事故經(jīng)過：

2017年2月12日，加氫車間汽油改質(zhì)裝置試車，2月12日下午，加氫車間主任鞠國(guó)峰主持召開了車間管理人員碰頭會(huì)（參會(huì)人員：工藝副主任王志才、設(shè)備副主任陳延力、汽油加氫裝置技術(shù)員劉文龍、柴油加氫裝置技術(shù)員張永亮），會(huì)議要求操作人員對(duì)汽油硫化過程中產(chǎn)生的酸性水，禁止向平臺(tái)和地面直排，應(yīng)打通汽油低分罐（V201）至原料水罐（V102）流程密閉排放。

2017年2月13日0時(shí)左右，汽油加氫裝置技術(shù)員劉文龍?jiān)诓僮魇覂?nèi)發(fā)現(xiàn)DCS（集散控制系統(tǒng)）顯示汽油低分罐（V201）界位顯示100%，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際確認(rèn)汽油低分罐（V201）酸性水界位顯示40%左右，因此確認(rèn)V102介質(zhì)氣液混相造成DCS界面假信號(hào)。按照2月12日下午的工作會(huì)議安排，汽油加氫裝置技術(shù)員劉文龍聯(lián)系柴油加氫裝置技術(shù)員張永亮接收酸性水。張永亮打開汽油改質(zhì)裝置至酸性水汽提裝置界區(qū)閥門，然后依次將過濾器閥門、原料水脫氣罐（V101）進(jìn)、出口閥門、原料水罐（V102）進(jìn)口閥門打開，2分鐘左右后汽油改質(zhì)裝置開始向原料水罐（V102）排放酸性水。根據(jù)2017年2月13日的DCS（集散控制系統(tǒng)）記錄曲線顯示，0時(shí)13分至0時(shí)22分、0時(shí)41分至0時(shí)59分，含油酸性水（操作壓力：1.4Mpa）先后兩次共排放27分鐘。

加氫車間在2016年11月20日單機(jī)啟動(dòng)前安全檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了原料水罐（V102）缺少液位計(jì)，但加氫車間技術(shù)員張永亮未認(rèn)真履行職責(zé)，在2016年12月25日填寫《單機(jī)PSSR檢查問題匯總表》時(shí)，把V102罐頂遠(yuǎn)傳液位計(jì)未安裝的問題完成進(jìn)度情況填寫為“完成”上報(bào)給公司生產(chǎn)技術(shù)部。直至2017年2月10日試生產(chǎn)運(yùn)行時(shí)，張永亮又發(fā)現(xiàn)原料水罐（V102）遠(yuǎn)傳液位計(jì)依然未安裝（詳情見附件3），然后向生產(chǎn)技術(shù)部技術(shù)員汪浩報(bào)告原料水罐（V102）缺少遠(yuǎn)傳液位計(jì)。汪浩向生產(chǎn)技術(shù)部副部長(zhǎng)魏玖明匯報(bào)了原料水罐（V102）缺少遠(yuǎn)傳液位計(jì)的情況，魏玖明通知儀表車間主任閆俊想辦法解決此事，閆俊通過短流程審批程序，由供應(yīng)公司重新訂購(gòu)一臺(tái)液位計(jì)，由儀表車間負(fù)責(zé)安裝。

2月16日，魏玖明通知閆俊安裝遠(yuǎn)傳液位計(jì)。由于新采購(gòu)的遠(yuǎn)傳液位計(jì)要四天后才能到貨，閆俊安排儀表人員于明從前郭石化閑置裝置拆卸一臺(tái)舊遠(yuǎn)傳液位計(jì)，之后安排儀表車間馮坤、劉竟通、曹文博去加氫車間安裝原料水罐（V102）遠(yuǎn)傳液位計(jì)，以解決燃眉之急。

