事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

11月21日13時(shí)30分，凱信達(dá)公司負(fù)責(zé)人康繼革在 倉(cāng)庫(kù)門口焊接貨物托盤，15時(shí)30分離開倉(cāng)庫(kù)。14 時(shí)17分，凱信達(dá)公司另一負(fù)責(zé)人康繼偉對(duì)倉(cāng)庫(kù)內(nèi)貨架進(jìn)行電 焊加固作業(yè)，其父康學(xué)儉和另一人員在旁協(xié)助；15時(shí)58分，在完成一貨架焊接加固后停止作業(yè)，三人離開現(xiàn)場(chǎng)；16時(shí)13分，該貨架上方出現(xiàn)煙氣；16時(shí)17分，一倉(cāng)庫(kù)管理員發(fā)現(xiàn)該貨架上裝有瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑的包裝 紙箱有明火，隨即呼喊救火。一員工提著滅火器趕到起火區(qū)域，另一員工將消防水帶與室內(nèi)消火栓連接，由于火勢(shì)發(fā)展迅猛，二人放棄滅火跑出倉(cāng)庫(kù)，公司現(xiàn)場(chǎng)其他 員工也相繼自行逃生。

16時(shí)18分，公司一員工跑出倉(cāng)庫(kù)撥打“119”報(bào)警， 安陽(yáng)市消防救援支隊(duì)接警后，第一時(shí)間調(diào)派13 個(gè)消防救 援站、47輛消防車、228名指戰(zhàn)員到場(chǎng)救援。河南省消防救援總隊(duì)立即調(diào)派鶴壁、新鄉(xiāng)、濮陽(yáng) 3個(gè)消防救援支隊(duì)的33輛消防車、152名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場(chǎng)增援。16時(shí)31分，第一批救援隊(duì)伍到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)起火建筑充滿高溫 濃煙并伴有連續(xù)爆炸聲，隨即全力以赴開展救援滅火。20時(shí)20分，基本控制了現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)，周邊緊鄰建筑得到有效保護(hù)。23時(shí)40分，現(xiàn)場(chǎng)明火全部被撲滅。

（一）直接原因

凱信達(dá)公司負(fù)責(zé)人在一層倉(cāng)庫(kù)內(nèi)違法違規(guī)電焊作業(yè)，高溫焊渣引燃包裝紙箱，紙箱內(nèi)的瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑受熱爆炸起火，進(jìn)而使大量黃油、自 噴漆、除銹劑、卡式爐用瓶裝丁烷和手套、橡膠品等相 繼快速燃燒蔓延，并產(chǎn)生大量高溫有毒濃煙?；馂?zāi)發(fā)生 時(shí)，凱信達(dá)公司一層倉(cāng)庫(kù)的部分消防設(shè)施缺失、二層的被人為關(guān)停失效，尚鑫公司負(fù)責(zé)人未及時(shí)有效組織員工疏散撤離，是造成大量員工傷亡的重要原因。

（二）間接原因

1.地方黨委政府沒有認(rèn)真落實(shí)屬地安全管理責(zé) 任。

2.消防救援機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查和專項(xiàng)整治不力。

3.商務(wù)部門對(duì)商貿(mào)行業(yè)消防安全管理指導(dǎo)督促 不力。

4.公安派出所日常消防監(jiān)督檢查不到位。

5.應(yīng)急管理部門安全生產(chǎn)隱患排查不嚴(yán)格。

6.自然資源部門對(duì)非法用地行為查處不徹底。

7.住房城鄉(xiāng)建設(shè)和城市管理部門沒有查處有關(guān) 建設(shè)工程消防安全問題。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認(rèn)定，河南安陽(yáng)市凱信達(dá)商貿(mào)有限公司“11·21”特別重大火災(zāi)事故是一起企業(yè)負(fù)責(zé)人嚴(yán)重違法違規(guī)、主體責(zé)任不落實(shí)，地方黨委政府及其有關(guān)部門和單位履職不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（一）堅(jiān)持以習(xí)近平總書記關(guān)于防范化解重大安全 風(fēng)險(xiǎn)的重要指示精神統(tǒng)一思想、推動(dòng)工作。

