事故經(jīng)過(guò)：

上一班員工由于24小時(shí)上班，身體疲勞，在崗位上瞌睡，錯(cuò)過(guò)了投料時(shí)間，本應(yīng)在晚上11時(shí)左右投料（平時(shí)都是晚上11時(shí)左右投料)，而當(dāng)天卻在凌晨4時(shí)左右投料，在滴加濃硫酸20-25°C保溫2小時(shí)后，交接給下一班（白天班)。下一班未進(jìn)行升溫至60-68°C并保溫5小時(shí)操作，就直接開(kāi)始減壓蒸餾，蒸了約20多分鐘，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有甲苯蒸出，操作工繼續(xù)加大蒸汽量（使用蒸汽旁路通道，主通道自動(dòng)切斷裝置失去作用），約半小時(shí)后（即8:50左右)，發(fā)生爆燃。

直接原因：

開(kāi)始減壓蒸餾時(shí)甲苯未蒸出，當(dāng)班工人擅自加大蒸汽開(kāi)量且違規(guī)使用蒸汽旁路通道，致使主通道氣動(dòng)閥門(mén)自動(dòng)切斷裝置失去作用。蒸汽開(kāi)量過(guò)大，外加未反應(yīng)原料繼續(xù)反應(yīng)放熱，釜內(nèi)溫度不斷上升，并超過(guò)反應(yīng)產(chǎn)物（含乳清酸）分解溫度105°C。反應(yīng)產(chǎn)物（含乳清酸）急劇分解放熱，體系壓力、溫度迅速上升，最終導(dǎo)致反應(yīng)釜超壓物理爆炸。

間接(管理)原因：

1.華邦公司對(duì)蒸汽旁通閥管控不到位,既未采取加鎖等杜絕使用措施,也未在旁通閥上設(shè)置警示標(biāo)志,在作業(yè)工人違規(guī)使用蒸汽旁路通道時(shí)，未能發(fā)現(xiàn)并糾正,致使反應(yīng)釜溫度和蒸汽聯(lián)鎖切斷裝置失去作用。 2.華邦公司未對(duì)DDH生產(chǎn)工藝進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)論證，未掌握環(huán)合反應(yīng)產(chǎn)物溫度達(dá)到105°C會(huì)劇烈分解，反應(yīng)釜內(nèi)壓力會(huì)急劇上升；對(duì)生產(chǎn)工藝關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)控制不到位，批準(zhǔn)使用的環(huán)合反應(yīng)安全操作規(guī)程未能細(xì)化濃縮蒸餾操作，未規(guī)定操作復(fù)合程序，且操作規(guī)程部分內(nèi)容與設(shè)計(jì)工藝實(shí)際操作內(nèi)容不相符，編寫(xiě)存在錯(cuò)誤，規(guī)程操作性差。 3.華邦公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、崗位責(zé)任制和領(lǐng)導(dǎo)干部帶班（值班）制度，對(duì)生產(chǎn)工藝流程缺乏有效監(jiān)管，對(duì)夜班工人睡崗現(xiàn)象失察失管，致使錯(cuò)過(guò)投料時(shí)間；對(duì)從業(yè)人員安全意識(shí)、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育培訓(xùn)不到位，致使車(chē)間操作工人習(xí)慣性違反操作規(guī)程、變更生產(chǎn)工藝流程。 4.遼寧省石油化工規(guī)劃設(shè)計(jì)院有限公司在設(shè)計(jì)華邦公司DDH 技改項(xiàng)目環(huán)合反應(yīng)加熱方式時(shí)，未對(duì)所設(shè)計(jì)項(xiàng)目進(jìn)行必要的安全認(rèn)證，也未開(kāi)展項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)研究或要求提供第三方風(fēng)險(xiǎn)研究結(jié)論，設(shè)計(jì)采用蒸汽加熱方式，導(dǎo)致項(xiàng)目設(shè)計(jì)存在本質(zhì)安全隱患。 5.臨海醫(yī)化園區(qū)管委會(huì)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管重視不夠，與頭門(mén)港新區(qū)、臺(tái)州灣循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)臨海分區(qū)合署辦公后，未落實(shí)醫(yī)化園區(qū)安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)，未專(zhuān)門(mén)設(shè)立醫(yī)化園區(qū)安全生產(chǎn)工作機(jī)構(gòu)，致使醫(yī)化園區(qū)安全生產(chǎn)行政管理體系不完善，安全管理弱化。醫(yī)化園區(qū)安全監(jiān)管工作推進(jìn)不力，隱患排查不徹底，影響較大的生產(chǎn)安全事故屢有發(fā)生。 6.臨海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)部署危險(xiǎn)化學(xué)品重點(diǎn)縣安全生產(chǎn)攻堅(jiān)工作推進(jìn)不力,對(duì)醫(yī)藥化工企業(yè)危險(xiǎn)化學(xué)工藝重點(diǎn)生產(chǎn)環(huán)節(jié)危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)未列入危險(xiǎn)化學(xué)品名錄的新產(chǎn)品和中間體的物性特征研究不夠，對(duì)化工企業(yè)技改項(xiàng)目工程設(shè)計(jì)安全重視不夠、工作指導(dǎo)不夠到位。