2月17日7時(shí)56分閆俊聯(lián)系泰銘公司檢修車間副主任王宗德派人進(jìn)行安裝遠(yuǎn)傳液位計(jì)動(dòng)火作業(yè)，王宗德派泰銘公司段長(zhǎng)葛華聯(lián)系閆俊，并派焊工梁民、監(jiān)護(hù)人高志偉、鉗工李曉光前去進(jìn)行作業(yè)。8時(shí)儀表車間安全員劉競(jìng)通去加氫車間開具動(dòng)火作業(yè)許可證。8時(shí)20分檢修車間焊工梁民和監(jiān)護(hù)人高志偉到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備作業(yè)。儀表車間員工馮坤、曹文博、劉竟通也一同去加氫車間準(zhǔn)備進(jìn)行安裝作業(yè)。

8時(shí)10分加氫車間副主任王志才得知?jiǎng)踊鹱鳂I(yè)后，由于車間人員少，柴油加氫酸性水汽提崗位沒有配備操作人員，臨時(shí)通知汽油加氫裝置運(yùn)行一班班長(zhǎng)于立斌，安排專人王博到動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

8時(shí)30劉竟通向加氫車間安全員蘇國(guó)峰提出動(dòng)火作業(yè)申請(qǐng)，8時(shí)40分安全員蘇國(guó)峰和安全員劉競(jìng)通用便攜式氣體報(bào)警儀對(duì)原料水罐（V102）周邊環(huán)境進(jìn)行了檢測(cè)，然后回加氫車間找到加氫車間副主任王志才進(jìn)行審批，王志才在審批人處簽字后將全部三聯(lián)動(dòng)火作業(yè)許可證交給劉競(jìng)通，劉競(jìng)通攜帶動(dòng)火作業(yè)許可證前往作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。李曉光在作業(yè)許可證作業(yè)申請(qǐng)人一欄簽字；梁民在作業(yè)人處簽字；高志偉在作業(yè)單位監(jiān)護(hù)人員處簽字。同時(shí)，蘇國(guó)峰在作業(yè)審核人一欄簽字；加氫車間操作工王博在屬地監(jiān)護(hù)人處簽字。王志才越權(quán)審批動(dòng)火作業(yè)許可證后未將此次動(dòng)火作業(yè)通知柴油加氫工藝技術(shù)員張永亮，張永亮對(duì)原料水罐（V102）動(dòng)火作業(yè)不知情。

儀表車間馮坤在作業(yè)未開始時(shí)因臨時(shí)接到儀表車間技術(shù)員馬洪偉用對(duì)講機(jī)通知去修理汽油改質(zhì)流量計(jì)而離開作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)；王博在動(dòng)火作業(yè)許可證簽字后，未在原料水罐（V102）動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，擅自離開動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)；李曉光受高志偉指派去原料水罐（V102）前方查看路況，確認(rèn)拉作業(yè)工具的車輛是否能夠通過。

8時(shí)45分左右泰銘公司焊工梁民，儀表車間劉競(jìng)通和曹文博三人到達(dá)原料水罐（V102）頂部進(jìn)行開孔作業(yè)，其中泰銘公司焊工梁民負(fù)責(zé)動(dòng)火開孔作業(yè)；儀表車間劉竟通和曹文博負(fù)責(zé)遠(yuǎn)傳液位計(jì)安裝開孔位置的標(biāo)注，負(fù)責(zé)遠(yuǎn)傳液位計(jì)安裝；泰銘公司高志偉在罐底附近進(jìn)行監(jiān)護(hù)及傳遞工具，8時(shí)50分左右盲板被割透，隨即發(fā)生閃爆。原料水罐（V102）錐形頂蓋被爆炸沖擊波崩飛至東南側(cè)42m處的循環(huán)水廠晾水塔頂部，劉競(jìng)通、曹文博當(dāng)場(chǎng)死亡，梁民重傷送往醫(yī)院，途中死亡。