地方各級(jí)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部要繼續(xù)加強(qiáng)學(xué)習(xí)《習(xí)近平關(guān)于防范風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)、應(yīng)對(duì)突發(fā)事件論述摘編》，切實(shí)把思想和行動(dòng)統(tǒng)一到習(xí)近平總書記關(guān)于防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)的重要指示精神上來(lái)，牢固樹立“人民至上、生命至上”理念，真正擔(dān)負(fù)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任。地方各級(jí)黨委政府要把安全生產(chǎn)、消防安全知識(shí)納入干部培訓(xùn)的重要內(nèi)容，進(jìn)一步增強(qiáng)化解系統(tǒng)性安全風(fēng)險(xiǎn)、維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全的政治自覺、思想自覺和行動(dòng)自覺。要以《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》為重點(diǎn)， 加強(qiáng)對(duì)新上任領(lǐng)導(dǎo)干部的專題培訓(xùn)，制定和落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)干 部安全生產(chǎn)職責(zé)和年度任務(wù)“兩張清單”，切實(shí)做到知責(zé)明責(zé)盡責(zé)。

（二）全方位織密織牢消防安全責(zé)任網(wǎng)。

地方各級(jí)黨委政府要高度重視消防安全工作，把生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位消防安全作為公共安全治理的重點(diǎn)來(lái)抓，尤其是要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，細(xì)化各有關(guān)部門責(zé)任措施，覆蓋轄區(qū)所有生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位。消防救援機(jī)構(gòu)要貫徹預(yù)防為主、防消結(jié)合的方針，加快探索向事前預(yù)防轉(zhuǎn)型的有效制度辦法和具體實(shí)踐途徑，進(jìn)一步健全完善消防安全執(zhí)法檢查工作體制機(jī)制，強(qiáng)化執(zhí)法效能。商務(wù)部門要進(jìn)一步指導(dǎo)、督促倉(cāng)儲(chǔ)批發(fā)等商貿(mào)行業(yè)消防安全管理工作，防止漏查漏管。公安機(jī)關(guān)要加強(qiáng)對(duì)派出所的指導(dǎo)，細(xì)化消防安全責(zé)任措施，并按照現(xiàn) 行有關(guān)法規(guī)制度，切實(shí)履行好有關(guān)日常消防監(jiān)督檢查等 工作職責(zé)。應(yīng)急管理等有關(guān)部門要完善有關(guān)制度辦法，將日常檢查發(fā)現(xiàn)的由其他相關(guān)部門負(fù)責(zé)的安全問題及時(shí)移送查處；要加強(qiáng)熔化焊接與熱切割焊工特種作業(yè)證頒證培訓(xùn)和監(jiān)督檢查，同時(shí)其他各有關(guān)部門也要加強(qiáng)焊接等有關(guān)焊工作業(yè)證的規(guī)范管理，嚴(yán)厲查處無(wú)證上崗作業(yè)等違法違規(guī)行為。住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門要加強(qiáng)對(duì)新建、改 建、擴(kuò)建工程的消防設(shè)計(jì)審查、驗(yàn)收備案等工作，依法嚴(yán)格查處不符合消防安全規(guī)定的建設(shè)項(xiàng)目，從源頭上把好消防安全關(guān)。各地消安委要建立部門信息共享、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，加強(qiáng)統(tǒng)籌推動(dòng)，加快提高消防安全整體 能力水平。河南省和安陽(yáng)市要結(jié)合實(shí)際制修訂消防安全有關(guān)法規(guī)制度，厘清有關(guān)部門職責(zé)，并督促落實(shí)到位。

（三）深入治理中小企業(yè)消防安全突出問題。

河南省、安陽(yáng)市要針對(duì)已投產(chǎn)投運(yùn)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位無(wú)土地、 規(guī)劃、建設(shè)許可等突出問題，抓緊排查、摸清底數(shù)，盡 快研究、系統(tǒng)解決消防安全歷史遺留問題，其他地區(qū)也要全面排查，加快解決此類工業(yè)園區(qū)企業(yè)“先上車后買票”形成的安全問題，堅(jiān)決防止久拖不決、留下后患。河南省和其他地區(qū)要針對(duì)該起事故教訓(xùn)，舉一反三開展 消防安全專項(xiàng)治理，重點(diǎn)推動(dòng)治理“廠庫(kù)合一、下庫(kù)上 廠”和“多合一”場(chǎng)所，儲(chǔ)存批發(fā)危險(xiǎn)和可燃物品的商貿(mào)企業(yè)，以及同一建筑內(nèi)部各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位總?cè)藬?shù)超過(guò)30人的。要督促各類企業(yè)依法辦理消防行政審批手續(xù)，對(duì)建筑消防設(shè)施違反消防法律法規(guī)、違規(guī)設(shè)置影響逃生 和滅火救援的障礙物、違規(guī)動(dòng)火作業(yè)等情形，依法嚴(yán)肅查處。要加強(qiáng)勞動(dòng)密集型企業(yè)消防安全設(shè)施抽查檢查，確保完好有效。對(duì)嚴(yán)重影響公共安全的重大火災(zāi)隱患單位，要提請(qǐng)地方政府掛牌督辦，跟蹤限期整改銷號(hào)。對(duì)存在重大火災(zāi)隱患逾期拒不整改的，依法依規(guī)實(shí)施聯(lián)合懲戒。