應(yīng)急救援：

接到事故報(bào)警后，臨海市政府立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織公安、消防、安監(jiān)、經(jīng)信、環(huán)保、衛(wèi)生等力量開(kāi)展應(yīng)急救援和善后處置工作。臨海市政府梅式苗代市長(zhǎng)當(dāng)即成立三個(gè)工作小組，分別由市政府主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭，邊進(jìn)行事故救援、邊調(diào)查處置、邊開(kāi)展安全生產(chǎn)綜合整治工作。同時(shí)抽調(diào)市級(jí)機(jī)關(guān)和頭門(mén)港新區(qū)、醫(yī)化園區(qū)相關(guān)工作人員，對(duì)遇難者家屬進(jìn)行一對(duì)一慰問(wèn)安撫，全力做好遇難者家屬接待和賠付工作。目前，善后處理工作已結(jié)束，3名遇難者家屬均已簽訂協(xié)議并領(lǐng)取賠償金，當(dāng)?shù)厣鐣?huì)秩序穩(wěn)定。

防范措施：

本次事故給人民生命財(cái)產(chǎn)造成重大損失，社會(huì)負(fù)面影響嚴(yán)重，教訓(xùn)深刻。為防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，提出如下建議措施： （一）強(qiáng)化生產(chǎn)作業(yè)崗位管理，堅(jiān)決杜絕違章違規(guī)操作行為。華邦公司要特別重視關(guān)鍵崗位、危險(xiǎn)崗位作業(yè)人員的教育培訓(xùn)，加強(qiáng)崗位培訓(xùn)的考試考核力度，努力提升作業(yè)人員崗位操作技能。要教育廣大作業(yè)人員務(wù)必樹(shù)立起“不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害”的安全責(zé)任意識(shí)，對(duì)安全培訓(xùn)不合格或安全責(zé)任意識(shí)不到位的員工，要堅(jiān)決不予上崗作業(yè)。公司、車(chē)間要嚴(yán)格落實(shí)崗位責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)班組作業(yè)人員執(zhí)行勞動(dòng)紀(jì)律、作業(yè)規(guī)程的抽查、檢查，全力消除違章指揮和違規(guī)作業(yè)現(xiàn)象。 （二）深入開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域安全整治，嚴(yán)厲打擊各類(lèi)安全生產(chǎn)違法行為。臨海市人民政府、頭門(mén)港新區(qū)管委會(huì)和相關(guān)企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格按照國(guó)務(wù)院和省危險(xiǎn)化學(xué)品安全綜合治理實(shí)施方案要求，全面開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域安全綜合治理。要加大落后產(chǎn)能淘汰力度，按10%-15%比例要求淘汰產(chǎn)能落后、工藝水平低、安全條件差的企業(yè)。要積極部署開(kāi)展涉及“兩重點(diǎn)一重大”生產(chǎn)儲(chǔ)存裝置設(shè)計(jì)診斷和自動(dòng)化控制系統(tǒng)改造升級(jí)核查，對(duì)存在弄虛作假、擅自停用自控裝置、提升改造整改不到位等行為的企業(yè)，堅(jiān)決停產(chǎn)整頓，對(duì)不具備安全生產(chǎn)條件的，堅(jiān)決予以關(guān)閉。行業(yè)安全監(jiān)管部門(mén)要加大對(duì)醫(yī)藥化工企業(yè)的監(jiān)管執(zhí)法力度，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的非法違法行為，要嚴(yán)厲打擊；對(duì)發(fā)現(xiàn)的事故隱患，要依法督促整改到位。 （三）高度重視化工工藝關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)管控，切實(shí)提升生產(chǎn)工藝本質(zhì)安全?