事故經(jīng)過(guò)：

2016年6月22日6時(shí)左右，四川巴山公司的挖孔樁工人蔡治貴、王家英、陳天學(xué)、陳天文等人進(jìn)入潼南航電樞紐工程移民專項(xiàng)設(shè)施遷改建項(xiàng)目C標(biāo)段大佛寺污水管網(wǎng)工程的挖孔樁作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，其中蔡治貴、王家英從事30#(自編號(hào))人工挖孔樁鋼筋混凝土護(hù)壁模板拆除作業(yè)，陳天學(xué)、陳天文從事27#(自編號(hào))人工挖孔樁鋼筋混凝土護(hù)壁模板拆除作業(yè)。6時(shí)10分左右在未對(duì)井下有毒有害氣體進(jìn)行檢測(cè)和對(duì)井內(nèi)持續(xù)送風(fēng)的情況下，蔡治貴一人下到30#樁孔底部進(jìn)行挖孔樁鋼筋混凝土護(hù)壁模板拆除作業(yè)，王家英在樁孔孔口處負(fù)責(zé)協(xié)助。6時(shí)11分左右，王家英發(fā)現(xiàn)蔡治貴下井(樁孔)后就出現(xiàn)異常，在呼叫蔡治貴無(wú)應(yīng)答情況下，隨即向陳天學(xué)、陳天文求救，陳天文、陳天學(xué)兩人在未拴安全繩和未通風(fēng)的情況下下井施救，也出現(xiàn)異常。

直接原因：

(一)事故的直接原因 1. 物的不安全狀態(tài)：30#挖孔樁深約8米，其中上半部有深度為5米～6米呈黑色砂質(zhì)老土很肥沃的回填土；30#挖孔樁現(xiàn)場(chǎng)地貌大致平整，局部存在沖溝(類似有孤島)，沖溝處易沉積上游漂浮下來(lái)的動(dòng)物尸體、植物和垃圾等；30#人工挖孔樁靠近勝利堰河溝，處于大致平整的原始地貌的偏低位置，近期連續(xù)降雨，地表水、滲漏水向低處匯集，土壤(砂質(zhì)土)內(nèi)的有毒有害氣體也會(huì)隨滲漏水向低處匯集；以上因素導(dǎo)致有毒有害氣體堆積在30#挖孔樁底部。 2. 人的不安全行為：蔡治貴在未對(duì)井下有毒有害氣體進(jìn)行檢測(cè)、未對(duì)井下送風(fēng)，且未系安全繩的情況下冒險(xiǎn)下井進(jìn)行作業(yè)；陳天文、陳天學(xué)在沒(méi)掌握安全應(yīng)急救援技能的情況下冒險(xiǎn)下井實(shí)施救援，導(dǎo)致事故發(fā)生。