直接原因：

作業(yè)人員在安裝原料水罐V102遠(yuǎn)傳液位計(jì)動(dòng)火作業(yè)中，引爆罐內(nèi)可燃?xì)怏w，發(fā)生爆炸 。

間接(管理)原因：

1、加氫車間管理混亂，職責(zé)不清，安全制度不落實(shí) （1）班組未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。 班組工藝操作情況交接不清，導(dǎo)致車間技術(shù)管理人員、崗位人員不知道酸性水流程投用，原料水罐（V102）存有易燃易爆介質(zhì)。 DCS記錄曲線證實(shí)：2017年2月13日凌晨汽油低分罐（V201）至原料水罐（V102）酸性水工藝流程投用。2017年2月13日零點(diǎn)班交接工作中，班長(zhǎng)于立斌交接班記錄和汽改裝置反應(yīng)崗交接班記錄中均未將酸性水流程投用操作內(nèi)容進(jìn)行交接。柴油加氫崗位未建立崗位交接班記錄。 根據(jù)事故調(diào)查詢問筆錄和DCS記錄曲線證實(shí)：2017年2月13日早0時(shí)13分至0時(shí)22分，汽油低分罐V201界位調(diào)節(jié)閥開度50%，排放9分鐘；0時(shí)41分至0時(shí)59分，汽油低分罐V201界位調(diào)節(jié)閥開度30%，排放18分鐘；含油酸性水（操作壓力1.4Mpa）先后兩次從汽油低分罐（V201）排到原料水罐（V102）內(nèi)。 2月18日9時(shí)吉林省松原石油化工股份有限公司采樣人員在安監(jiān)局工作人員及安全專家的監(jiān)督下從V102罐底部殘液中采樣，送至長(zhǎng)春市環(huán)境檢測(cè)中心站檢驗(yàn)分析，監(jiān)測(cè)報(bào)告結(jié)論證實(shí)：事故罐內(nèi)殘液有機(jī)物中主要以烷烴為主，占總有機(jī)物總量的77%。（監(jiān)測(cè)報(bào)告見附件6） （2）動(dòng)火作業(yè)未履行職責(zé)。 在這次動(dòng)火作業(yè)中屬地單位應(yīng)履行的職責(zé)是：向作業(yè)單位明確動(dòng)火施工現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)狀況，協(xié)助作業(yè)單位開展危害識(shí)別、制定安全措施；提前編制工藝處置方案并經(jīng)生產(chǎn)技術(shù)部審批，向作業(yè)單位提供工藝隔離等現(xiàn)場(chǎng)安全條件和動(dòng)火作業(yè)票；審查作業(yè)單位動(dòng)火作業(yè)安全工作方案，監(jiān)督現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火安全，發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)有權(quán)撤銷動(dòng)火作業(yè)許可證。 ①動(dòng)火前未開展危險(xiǎn)有害因素識(shí)別，未按《安全用火管理制度》判定動(dòng)火等級(jí)，降級(jí)辦理動(dòng)火作業(yè)許可證。 工藝副主任王志才違反吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.1.1條、8.2.1條、8.3條規(guī)定，辦理動(dòng)火作業(yè)許可證應(yīng)該由動(dòng)火作業(yè)單位（泰銘公司）提出申請(qǐng)，屬地單位（加氫車間）負(fù)責(zé)動(dòng)火作業(yè)許可證審批，而在這次動(dòng)火作業(yè)中，由儀表車間閆俊指派劉竟通到屬地單位（加氫車間）申請(qǐng)，王志才未嚴(yán)格把關(guān)在動(dòng)火作業(yè)許可證上批準(zhǔn)簽字。 工藝副主任王志才在此次動(dòng)火作業(yè)前未組織車間相關(guān)的管理技術(shù)人員開展危險(xiǎn)有害因素識(shí)別，編制工藝處置方案，未向泰銘公司檢修車間明確動(dòng)火施工現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)狀況，與作業(yè)單位共同制定安全措施；向作業(yè)單位提供工藝隔離等現(xiàn)場(chǎng)安全條件。 加氫車間工藝副主任王志才違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）第5.1.2條 “動(dòng)火作業(yè)分級(jí)”規(guī)定，錯(cuò)誤判定動(dòng)火作業(yè)許可證等級(jí)。在安裝遠(yuǎn)傳液位計(jì)動(dòng)火作業(yè)前，在已知原料水罐（V102）曾投用，罐內(nèi)存有易燃易爆介質(zhì)，且汽油加氫裝置處于正在運(yùn)行狀態(tài)的情況下，將特級(jí)動(dòng)火判定為二級(jí)動(dòng)火。 ②越權(quán)審批動(dòng)火作業(yè)許可證。 