；ば袠I(yè)特別是精細(xì)化工企業(yè)，要高度重視化工工藝反應(yīng)溫度、分解溫度、絕熱溫升、失控溫度、最大允許壓力（安全閥、爆破片的設(shè)定壓力）等安全核心數(shù)據(jù)的采集，為生產(chǎn)工藝流程編寫(xiě)提供安全保障；高度重視分離、蒸餾、干燥等化工單元操作的危險(xiǎn)性，加強(qiáng)操作人員風(fēng)險(xiǎn)教育；高度重視未列入危險(xiǎn)化學(xué)品名錄（2015年版）的新品種和中間體的物性特征分析，確保科學(xué)管理、安全使用；高度重視生產(chǎn)工藝本質(zhì)安全設(shè)計(jì)，嚴(yán)格設(shè)計(jì)單位準(zhǔn)入，嚴(yán)把審批關(guān)，堅(jiān)決杜絕設(shè)計(jì)能力差、技術(shù)薄弱的中介服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展化工項(xiàng)目設(shè)計(jì)業(yè)務(wù)；要加大安全投入，各個(gè)生產(chǎn)步驟和生產(chǎn)環(huán)節(jié)必須要有安全科學(xué)的管控措施或安全設(shè)計(jì)，杜絕給員工有犯錯(cuò)的機(jī)會(huì)。 （四）進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳教育，提高社會(huì)公眾安全意識(shí)。臨海市政府及其相關(guān)部門(mén)要認(rèn)真開(kāi)展事故警示教育，提高基層干部、相關(guān)企業(yè)的安全生產(chǎn)法制意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，積極開(kāi)展對(duì)企業(yè)職工的安全教育培訓(xùn)，提高發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情、遇險(xiǎn)逃生和自救互救的能力。同時(shí)，要加大宣傳力度，充分發(fā)揮各類(lèi)媒體和社會(huì)公眾的監(jiān)督作用，及時(shí)舉報(bào)和曝光各類(lèi)重大安全隱患、非法違法行為，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)工作群防群治。 （五）進(jìn)一步加快規(guī)劃編制,優(yōu)化產(chǎn)業(yè)布局。臨海市政府要加快醫(yī)化產(chǎn)業(yè)安全發(fā)展規(guī)劃編制，科學(xué)設(shè)置危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)區(qū)域，優(yōu)化危險(xiǎn)化學(xué)品產(chǎn)業(yè)布局；加強(qiáng)化工園區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)管控，全面開(kāi)展區(qū)域定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，科學(xué)確定區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和風(fēng)險(xiǎn)容量，提出并落實(shí)有效降低區(qū)域安全風(fēng)險(xiǎn)的政策措施；積極推進(jìn)化工園區(qū)安全監(jiān)管、危險(xiǎn)源管控、人流物流管控、應(yīng)急保障和醫(yī)療救助“五個(gè)一體化”管理，有效防范和控制各類(lèi)危險(xiǎn)化學(xué)品事故的發(fā)生。 （六）進(jìn)一步落實(shí)屬地監(jiān)管和行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)完善安全生產(chǎn)監(jiān)管體系建設(shè)。臨海市頭門(mén)港新區(qū)管委會(huì)、臨海醫(yī)化園區(qū)管委會(huì)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步重視安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，根據(jù)實(shí)際需要配置配強(qiáng)安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)改變醫(yī)化園區(qū)管委會(huì)安全生產(chǎn)無(wú)行政分管領(lǐng)導(dǎo)局面。臨海市政府應(yīng)建立醫(yī)化園區(qū)安監(jiān)局，按專(zhuān)業(yè)監(jiān)管人員配比不少于在職人員75%的要求，強(qiáng)化?；钒踩O(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，切實(shí)承擔(dān)起園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管任務(wù)。要解決安全監(jiān)管執(zhí)法人員無(wú)法持證問(wèn)題，著力推進(jìn)管委會(huì)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)，努力提升基層安全生產(chǎn)監(jiān)管能力水平。