間接(管理)原因：

(二)事故的間接原因 1. 四川巴山公司企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位 (1)未按照其專項(xiàng)施工方案的要求進(jìn)行挖孔樁作業(yè) 四川巴山公司編制有《人工挖孔樁專項(xiàng)施工方案》，要求“配置一臺(tái)氣體檢測(cè)儀，下井前必須檢測(cè)井下有無(wú)有毒、有害氣體”實(shí)際情況是四川巴山公司并未配備氣體檢測(cè)儀，根本無(wú)法進(jìn)行井下有無(wú)有毒、有害氣體檢測(cè)，導(dǎo)致工人在下井時(shí)不知道該井底部存在有毒有害氣體。其行為違反了《建筑樁基技術(shù)規(guī)范》(JGJ94-2008)6.6.7 “人工挖孔樁施工應(yīng)采取下列安全措施： 2.每日開(kāi)工前必須檢測(cè)井下的有毒、有害氣體，并應(yīng)有足夠的安全防范措施”的規(guī)定。 其《人工挖孔樁專項(xiàng)施工方案》還規(guī)定“孔深超過(guò)6m時(shí)應(yīng)向井下送風(fēng)，送風(fēng)管直徑不小于10cm，風(fēng)量不得小于25L/S”，6月22日，蔡治貴在下井前未進(jìn)行送風(fēng)。且據(jù)調(diào)查組的調(diào)查，四川巴山公司只提供了2臺(tái)送風(fēng)設(shè)備，而現(xiàn)場(chǎng)最多時(shí)有16個(gè)挖孔樁在同時(shí)作業(yè)，現(xiàn)有設(shè)備無(wú)法達(dá)到送風(fēng)要求。 (2)管理人員作息時(shí)間安排不合理 四川巴山公司項(xiàng)目部施工員、安全員等管理人員每天的上班時(shí)間為早上7點(diǎn)至8點(diǎn)之間，而挖孔樁工人的上班時(shí)間是早上6點(diǎn)左右，當(dāng)其管理人員到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)工人已經(jīng)下井作業(yè)了，無(wú)法監(jiān)督工人在下井前是否按照規(guī)定進(jìn)行送風(fēng)等準(zhǔn)備工作。 (3)安全管理人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不到位 挖孔樁工人從工程開(kāi)工至事故發(fā)生時(shí)，均未在下井前對(duì)井內(nèi)氣體進(jìn)行檢測(cè)也未嚴(yán)格按照《人工挖孔樁專項(xiàng)施工方案》進(jìn)行送風(fēng)，四川巴山公司的安全管理人員未按規(guī)定及時(shí)阻止、糾正作業(yè)人員的以上違章行為，導(dǎo)致作業(yè)人員的長(zhǎng)期習(xí)慣性違章作業(yè)，終造成事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：(六)制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為”的規(guī)定。 (4)未開(kāi)展安全應(yīng)急救援演練 四川巴山公司未按照其制定的《潼南航電樞紐工程移民專項(xiàng)設(shè)施遷改建工程C標(biāo)段安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》定期組織工人演練，致使作業(yè)人員未掌握相應(yīng)的救援知識(shí)，在事故發(fā)生后未采取任何保護(hù)措施進(jìn)入事故樁內(nèi)盲目施救，導(dǎo)致了事故的擴(kuò)大。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第七十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，與所在地縣級(jí)以上地方人民政府組織制定的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案相銜接，并定期組織演練” 的規(guī)定。 (5)對(duì)從業(yè)人員教育不到位 四川巴山公司對(duì)從業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)合格就安排上崗作業(yè)，導(dǎo)致挖孔樁從業(yè)人員不具備本崗位要求的相應(yīng)安全作業(yè)知識(shí)。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款 “生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)” 的規(guī)定。 (6)技術(shù)交底不到位 四川巴山公司未按照要求將有關(guān)挖孔樁安全施工的技術(shù)要求向挖孔樁施工作業(yè)班組及其作業(yè)人員詳細(xì)說(shuō)明，并由雙方簽字確認(rèn)，導(dǎo)致對(duì)挖孔樁從業(yè)人員未掌握挖孔樁施工的相關(guān)技術(shù)要求。其行為違反了《公路水運(yùn)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》第二十條第三款“本條所稱安全生產(chǎn)技術(shù)交底制度，是指公路水運(yùn)工程每項(xiàng)工程實(shí)施前，施工單位負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理的技術(shù)人員對(duì)有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員詳細(xì)說(shuō)明，并由雙方簽字確認(rèn)的制度”的規(guī)定。 (7)主要負(fù)責(zé)人督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位 萬(wàn)志軍作為四川巴山公司董事長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)人，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，沒(méi)有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng) “生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：(五)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”的規(guī)定。 2. 廣東順?biāo)O(jiān)理公司監(jiān)理不到位 按照廣東順?biāo)O(jiān)理公司與潼南航電樞紐工程建設(shè)指揮部簽訂的《監(jiān)理合同》第三部分附件第一項(xiàng)第九條“施工安全控制。審查承包人提出的安全技術(shù)措施、安全施工方案，并檢查實(shí)施情況；施工安全生產(chǎn)、文明施工監(jiān)督：檢查施工安全，并提出建議”的要求，廣東順?biāo)O(jiān)理公司應(yīng)當(dāng)督促施工單位按照《人工挖孔樁專項(xiàng)施工方案》進(jìn)行挖孔樁作業(yè)，而實(shí)際上廣東順?biāo)O(jiān)理公司明知施工現(xiàn)場(chǎng)存在送風(fēng)設(shè)備數(shù)量不足、未按要求送風(fēng)的隱患，未督促施工單位整改；廣東順?biāo)O(jiān)理公司未按照《人工挖孔樁專項(xiàng)施工方案》的要求督促施工單位檢測(cè)井內(nèi)氣體，也從未檢查過(guò)施工單位是否配置有氣體檢測(cè)儀；廣東順?biāo)O(jiān)理公司對(duì)施工單位安全教育培訓(xùn)不到位、技術(shù)交底不到位、管理人員作業(yè)時(shí)間不合理等監(jiān)督不到位，未督促施工單位按要求開(kāi)展安全應(yīng)急救援演練。其行為違反了《公路水運(yùn)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》第十八條第二款“監(jiān)理單位在實(shí)施監(jiān)理過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的，應(yīng)當(dāng)要求施工單位整改，必要時(shí)，可下達(dá)施工暫停指令并向建設(shè)單位和有關(guān)部門(mén)報(bào)告”的規(guī)定。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員立即向施工單位管理人員報(bào)告了事故現(xiàn)場(chǎng)情況，并撥打了區(qū)120、119急救電話；120、119趕到事故現(xiàn)場(chǎng)后立即開(kāi)展救援，119消防隊(duì)員在7:20、7:35、7:50分別將陳天學(xué)、陳天文、蔡治貴三人從井下救出，經(jīng)120急救醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)急救診斷，確認(rèn)陳天學(xué)、陳天文、蔡治貴均已死亡。

