山西臨汾染化(集團)有限責任公司“12·28”較大爆炸事故
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2021年12月28日9時15分,山西臨汾染化(集團)有限責任公司組織維修人員在二硝車間一工段對酸性2,4-二硝基氯苯分離器至水洗鍋放料管道蒸汽夾套接合處漏點進行電焊時,發(fā)生爆炸事故,造成4人死亡,直接經(jīng)濟損失831萬余元。
9時04分,二硝車間安全員付吉平持《動火安全作業(yè)證》到動火作業(yè)現(xiàn)場找潘佳豪(票證批準動火人)和李遠(票證批準監(jiān)火人),但未找到人,9時09分到一層繼續(xù)找人,尋找過程中發(fā)現(xiàn)了另一處隱患,隨手拍照并通過微信報告。當時,水洗巡檢工楊文斌正在二層水洗鍋現(xiàn)場操作,9時13分公司技術(shù)員郭冬冬到水洗崗位現(xiàn)場巡檢,9時14分潘佳豪右手持工字鋸,左手持防護面罩及焊條桶和雙手各持一扳手的李遠先后進入現(xiàn)場,9時15分李遠左手拿起電焊防護面罩,右手拿起焊鉗并夾住一根焊條,開始對酸性2,4-二硝基氯苯分離器至水洗鍋放料管道蒸汽夾套結(jié)合處漏點采用斷弧法實施焊接,當時潘佳豪在李遠右側(cè)站立,在動火作業(yè)35秒后發(fā)生爆炸。 受事故爆炸沖擊波、金屬碎片擊打、撞擊等多種因素作用造成現(xiàn)場4人遇難,經(jīng)臨汾市公安司法鑒定中心鑒定:潘佳豪因胸腹腔重要臟器損傷死亡、李遠因重度顱腦損傷死亡、楊文斌因胸腔重要臟器損傷死亡、郭冬冬因腹腔重要臟器損傷死亡。 (一)直接原因 企業(yè)在補焊二硝車間酸性2,4-二硝基氯苯分離器至水洗鍋間的放料管道蒸汽夾套與物料管線結(jié)合處的蒸汽漏點時,動火作業(yè)人員在未取得焊工操作資格證和未采取斷開管線、清洗、置換等安全措施的情況下,違規(guī)W電焊作業(yè),導致管道內(nèi)的酸性2,4-二硝基氯苯受強熱分解爆炸。 (二)間接原因 1.臨汾染化公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。 臨汾染化公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位,監(jiān)督考核全員安全生產(chǎn)責任制落實情況不嚴不實,事故隱患排查治理情況未如實記錄。動火作業(yè)現(xiàn)場管理混亂,動火作業(yè)人員李遠未取得《焊接與熱切割作業(yè)資格證》上崗作業(yè);動火作業(yè)和臨時用電作業(yè)管理審批違反《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)第4.6條第一款的規(guī)定;位于防爆區(qū)的臨時用電電源長期處于失爆狀態(tài),電氣設備安全管理存在缺位和盲點,對危險化學品安全生產(chǎn)教育培訓針對性不強,相關(guān)人員對危險特性認識不足,安全風險管控不到位R;安全警示標識未按照要求規(guī)范設置。以上違法違規(guī)行為,導致發(fā)生事故。 2.有關(guān)部門未依法履行部門監(jiān)管職責。 (1)臨汾市堯都區(qū)應急管理局作為危險化學品屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管部門,未能發(fā)現(xiàn)臨汾染化公司動火作業(yè)、臨時用電作業(yè)票證審批制度落實不嚴格、不規(guī)范的問題。未有效督促企業(yè)嚴格落實安全生產(chǎn)責任制、隱患排查管理制度、安全生產(chǎn)操作規(guī)程及特殊作業(yè)的管控要求。 (2)臨汾市應急管理局作為危險化學品安全監(jiān)管部門,未認真履行監(jiān)督管理職責,安全生產(chǎn)專項整治三年行動集中攻堅年工作開展不扎實;未有效督促企業(yè)嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任;未組織對臨汾市危險化學品企業(yè)開展分類分級工作,造成市、區(qū)應急管理部門對該企業(yè)監(jiān)管職責不清。 (3)臨汾市工業(yè)和信息化局(國資委)作為行業(yè)管理部門,未按照“三管三必須”原則認真履行行業(yè)安全管理工作;未認真履行國有資產(chǎn)出資人的職責督促檢查臨汾染化公司落實安全生產(chǎn)主體責任;未與臨汾染化公司簽訂安全生產(chǎn)目標責任書;未建立安全管理臺賬及安全考核記分制度;未按要求組織企業(yè)召開安全生產(chǎn)例會;掛牌安全責任科室指導臨汾染化公司安全生產(chǎn)工作不力。 3.屬地黨委政府未依法履行屬地監(jiān)管職責。 (1)堯廟鎮(zhèn)黨委政府督促臨汾染化公司落實主體責任不到位;對該企業(yè)安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查R不嚴不細;未全面落實堯都區(qū)2021年12月18日區(qū)委常委(擴大)會議暨全區(qū)安全生產(chǎn)工作調(diào)度會上安排部署的隱患排查工作任務;堯廟鎮(zhèn)人民政府跟蹤督導臨汾染化公司落實《安全消防目標責任書》的要求不到位。 (2)堯都區(qū)黨委政府在履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八條第三款規(guī)定中,完善安全風險評估機制和實施重大安全風險聯(lián)防聯(lián)控工作不到位;在履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九條第一款規(guī)定中,對臨汾染化公司存在市區(qū)兩級安全監(jiān)管職能交叉的問題沒有及時協(xié)調(diào)解決,未能壓實屬地安全監(jiān)管責任;組織指導危險化學品安全專項整治三年行動重點攻堅年工作不扎實。 (三)事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認定:山西臨汾染化(集團)有限責任公司“12·28”事故是一起因員工違規(guī)作業(yè)造成的較大爆炸生產(chǎn)安全責任事故。 事故防范措施建議 (一)強化紅線意識,壓實安全責任 各級黨委政府、有關(guān)部門和企業(yè),要堅決貫徹落實習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)一系列重要指示精神,牢固樹立“人民至上,生命至上,安全第一”理念,強化紅線意識和底線思維。按照“三管三必須”要求,企業(yè)要嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任,切實做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。行業(yè)管理部門要加強對本行業(yè)的安全管理,細化安全責任,強化出資人對企業(yè)安全生產(chǎn)工作的落實。行業(yè)監(jiān)管部門要落實分類分級管控,厘清安全監(jiān)管責任,提升行業(yè)綜合監(jiān)管業(yè)務水平。黨委政府要把統(tǒng)籌發(fā)展和安全落實到各領(lǐng)域各環(huán)節(jié),不斷提升防范化解重大安全風險能力,壓緊壓實各方面責任,進一步抓好安全生產(chǎn)基礎性工作,真正把安全生產(chǎn)責任制落實落細落到人,打通落實安全責任“最后一公里”。深刻汲取山西臨汾染化(集團)有限責任公司“12·28”較大爆炸事故教訓,舉反三,杜絕同類事故的發(fā)生。 (二)開展專項整治,夯實安全基礎 各級政府、部門和企業(yè)要開展反“三違”專項整治,進一步強化打擊“三違”行為的力度,重點開展打擊違反《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)的行為,特別是加大對特種作業(yè)人員無證上崗違規(guī)行為的打擊力度,規(guī)范作業(yè)票審批流程,把好每一道審批關(guān)口,狠抓審批責任落實,確實履行現(xiàn)場監(jiān)管職責,防止出現(xiàn)監(jiān)管缺位,做到“誰審批、誰監(jiān)管,誰主管、誰監(jiān)管”,加強特殊作業(yè)日常監(jiān)管,強化特殊作業(yè)動態(tài)考核,對“三違”行為一律嚴查重處,使從業(yè)人員做到“不敢違、不能違、不想違”,促進反“三違”工作常抓不懈,在強基礎、建機制、控風險、除隱患、遏事故上下功夫。 (三)建強監(jiān)管隊伍,構(gòu)筑管控體系 各級黨委政府、部門要加強安全監(jiān)管機構(gòu)和監(jiān)管隊伍建設,明確責任部門和責任人,加大監(jiān)管執(zhí)法力度,做到有人管、有得力的人管,真正把違法違規(guī)行為管住。完善安全風險管控體系,指導危險化學品生產(chǎn)企業(yè)全面開展安全風險辨識評估,形成安全風險清單,嚴密管控安全風險。各級監(jiān)管執(zhí)法部門要進-一步,結(jié)合山西省委省政府《山西省全面加強危險化學品安全生產(chǎn)工作實施方案》和山西省人民政府辦公廳《山西省安全生產(chǎn)專項整治三年行動計劃的通知》及山西省安委會《全省安全生產(chǎn)領(lǐng)域風險隱患大排查大整治“百日攻堅”集中行動實施方案》等文件要求,構(gòu)建?;烦B(tài)化安全管控機制,推動提升安全生產(chǎn)整體水平。 (四)增強風險辨識,推動科技興安 各危險化學品生產(chǎn)企業(yè)要針對易燃易爆危險源、工藝環(huán)節(jié)和隱患排查治理進-一步增強風險辨識,分析研判存在的風險,加強風險分級管控,隱患整改要做到“定整改時間、定整改措施、定落實責任人、定整改情況驗收”。建立“雙預控”信息化系統(tǒng),利用信息化手段全面提升企業(yè)風險防控和隱患排查能力;要在易燃易爆重點部位及崗位根據(jù)實際情況加大“機械化換人、自動化減人、智能化無人”工作;完善DCS控制功能,具備自動化操作實時記錄和可追溯功能;積極推動危險化學品生產(chǎn)企業(yè)科技興安。 (五)加強安全培訓,提高防范能力 企業(yè)要強化“三級”培訓教育,使從業(yè)人員熟知崗位存在的危險危害因素及防范措施,特別是對特種作業(yè)人員要按時按期進行培訓復訓,對審核不通過的特種作業(yè)人員堅決禁止作業(yè)。加強對特殊作業(yè)的安全繼續(xù)教育,牢固樹立按章辦事按規(guī)操作;加強培訓教育,制定有針對性的培訓內(nèi)容,結(jié)合事故警示案例,特別是加強對“新工藝、新技術(shù)、新材料、新設備”的培訓,使從業(yè)人員能夠了解、掌握其安全技術(shù)特性,采取有效的安全防護措施,使從業(yè)人員的安全意識和防范能力明顯提升,真正做到“四不傷害”。