事故經(jīng)過(guò)：

4月21日16時(shí)左右，許雷找到邵建偉，申請(qǐng)22日的動(dòng)火作業(yè)。邵建偉在《動(dòng)火作業(yè)許可證》“分析人”、“安全措施確認(rèn)人”兩欄無(wú)人簽名的情況下，直接在許可證 “儲(chǔ)運(yùn)部意見(jiàn)”欄中簽名，并將許可證直接送公司副總朱金根簽字，朱金根直接在許可證 “公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)”欄中簽名。18時(shí)左右，許雷將許可證送到安保部，安保部巡檢員劉棟亮在未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)可燃性氣體進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施的情況下，直接在許可證 “分析人”、“安全措施確認(rèn)人”欄中簽名，并送給安保部副主任何建明簽字，何建明在未對(duì)安全措施檢查的情況下直接在許可證 “安保部意見(jiàn)”欄中簽名。

4月22日8時(shí)左右，許雷到安保部領(lǐng)取了21日審批的《動(dòng)火作業(yè)許可證》，許可證 “監(jiān)火人”欄中無(wú)人簽字。8時(shí)10分左右，申金華開(kāi)始在2號(hào)交換站內(nèi)焊接2301管道接口法蘭，許雷與陸軍在站外預(yù)制管道。安保部污水處理操作工夏雙立到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)火。

4月22日8時(shí)20分左右，申金華焊完法蘭后到站外預(yù)制管道，許雷到站內(nèi)用乙炔焰對(duì)1302管道下部開(kāi)口。因割口有清洗管道的消防水流出，許雷停止作業(yè)，等待消防水流盡。在此期間，邵建偉對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行過(guò)一次檢查。

4月22日8時(shí)30分左右，安保部巡檢員陳亮、陸銀巡查到2號(hào)交換站，陸銀替換夏雙立監(jiān)火，夏雙立去污水處理站監(jiān)泵，陳亮繼續(xù)巡檢。

4月22日9時(shí)13分左右，許雷繼續(xù)對(duì)1302管道開(kāi)口時(shí)，立即引燃地溝內(nèi)可燃物，火勢(shì)在地溝內(nèi)迅速蔓延，瞬間燒裂相鄰管道，可燃液體外泄，2號(hào)交換站全部過(guò)火。10時(shí)30分左右，2號(hào)交換站上方管廊起火燃燒。10時(shí)40分左右，交換站再次發(fā)生爆管，大量汽油向東西兩側(cè)道路迅速流淌，瞬間形成全路面的流淌火。12時(shí)30分左右，2號(hào)交換站上方的管廊坍塌，火勢(shì)加劇。

直接原因：

德橋公司組織承包商在2號(hào)交換站管道進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)前，在未清理作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)地溝內(nèi)油品、未進(jìn)行可燃?xì)怏w分析、未對(duì)動(dòng)火點(diǎn)下方的地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進(jìn)行隔離的情況下，違章動(dòng)火作業(yè)，切割時(shí)產(chǎn)生火花引燃地溝內(nèi)的可燃物，是此次事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

