事故經(jīng)過(guò)：

2016年7月9日,工程施工進(jìn)入收尾階段，施工現(xiàn)場(chǎng)分兩組分別進(jìn)行安裝和調(diào)試作業(yè)。一組由周繼峰帶領(lǐng)（薛龍、霍東海、李瑞意、許江濤）從除塵風(fēng)機(jī)人孔進(jìn)入，通過(guò)除塵器箱體到除塵器管道內(nèi)部，從事管道焊接作業(yè)。周繼峰隊(duì)伍中的韓五的、張川、王繼波、董濤和馮月嬌等5名人員在除塵器箱體外進(jìn)行輔助作業(yè)；另一組由王昆帶領(lǐng)米俊超、米松超、米艷平等3名人員，在除塵器箱體外從事除塵器卸料電機(jī)、輸送電機(jī)、物料輸送方向、反吹系統(tǒng)嚴(yán)密性及除塵器反吹脈沖閥門等設(shè)備調(diào)試。

14時(shí)30分左右，王昆進(jìn)入除塵器箱體內(nèi)通知正在作業(yè)的人員，告知他們下午要試車、灰斗里不能下人、不能往灰斗丟東西。15時(shí)左右，王昆從除塵器管道出來(lái)后，對(duì)除塵器外部現(xiàn)場(chǎng)施工人員進(jìn)行相同內(nèi)容的告知；16時(shí)30分左右，王昆到除塵器頂部調(diào)試脈沖閥；17時(shí)左右，王昆安排米俊超打開(kāi)緩沖罐閥門送氣，開(kāi)始調(diào)試。在調(diào)試脈沖反吹系統(tǒng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)多個(gè)脈沖閥門漏氣，由于維修漏氣脈沖閥時(shí)間較長(zhǎng)，造成大量氮?dú)膺M(jìn)入除塵器箱體內(nèi)部積聚，導(dǎo)致正在除塵器箱體入口管道內(nèi)進(jìn)行焊接作業(yè)的周繼峰及本隊(duì)其他人員共5人窒息。

17時(shí)25分左右，因安裝風(fēng)機(jī)出口管道要使用導(dǎo)鏈，周繼峰施工隊(duì)人員韓五的通過(guò)除塵風(fēng)機(jī)人孔進(jìn)入除塵器內(nèi)取導(dǎo)鏈。進(jìn)入除塵器箱體后，感覺(jué)頭暈，隨后暈倒在卸料灰斗內(nèi)，緩醒過(guò)來(lái)后，趕緊電話向吊車司機(jī)張川進(jìn)行求救，隨后發(fā)現(xiàn)周繼峰和薛龍也倒在除塵器箱體底板上。

直接原因：

在進(jìn)行除塵器脈沖閥調(diào)試作業(yè)中，多個(gè)脈沖閥泄漏，大量氮?dú)膺M(jìn)入除塵箱體內(nèi)（有限空間），導(dǎo)致正在進(jìn)行除塵箱體與進(jìn)氣管道焊接的5名人員作業(yè)窒息死亡。

間接(管理)原因：

1、成安縣鑫冶環(huán)保設(shè)備有限公司使用偽造的“環(huán)保產(chǎn)品銷售許可證”、“安全生產(chǎn)許可證”等證件承包工程，違法將工程轉(zhuǎn)包，未建立安全生產(chǎn)三項(xiàng)制度，主要負(fù)責(zé)人未取得安全生產(chǎn)管理人員培訓(xùn)合格證書(shū)，未對(duì)有限空間作業(yè)相關(guān)人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置專（兼）職安全生產(chǎn)管理人員。 2、王昆、米俊超帶領(lǐng)的施工隊(duì)違法承包工程，未按有限空間作業(yè)制定調(diào)試方案和辦理相關(guān)票證，未分析此次有限空間作業(yè)存在的危險(xiǎn)有害因素，未提出消除和控制危害的措施，未充分將存在的危險(xiǎn)有害因素和防控措施告知現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員。在進(jìn)行除塵器脈沖閥調(diào)試作業(yè)時(shí)未確認(rèn)氣體介質(zhì)種類，未組織箱體內(nèi)人員撤離，未嚴(yán)格落實(shí)特種作業(yè)人員持證上崗制度。 3、周繼峰帶領(lǐng)的施工隊(duì)在進(jìn)行管道焊接作業(yè)前，未辦理有限空間作業(yè)票；設(shè)備調(diào)試期間，未帶領(lǐng)管道內(nèi)作業(yè)人員撤離；對(duì)按規(guī)定對(duì)本隊(duì)伍施工人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，未嚴(yán)格落實(shí)特種作業(yè)人員持證上崗制度。 4、武安市廣耀鑄業(yè)有限公司對(duì)建設(shè)項(xiàng)目及外包單位安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。資質(zhì)審查不嚴(yán)，安全培訓(xùn)教育不全面，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失。未在氮?dú)饩彌_罐區(qū)域設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)，對(duì)氮?dú)獾陌踩褂檬栌诠芾?。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止施工隊(duì)伍違章指揮、違章作業(yè)等問(wèn)題。 5、武安市大同鎮(zhèn)黨委、政府未全面履行屬地監(jiān)管職責(zé)，對(duì)建設(shè)項(xiàng)目及外委施工疏于監(jiān)管，未發(fā)現(xiàn)和消除該項(xiàng)目建設(shè)中的安全隱患和問(wèn)題。 6、原武安市工信局（現(xiàn)改為工業(yè)促進(jìn)局）未全面履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)和消除該項(xiàng)目建設(shè)中的安全隱患和問(wèn)題。 7、武安市安監(jiān)局未認(rèn)真貫徹落實(shí)邯鄲市人民政府《印發(fā)〈關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)發(fā)包承包施工單位安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的規(guī)定〉的通知》，未發(fā)現(xiàn)和消除該項(xiàng)目建設(shè)中的安全隱患和問(wèn)題。

