援處置措施不當，施救人員在未配戴隔絕式呼吸器、系安全繩的情況下，進入釜內(nèi)盲目施救中毒死亡，導(dǎo)致事故后果擴大。

間接(管理)原因：

1、企業(yè)安全生產(chǎn)責任落實不到位。 企業(yè)未嚴格落實安全生產(chǎn)責任體系“五落實五到位規(guī)定”，對實驗室安全管理職責不明晰，致使實驗室存在公司副總工程師與樹脂分廠共同管理的混亂現(xiàn)象。實驗室安全監(jiān)管職責劃分的變更決定沒有制定正式文件或正式發(fā)布，未及時更新并納入公司安全責任管理體系，導(dǎo)致實驗室在落實安全監(jiān)管責任、作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)、檢維修安全管理制度、應(yīng)急處置和救援等方面不到位。 2、企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位。 對實驗室未嚴格執(zhí)行公司設(shè)備檢維修管理規(guī)定的情況失管失察；未制定7?裝置清釜作業(yè)安全操作規(guī)程和清釜檢修作業(yè)計劃、方案；對實驗室未嚴格執(zhí)行公司進入受限空間管理規(guī)定的情況失管失察。進入受限空間作業(yè)前未按規(guī)定進行安全隔絕，1#釜下端軟連接未斷開、出料閥處于開啟狀態(tài)，致使1#釜與2#釜、出料槽通過出料總管處于工藝連通狀態(tài)；未辦理《進入受限空間安全作業(yè)證》，違章指揮作業(yè)人員進入釜內(nèi)進行清釜檢修作業(yè)，作業(yè)現(xiàn)場未明確監(jiān)護人和配置空氣呼吸器或隔離式防護面具等防護裝備。 3、應(yīng)急救援管理和安全教育培訓(xùn)不到位。 受限空間事故應(yīng)急預(yù)案針對性、操作性不強，預(yù)案未演練，應(yīng)急器材、設(shè)備配備不符合要求；安全教育培訓(xùn)針對性不強，員工自我保護意識差，缺乏自救互救知識和能力，救援人員缺乏對危險危害因素的了解和認知，缺乏相應(yīng)的安全防護知識，在現(xiàn)場沒有佩戴空氣呼吸器或隔絕式呼吸器（錯誤地采用口罩防毒）的情況下，盲目施救。 4、事故隱患排查和習(xí)慣性違章治理工作不到位。 督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未深入開展事故隱患排查和習(xí)慣性違章行為治理工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患：7?裝置出料槽自控閥關(guān)閉狀態(tài)下存在內(nèi)漏現(xiàn)象；7?裝置應(yīng)急救援設(shè)備（空呼等）未配置；7?裝置受限空間事故應(yīng)急預(yù)案未演練；樹脂分廠清釜檢修作業(yè)違規(guī)使用不具備清釜檢修作業(yè)資質(zhì)外來務(wù)工人員；經(jīng)調(diào)查，事發(fā)前實驗室相關(guān)人員對7?裝置進行清釜作業(yè)，2次未按規(guī)定辦理作業(yè)證，不嚴格執(zhí)行公司進入受限空間作業(yè)管理規(guī)定，屬習(xí)慣性違章行為。 5、清釜檢修作業(yè)外包管理不到位。 企業(yè)清釜檢修作業(yè)外包管理制度不完善；對所屬分廠清釜檢修作業(yè)違規(guī)使用不具備清釜檢修作業(yè)資質(zhì)的外來務(wù)工人員問題失管失察。（注：清釜檢修作業(yè)資質(zhì)請參考中國工業(yè)清洗協(xié)會制定的《工業(yè)清洗企業(yè)資質(zhì)等級標準》中涉及清洗企業(yè)及相關(guān)人員資質(zhì)的規(guī)定）

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，市委書記蒲波、市長趙輝立即作出重要指示，要求全力救治傷者，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，妥善處理善后事宜，正面引導(dǎo)輿論導(dǎo)向，積極維護社會穩(wěn)定，全面開展安全檢查，堅決杜絕類似事故。市委副書記劉宏葆也作出相應(yīng)指示。副市長王箭迅速率領(lǐng)市安監(jiān)局、市衛(wèi)計委等相關(guān)部門負責人第一時間趕赴現(xiàn)場，會同羅江縣委、縣政府以及相關(guān)部門組織開展應(yīng)急救援和處置工作。