加氫車間工藝副主任王志才違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位動(dòng)火作業(yè)安全規(guī)范》（AQ3022-2008）第8.3.3條和吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》6.2.1條規(guī)定，越權(quán)審批動(dòng)火作業(yè)許可證。 根據(jù)詢問筆錄，2017年2月17日早8時(shí)30分，加氫車間安全員蘇國(guó)峰與儀表車間安全員劉竟通填寫完二級(jí)動(dòng)火作業(yè)許可證后交予加氫車間工藝副主任王志才確認(rèn)簽字，王志才在未聯(lián)系到車間主任鞠國(guó)峰的情況下，在動(dòng)火作業(yè)證上代為簽字，其行為屬越權(quán)審批。 ③動(dòng)火作業(yè)安全措施不落實(shí)。 加氫車間安全員蘇國(guó)峰違反了《化學(xué)品生產(chǎn)單位動(dòng)火作業(yè)安全規(guī)范》（AQ3022-2008）第6.2條和吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第6.2.3.4條規(guī)定。2月17日8時(shí)50分蘇國(guó)峰在原料水罐（V102）頂部動(dòng)火作業(yè)前未打開罐底部人孔、排凝閥、罐頂部放空閥和法蘭進(jìn)行通風(fēng)，也未采用通風(fēng)設(shè)施進(jìn)行強(qiáng)制通風(fēng)。 蘇國(guó)峰動(dòng)火作業(yè)前未采用便攜式氣體報(bào)警儀對(duì)罐體內(nèi)進(jìn)行氣體檢測(cè)分析，也未通知質(zhì)檢部取樣檢測(cè)分析，只是用便攜式氣體報(bào)警儀對(duì)罐周邊環(huán)境進(jìn)行了檢測(cè)。 動(dòng)火作業(yè)批準(zhǔn)人、審核人、監(jiān)護(hù)人員、動(dòng)火作業(yè)人員未確認(rèn)動(dòng)火作業(yè)票中的安全措施的落實(shí)，盲目動(dòng)火。 ④監(jiān)護(hù)人違章離開動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)。 加氫車間動(dòng)火監(jiān)護(hù)人王博違反吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.3條規(guī)定。王博作為這次動(dòng)火作業(yè)的屬地現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人，擅自離開動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)，未落實(shí)動(dòng)火作業(yè)的屬地監(jiān)護(hù)人職責(zé)。 （3）車間管理松散，動(dòng)火作業(yè)管理失控。 加氫車間主任鞠國(guó)峰作為屬地管理第一責(zé)任人，按照吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第8.4.3條規(guī)定，應(yīng)為動(dòng)火作業(yè)審批人。王志才在未聯(lián)系到車間主任鞠國(guó)峰的情況下，在動(dòng)火作業(yè)證上代為簽字，鞠國(guó)峰對(duì)車間動(dòng)火作業(yè)管理失控，導(dǎo)致動(dòng)火作業(yè)許可證等級(jí)判定錯(cuò)誤；動(dòng)火作業(yè)許可證等級(jí)判定主體責(zé)任不合理。 加氫車間違反公司動(dòng)火作業(yè)管理制度，在儀表車間代檢修車間申請(qǐng)動(dòng)火，沒有編制動(dòng)火作業(yè)方案，未開展危險(xiǎn)因素識(shí)別的前提下，違規(guī)辦理、批準(zhǔn)動(dòng)火作業(yè)，降低動(dòng)火等級(jí)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。 2、泰銘公司檢修車間未落實(shí)動(dòng)火作業(yè)管理職責(zé) （1）檢修車間是這次動(dòng)火作業(yè)的申請(qǐng)單位，負(fù)責(zé)提出動(dòng)火作業(yè)申請(qǐng)，辦理作業(yè)許可證。沒有按照吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.1.1條規(guī)定，向加氫車間提出動(dòng)火作業(yè)申請(qǐng)，而在這次動(dòng)火作業(yè)前，儀表車間主任閆俊指派安全員劉竟通到加氫車間申請(qǐng)辦理動(dòng)火作業(yè)許可證。 （2）檢修車間施工作業(yè)未制定安全工作方案。 