應(yīng)急救援：

在除塵器箱體外作業(yè)的吊車司機(jī)張川得知情況后，急忙到除塵風(fēng)機(jī)出口管道施工處，喊人救援，并告知正在現(xiàn)場(chǎng)的成安縣鑫冶環(huán)保設(shè)備有限公司經(jīng)理王志敏：除塵器里邊出事了！此時(shí)，在地面進(jìn)行作業(yè)的周繼峰隊(duì)伍中的王繼波、董濤、馮月嬌三人聽(tīng)到求援聲后，一起進(jìn)入除塵器管道內(nèi)部施救。進(jìn)入管道后，董濤感覺(jué)頭暈，三人立即返回，并繼續(xù)呼救。在此過(guò)程中韓五的自己從除塵風(fēng)機(jī)人孔爬出管道，經(jīng)過(guò)短暫休息后也參加了事故救援；王志敏得知情況后，急忙打電話給米俊超說(shuō)出事了，讓其關(guān)閉緩沖罐閥門，停止供氣，組織救援，并撥打了120急救電話；武安市廣耀鑄業(yè)有限公司煉鋼廠廠長(zhǎng)史獻(xiàn)生得知情況后，立即帶有關(guān)人員攜帶空氣呼吸器趕到現(xiàn)場(chǎng)，王昆、米俊超與武安市廣耀鑄業(yè)有限公司人員配戴空氣呼吸器進(jìn)入除塵器箱體內(nèi)，展開(kāi)救援，先后救出周繼峰等5人，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救。約十分鐘后，救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)，將5人分別送往武安市安康醫(yī)院、武安市第一人民醫(yī)院、武安市中醫(yī)院。約20時(shí)左右，經(jīng)搶救無(wú)效，5人先后死亡。

防范措施：

（一）切實(shí)加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理。各相關(guān)企業(yè)必須建立健全有限空間作業(yè)制度和操作規(guī)程；嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)票制度，認(rèn)真分析有限空間作業(yè)危險(xiǎn)有害因素、控制措施和告知現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員；強(qiáng)化有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全培訓(xùn)，作業(yè)前要開(kāi)展專項(xiàng)應(yīng)急演練。 （二）進(jìn)一步加強(qiáng)外委施工隊(duì)伍管理。各級(jí)要認(rèn)真貫徹落實(shí)邯鄲市人民政府《印發(fā)〈關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)發(fā)包承包施工單位安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的規(guī)定〉的通知》要求，發(fā)包單位要建立外委施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任制度，明確有關(guān)人員的管理職責(zé)，嚴(yán)格審查和落實(shí)外委施工單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)三項(xiàng)制度、人員培訓(xùn)、施工方案等，有效制止違法轉(zhuǎn)包承包行為。 （三）加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮職責(zé)，施工現(xiàn)場(chǎng)必須設(shè)置專職安全生產(chǎn)管理人員，嚴(yán)禁建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)管一包了之、以包代管。對(duì)項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中涉及的危險(xiǎn)區(qū)域(危險(xiǎn)設(shè)備、危險(xiǎn)介質(zhì)等)必須設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)，組織相關(guān)人員認(rèn)真辨識(shí)存在的危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)的安全防范措施及應(yīng)急處置方案，加強(qiáng)日常安全檢查和管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。 （四）武安市大同鎮(zhèn)政府及各安全生產(chǎn)監(jiān)管部門要進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真落實(shí)屬地管理責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任，認(rèn)真查找監(jiān)管盲區(qū)和死角，高度重視建設(shè)項(xiàng)目和外委施工安全生產(chǎn)工作，有針對(duì)性地加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)化解安全風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)消除安全隱患。 （五）武安市委、政府要進(jìn)一步強(qiáng)化紅線意識(shí)，針對(duì)事故暴露出的突出問(wèn)題，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，以防范遏制生產(chǎn)安全事故為重點(diǎn)，加強(qiáng)監(jiān)管、管控風(fēng)險(xiǎn)、堵塞漏洞，不斷加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作，確保安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。