1.德橋公司違規(guī)組織作業(yè)，事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)。 (1)特殊作業(yè)管理不到位。動(dòng)火作業(yè)相關(guān)責(zé)任人員朱金根、邵建偉、何建明、劉棟亮等人不按簽發(fā)流程，不對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施。在《動(dòng)火作業(yè)許可證》已過(guò)期的情況下，違規(guī)組織動(dòng)火作業(yè)。 (2)事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)?，F(xiàn)場(chǎng)初期著火后，德橋公司現(xiàn)場(chǎng)人員未在第一時(shí)間關(guān)閉周邊儲(chǔ)罐根部手動(dòng)閥，未在第一時(shí)間通知中控室關(guān)閉電動(dòng)截?cái)嚅y，第一時(shí)間切斷燃料來(lái)源，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。德橋公司雖然制定了綜合、專項(xiàng)、現(xiàn)場(chǎng)處置預(yù)案，并每年組織演練，但演練沒(méi)有注重實(shí)效性，沒(méi)有開(kāi)展職工現(xiàn)場(chǎng)處置崗位演練，提升職工第一時(shí)間應(yīng)急處置能力。 (3)工程外包管理不到位。德橋公司對(duì)工程外包施工單位資質(zhì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)顧炎坤以華東公司名義承接工程。對(duì)外來(lái)施工人員的安全教育培訓(xùn)不到位，在21日許雷等人進(jìn)場(chǎng)作業(yè)前，巡檢員顧棟對(duì)其教育流于形式，未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和作業(yè)過(guò)程中可能存在的危險(xiǎn)因素及應(yīng)采取的具體安全措施進(jìn)行教育，考核采用抄寫已做好的試卷的方式。邵建偉、陳亮2人曾先后檢查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，夏雙立、陸銀先后在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)火，都未制止施工人員違章動(dòng)火作業(yè)。 (4)隱患排查治理不徹底。未按省、市文件要求組織特殊作業(yè)專項(xiàng)治理，消除生產(chǎn)安全事故隱患。德橋公司先后因違章動(dòng)火作業(yè)、火災(zāi)隱患等多次被有關(guān)部門責(zé)令整改、處以罰款。2016年3月，2號(hào)交換站曾因動(dòng)火作業(yè)產(chǎn)生火情。 (5)公司主要負(fù)責(zé)人未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。德橋公司總經(jīng)理王偉忠未貫徹落實(shí)上級(jí)安監(jiān)部門工作部署，在全公司組織開(kāi)展特殊作業(yè)專項(xiàng)治理，及時(shí)啟用新的《動(dòng)火作業(yè)許可證》；對(duì)公司各部門履行安全生產(chǎn)職責(zé)督促、指導(dǎo)不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。 2.華東公司施工現(xiàn)場(chǎng)管理缺失。 華東公司同意顧炎坤以本公司名義承攬工程，收取管理費(fèi)，但不安排人到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施管理。4月21日、22日，許雷等3人進(jìn)入德橋公司作業(yè)前，未安排人到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢查、核實(shí)安全措施，對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)行為。 3.靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)對(duì)安全生產(chǎn)工作部署落實(shí)不到位。 靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)屬于國(guó)家級(jí)開(kāi)發(fā)區(qū)，按照《省政府關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)全省開(kāi)發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察能力建設(shè)的意見(jiàn)》（蘇政發(fā)〔2014〕137號(hào)）的要求，應(yīng)當(dāng)配備安全監(jiān)管執(zhí)法人員不少于9人，但靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)只在經(jīng)發(fā)局內(nèi)設(shè)置安全科，配備5人負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，且5人中僅有2人屬事業(yè)編制，其他3人屬企業(yè)編制，安全生產(chǎn)管理經(jīng)驗(yàn)欠缺；安全管理工作混亂，在主持安全科工作的負(fù)責(zé)人長(zhǎng)期不能正常到崗履職的情況下未明確安全科負(fù)責(zé)人，監(jiān)管人員履職不到位；對(duì)上級(jí)安監(jiān)部門部署的特殊作業(yè)專項(xiàng)治理行動(dòng)落實(shí)不到位，未組織開(kāi)展特殊作業(yè)專項(xiàng)檢查。

應(yīng)急救援：

1.應(yīng)急處置情況。 事故發(fā)生后，德橋公司現(xiàn)場(chǎng)3名作業(yè)人員立即用滅火器對(duì)地溝進(jìn)行滅火； 9時(shí)15分，現(xiàn)場(chǎng)人員通過(guò)對(duì)講機(jī)呼叫救火，因地溝全部著火，現(xiàn)場(chǎng)人員撤出2號(hào)交換站； 9時(shí)16分開(kāi)始，現(xiàn)場(chǎng)救援人員開(kāi)啟消火栓、消防炮、噴淋系統(tǒng)滅火、降溫，呼叫中控室關(guān)閉24、22、23、21、25罐組閥門。德橋公司2名操作工進(jìn)入24罐區(qū)關(guān)閉2401（儲(chǔ)存1309噸汽油）和2402儲(chǔ)罐（少量殘留汽油）根部手動(dòng)閥，由于火勢(shì)較大，未能完全關(guān)閉閥門，人員就撤出24罐區(qū)。 9時(shí)16分，中控室逐一關(guān)閉2401、2402、2403儲(chǔ)罐罐底電動(dòng)截?cái)嚅y，系統(tǒng)顯示關(guān)閉不成功。9時(shí)17分，中控室逐一關(guān)閉11、12、21、22、23、24、25各罐組及碼頭電動(dòng)截?cái)嚅y。9時(shí)18分，中控PLC信號(hào)全部中斷。 9時(shí)20分，管道燒裂，火勢(shì)加劇，救援人員全部撤出罐區(qū)。2401儲(chǔ)罐手動(dòng)閥僅轉(zhuǎn)動(dòng)4圈未能完全關(guān)閉。中控室向119報(bào)警。 2.應(yīng)急救援情況 9時(shí)34分，靖江新港城專職消防隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)滅火。 公安部消防局、江蘇消防總隊(duì)、泰州消防指揮中心先后調(diào)集江蘇、上海、浙江290輛消防車、1768名消防官兵和專職消防員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，將火場(chǎng)劃分為東、西、南、北4個(gè)戰(zhàn)斗段，分區(qū)域滅火和冷卻。 國(guó)家安監(jiān)總局組織工作組并調(diào)集中石化揚(yáng)子石化等5支?；穼I(yè)救援隊(duì)伍到現(xiàn)場(chǎng)參與救援。 14時(shí)，德橋公司組織人員進(jìn)入罐區(qū)，先后關(guān)閉了11、12、13、14、15、21、22罐組儲(chǔ)罐根部手動(dòng)閥。 18時(shí)，第一次滅火總攻，大幅壓縮東西兩側(cè)流淌火面積。 23日0時(shí)30分左右，第二次滅火總攻，火勢(shì)減弱。1時(shí)，德橋公司有關(guān)人員配合消防官兵關(guān)閉了24罐組的2401、2403、2404等儲(chǔ)罐及23罐組儲(chǔ)罐的根部手動(dòng)閥，火勢(shì)明顯減弱。 23日2時(shí)04分，歷時(shí)近17個(gè)小時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)明火被撲滅。