檢修車間違反了吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.1條規(guī)定，在動(dòng)火作業(yè)前未編制安全工作方案，未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全狀況進(jìn)行檢查確認(rèn)。違反了吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第6.1.6 條規(guī)定，因原料水罐（V102）存有易燃易爆介質(zhì)，且安裝遠(yuǎn)傳液位計(jì)的法蘭為可拆卸部件，應(yīng)將能拆移動(dòng)火部件拆移到安全地點(diǎn)動(dòng)火。 （3）作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不夠。 檢修車間作業(yè)人員違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位動(dòng)火作業(yè)安全規(guī)范》（AQ3022-2008）第7.2.1、7.2.2條和吉林省松原石油化工股份有限公司《安全用火管理制度》第7.1.1、7.1.2條規(guī)定，在安裝遠(yuǎn)傳液位計(jì)作業(yè)中，作業(yè)人員沒有參與風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和安全措施的制定，沒有確認(rèn)動(dòng)火作業(yè)許可證中各項(xiàng)安全措施的落實(shí)。 3、管理部門職責(zé)不清 （1）職責(zé)分工不清。 柴油加氫裝置技術(shù)員張永亮向生產(chǎn)技術(shù)部技術(shù)員汪浩申請(qǐng)安裝原料水罐（V102）遠(yuǎn)傳液位計(jì)，汪浩向生產(chǎn)技術(shù)部副部長(zhǎng)魏玖明匯報(bào)，但魏玖明應(yīng)向生產(chǎn)技術(shù)部部長(zhǎng)楊立岐匯報(bào)，由楊立岐協(xié)調(diào)設(shè)備部安排檢修車間和儀表車間進(jìn)行安裝作業(yè)。生產(chǎn)技術(shù)部副部長(zhǎng)魏玖明直接通知檢修車間副主任王宗德，王宗德指派段長(zhǎng)葛華聯(lián)系儀表車間主任閆俊安裝遠(yuǎn)傳液位計(jì)，不符合職責(zé)分工。 （2）主管部門沒有到動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)組織協(xié)調(diào)實(shí)施。 生產(chǎn)技術(shù)部是這次安裝遠(yuǎn)傳液位計(jì)工作的主管部門，主管領(lǐng)導(dǎo)魏玖明下達(dá)任務(wù)后，未能深入了解當(dāng)前生產(chǎn)情況，不清楚原料水罐（V102）曾投用，對(duì)此項(xiàng)工作危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，也未到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)工作。 4、與本次作業(yè)相關(guān)的部門、車間的相關(guān)人員安全意識(shí)淡薄 按吉林省松原石油化工股份有限公司規(guī)定開工期間動(dòng)火作業(yè)應(yīng)屬特殊情況下動(dòng)火，直線管理部門生產(chǎn)技術(shù)部、安全環(huán)保部、作業(yè)單位泰銘公司和儀表車間相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和管理人員均未高度重視，未親自到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)作業(yè)，未履行“管工作必須管安全、誰主管誰負(fù)責(zé)”等安全職責(zé)，對(duì)原料水罐（V102）曾投用事實(shí)不知情，更未深入了解。尤其是加氫車間領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)員雖然知情也未到現(xiàn)場(chǎng)，疏于管理。 5、吉林省松原石油化工股份有限公司江南廠管理混亂、職責(zé)不清，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位 一是松原石油化工股份有限公司在原料水罐（V102）安裝過程中，未對(duì)制造單位認(rèn)真進(jìn)行資質(zhì)審查，山東巨神重型化工機(jī)械有限公司無設(shè)計(jì)資質(zhì)，對(duì)該罐違規(guī)出圖，制造安裝。 二是2016年12月22日至25日，松原石油化工股份有限公司組織開展設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位開展“三查四定”工作。