（四）健全完善相關(guān)法規(guī)制度。

國(guó)家層面，為防止基層相關(guān)部門消防職責(zé)不清、責(zé)任懸空，建議加快完善與《中華人民共和國(guó)消防法》配套的法規(guī)和規(guī)章制度，盡快制修訂出臺(tái)消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法，機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定，消防監(jiān)督檢查規(guī)定等。住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門要修訂完善《建設(shè)工程消防設(shè)計(jì) 審查驗(yàn)收管理暫行規(guī)定》，對(duì)未申報(bào)辦理建設(shè)工程消防許可（備案）但已經(jīng)投入使用的建筑，依據(jù)《中華人民共和國(guó)消防法》第五十八條規(guī)定，明確地方住房城鄉(xiāng)建設(shè) 和城市管理部門相應(yīng)的監(jiān)督檢查職責(zé)。商務(wù)部門要會(huì)同有關(guān)部門抓緊制定出臺(tái)小規(guī)格大批量危險(xiǎn)物品倉(cāng)儲(chǔ)批發(fā) 相關(guān)制度辦法和標(biāo)準(zhǔn)，完善和落實(shí)《易燃易爆性商品儲(chǔ) 存養(yǎng)護(hù)技術(shù)條件》（GB17914-2013）。各地區(qū)要修訂完善消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)，將類似該事故中同一建筑物多家企業(yè)分租、火災(zāi)危險(xiǎn)性大的納入重點(diǎn)監(jiān)管范圍， 強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)研判，前移風(fēng)險(xiǎn)管控關(guān)口，加強(qiáng)消防安全監(jiān)管；同時(shí)要嚴(yán)格落實(shí)非消防安全重點(diǎn)單位監(jiān)督管理責(zé)任，防止出現(xiàn)監(jiān)管空白。各地區(qū)要認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)“十五條硬措施”提出的“切實(shí)加強(qiáng)勞務(wù)派遣和靈活用工人員安全管理” ，結(jié)合本地產(chǎn)業(yè)分布和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位實(shí)際用工情況，制定具體實(shí)施辦法，加強(qiáng)規(guī)范管理，有效保護(hù)從業(yè)人員生命安全。

（五）切實(shí)強(qiáng)化基層安全治理能力。

認(rèn)真貫徹落實(shí)中央關(guān)于加強(qiáng)基層治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè)的意見，改革完善基層消防安全監(jiān)管體制機(jī)制，強(qiáng)化基層專業(yè)消防力量，補(bǔ)齊基層消防安全短板。河南省要按照既 定部署，加強(qiáng)專業(yè)力量建設(shè)和裝備配備，抓緊建設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）專職消防救援隊(duì)、消防安全服務(wù)中心。其他地區(qū)也要結(jié)合實(shí)際，強(qiáng)化基層消防力量建設(shè)，完善工作機(jī)制，加強(qiáng)與有關(guān)部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，切實(shí)做好生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位火災(zāi)防范工作。各有關(guān)部門要對(duì)基層單位加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，提高履職防范能力，做到小切口、真管用；要組織力量對(duì)中小企業(yè)開展消防安全工作幫扶，指導(dǎo)開展現(xiàn)場(chǎng) 應(yīng)急救援基本技能訓(xùn)練和應(yīng)急疏散演練，做到有報(bào)警、能疏散、會(huì)疏散、不亡人；深入開展消防安全“五進(jìn)” 宣傳活動(dòng)，充分運(yùn)用典型案例加強(qiáng)警示教育。各級(jí)消防救援機(jī)構(gòu)要暢通網(wǎng)絡(luò)舉報(bào)渠道，特別是建好用好消防安全舉報(bào)微信小程序，方便社會(huì)公眾和企業(yè)員工舉報(bào)，一 經(jīng)查實(shí)及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)各有關(guān)部門移送的消防安全違 法行為和火災(zāi)隱患舉報(bào)線索，要及時(shí)核查并反饋情況。