防范措施：

1.深刻吸取事故教訓(xùn)，深化危險(xiǎn)化學(xué)品專項(xiàng)整治。靖江市人民政府認(rèn)真吸取天津港“8·12”事故和此次事故教訓(xùn)，集中開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存場(chǎng)所專項(xiàng)整治，提高危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存場(chǎng)所的安全風(fēng)險(xiǎn)防控能力。進(jìn)一步開(kāi)展化工和危險(xiǎn)化學(xué)品及醫(yī)藥企業(yè)特殊作業(yè)安全專項(xiàng)治理，督促企業(yè)嚴(yán)格遵守特殊作業(yè)安全規(guī)范。 2.嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理。各危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)的規(guī)定，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)做到“五落實(shí)五到位”。應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，真正把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到每個(gè)環(huán)節(jié)、崗位。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，增強(qiáng)員工安全意識(shí)和事故防范能力。嚴(yán)格規(guī)范企業(yè)特殊作業(yè)管理，實(shí)行動(dòng)火作業(yè)提級(jí)審批，引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)動(dòng)火作業(yè)實(shí)施管理。應(yīng)加強(qiáng)隱患排查，尤其要發(fā)揮班組、全體員工排查隱患的作用，加大隱患治理力度，建立有效的隱患排查治理機(jī)制。應(yīng)加強(qiáng)?；穬?chǔ)罐區(qū)等重大危險(xiǎn)源的管控，加快危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所自動(dòng)化改造、標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建工作。應(yīng)加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善應(yīng)急預(yù)案，增強(qiáng)預(yù)案的適用性、針對(duì)性，定期組織開(kāi)展綜合演練、專項(xiàng)演練，尤其是現(xiàn)場(chǎng)處置崗位演練，提升企業(yè)員工第一時(shí)間的處置突發(fā)事故能力。 3.加大執(zhí)法力度，提升監(jiān)管效能。各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門要切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，拓寬檢查的幅度，對(duì)所監(jiān)管的行業(yè)實(shí)行分層、分級(jí)、分類監(jiān)管，提高檢查全覆蓋率、消除盲區(qū)死角，切實(shí)提高安全監(jiān)管的針對(duì)性；加強(qiáng)執(zhí)法的力度，對(duì)表檢查、對(duì)單處罰，對(duì)非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)行為按照“四個(gè)一律”的要求實(shí)施處罰，不斷提高執(zhí)法工作的有效性；加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，切實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，實(shí)施危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立完善安全生產(chǎn)隱患排查機(jī)制；加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理人員的培訓(xùn)，特別加強(qiáng)基層安監(jiān)人員、企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員的培訓(xùn)，切實(shí)提高安全管理水平。 4.落實(shí)部門監(jiān)管職責(zé)，強(qiáng)化開(kāi)發(fā)區(qū)安全監(jiān)管。進(jìn)一步理順港口碼頭危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)的安全監(jiān)管職責(zé)，并在本報(bào)告批復(fù)后30日內(nèi)，明確部門職責(zé)并交接到位；交接后泰州市安監(jiān)局撤銷原江蘇德橋倉(cāng)儲(chǔ)有限公司《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證》。進(jìn)一步提高開(kāi)發(fā)區(qū)安全監(jiān)管能力，按照《省政府關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)全省開(kāi)發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察能力建設(shè)的意見(jiàn)》，于2016年10月底前，靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)要設(shè)置獨(dú)立的安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，確保配備至少9名安全監(jiān)管人員到崗履職；要加大對(duì)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門履職情況的監(jiān)督力度，確保監(jiān)督管理履職到位。