設(shè)計(jì)單位洛陽(yáng)智達(dá)石化有限公司、監(jiān)理單位吉林夢(mèng)溪監(jiān)理工程有限公司、施工單位中石化建有限公司指派相關(guān)人員參加“三查四定”隱患排查工作，由于公司領(lǐng)導(dǎo)班子決定盡快試生產(chǎn)，“三查四定”隱患排查工作時(shí)間較短，未將設(shè)計(jì)漏項(xiàng)及工程隱患全面識(shí)別，留下安全隱患。 監(jiān)理單位也未履行職責(zé)，并在企業(yè)“三查四定”過程中，建設(shè)單位、監(jiān)理單位未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)缺陷，導(dǎo)致遠(yuǎn)程液位儀一直未安裝。 公司管理上不通、下不達(dá)，有感領(lǐng)導(dǎo)、直線責(zé)任、屬地管理嚴(yán)重脫節(jié)，管理部門對(duì)安全管理工作未做到盡職盡責(zé)，公司高層領(lǐng)導(dǎo)和江南項(xiàng)目高層領(lǐng)導(dǎo)未以身作則，帶頭執(zhí)行制度，對(duì)規(guī)定、制度執(zhí)行過程監(jiān)督管理失控。 6、綜合監(jiān)管方面上級(jí)有關(guān)精神傳達(dá)落實(shí)不到位 市安監(jiān)局在接到《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)遏制危險(xiǎn)化學(xué)品和煙花爆竹重特大事故工作意見的通知》（安監(jiān)總管三［2016］62號(hào)）、吉林省安全監(jiān)管局關(guān)于印發(fā)《遏制危險(xiǎn)化學(xué)品和煙花爆竹重特大事故工作實(shí)施方案》（吉安監(jiān)管?；?016］116號(hào)）的通知后，時(shí)任松原市安監(jiān)局局長(zhǎng)金立生在7月13日閱示：請(qǐng)青山并?；普J(rèn)真研落。市安監(jiān)局主管?；聘本珠L(zhǎng)趙青山于7月13日簽批：請(qǐng)?；瓢凑胀ㄖ螅贫ㄎ沂芯唧w實(shí)施意見，認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。?；圃诮拥轿募皖I(lǐng)導(dǎo)批示后，結(jié)合松原市實(shí)際情況，?；朴?016年7月27日印發(fā)了《遏制危險(xiǎn)化學(xué)品和煙花爆竹重特大事故工作實(shí)施方案》（松安監(jiān)管［2016］40號(hào)），并將文件下發(fā)至各縣（市、區(qū)）安監(jiān)局及各開發(fā)區(qū)安監(jiān)局。要求企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，盯緊動(dòng)火、受限空間作業(yè)等特殊作業(yè)環(huán)節(jié)，排查特殊作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、控制措施和安全規(guī)程。對(duì)涉及“兩重點(diǎn)一重大”的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目，原安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查部門組織專家對(duì)企業(yè)試生產(chǎn)方案進(jìn)行論證，確保試生產(chǎn)安全。2016年7月30日，石化園區(qū)安監(jiān)局將松原市局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《遏制危險(xiǎn)化學(xué)品和煙花爆竹重特大事故工作實(shí)施方案》（松安監(jiān)管［2016］40號(hào)）文件送至松原石油化工股份有限公司，但企業(yè)對(duì)文件落實(shí)只是做了一般的安排部署，特別是對(duì)盯緊動(dòng)火、受限空間作業(yè)等特殊作業(yè)環(huán)節(jié)沒有重點(diǎn)突出。 由于市安監(jiān)局監(jiān)管和審批科室分別由兩位領(lǐng)導(dǎo)分管，危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)督管理科在落實(shí)文件精神時(shí)按照工作職責(zé)將文件精神傳達(dá)到各縣（市、區(qū)）安監(jiān)局及各開發(fā)區(qū)安監(jiān)局，沒有將文件傳達(dá)給行政審批辦公室。行政審批辦公室沒有看到市安監(jiān)局下發(fā)的40號(hào)文，也未到國(guó)家安監(jiān)總局及省安監(jiān)局網(wǎng)站查閱62號(hào)文和116號(hào)文。市安監(jiān)局也沒有規(guī)章制度要求文件允許科室之間橫向流轉(zhuǎn)。因此市安監(jiān)局行政審批辦公室沒有組織專家組織對(duì)企業(yè)試生產(chǎn)方案論證，企業(yè)的試生產(chǎn)方案僅由企業(yè)自行聘請(qǐng)專家進(jìn)行評(píng)估。