防范措施：

(一)四川巴山建設(shè)有限公司，要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，嚴(yán)格按照制定的各類《專項(xiàng)施工方案》進(jìn)行作業(yè)，加強(qiáng)管理人員的法律法規(guī)相關(guān)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行公司制定的相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育，提高作業(yè)人員的安全意識(shí)，定期組織應(yīng)急救援演練，提升作業(yè)人員相應(yīng)的應(yīng)急救援知識(shí)和能力，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)控，堅(jiān)決杜絕類似事故再次發(fā)生。 (二)廣東順?biāo)こ探ㄔO(shè)監(jiān)理有限公司，要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，加大對(duì)所屬人員的督促力度，尤其是一線的監(jiān)理人員。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工的監(jiān)理力度，在督促施工單位嚴(yán)格按照安全技術(shù)方案和措施執(zhí)行的基礎(chǔ)上，加大對(duì)重點(diǎn)場(chǎng)所和危險(xiǎn)區(qū)域的安全監(jiān)管，對(duì)排查出的安全隱患，必須立即督促施工單位進(jìn)行整改。 (三)潼南龍泉水利建設(shè)開(kāi)發(fā)有限公司，嚴(yán)格落實(shí)業(yè)主職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)所屬工程檢查督促力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)要求相關(guān)單位進(jìn)行整改，對(duì)拒不接受整改或整治不到位的要嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的要堅(jiān)決實(shí)施停工等措施，防范各類事故發(fā)生。 (四)重慶市潼南區(qū)交通委員會(huì)，進(jìn)一步強(qiáng)化行業(yè)主體監(jiān)管責(zé)任，立即組織各參建單位廣泛開(kāi)展安全教育，吸取事故教訓(xùn)，舉一反三查找安全隱患，做到“橫向到邊、縱向到底”，不留死角，不留盲區(qū)，確保各類安全措施到位，檢查整改落實(shí)到位，隱患排查常態(tài)化，及時(shí)消除安全隱患，同時(shí)結(jié)合高溫汛期的安全生產(chǎn)工作，進(jìn)一步深入開(kāi)展大排查大整治活動(dòng)，按照“四不放過(guò)”的原則對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患要及時(shí)進(jìn)行整改，堅(jiān)決杜絕事故發(fā)生。