防范措施：

（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是針對(duì)企業(yè)試生產(chǎn)過程中管理混亂現(xiàn)象，企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，有效應(yīng)對(duì)員工思想不穩(wěn)定、新員工增多及新工藝、新設(shè)備諸多因素，精心組織安排，在試生產(chǎn)復(fù)工復(fù)產(chǎn)前嚴(yán)密組織生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備等部門及安全生產(chǎn)專家全面排查、評(píng)估裝置開工過程安全風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)隱患排查治理閉環(huán)管理，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理和隱患排查治理雙重預(yù)防體系，堅(jiān)決杜絕急于求成、松懈麻痹思想，按照《化工企業(yè)生產(chǎn)裝置專項(xiàng)隱患治理導(dǎo)則》，著力解決試生產(chǎn)運(yùn)行前安全生產(chǎn)突出問題，堅(jiān)決遏制事故發(fā)生；二是要按照安全生產(chǎn)精細(xì)化管理要求，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)“五落實(shí)五到位”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實(shí)把安全生產(chǎn)工作要求落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)崗位和每位員工，切實(shí)做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。 （二）事故單位要對(duì)相關(guān)設(shè)備和管線重新進(jìn)行檢測(cè)、檢驗(yàn)，無法滿足安全要求的立即更換。 （三）針對(duì)企業(yè)動(dòng)火等特殊作業(yè)安全管理失控現(xiàn)象，企業(yè)要提高對(duì)動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)過程風(fēng)險(xiǎn)的辨識(shí)，嚴(yán)格按照《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）要求，修訂完善本單位《安全用火管理制度》等特殊作業(yè)管理制度，特別是等級(jí)判定主體責(zé)任落實(shí)不合理的相關(guān)規(guī)定。強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控，嚴(yán)格程序確認(rèn)和作業(yè)許可審批，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，確保各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行落實(shí)到位。 （四）強(qiáng)化對(duì)“三違”現(xiàn)象的管理，嚴(yán)禁違章指揮和違章作業(yè)，對(duì)有令不行、有禁不止的惡劣行為，要將其當(dāng)作安全事件或未遂事故進(jìn)行管理。尤其是特殊作業(yè)的安全管理，要層層落實(shí)“實(shí)名制”管理責(zé)任。試生產(chǎn)期間，要選派責(zé)任心強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的管理和生產(chǎn)技術(shù)人員跟班作業(yè)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)管理，使風(fēng)險(xiǎn)受控、可控，避免事故發(fā)生。 （五）針對(duì)試生產(chǎn)安全管理存在的嚴(yán)重漏洞問題，企業(yè)要嚴(yán)格按照《國(guó)家安全監(jiān)管總局2017年全國(guó)危險(xiǎn)化學(xué)品安全重點(diǎn)工作部署》和《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于進(jìn)一步嚴(yán)格危險(xiǎn)化學(xué)品和化工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的通知》（安監(jiān)總管三[2014]46號(hào)），深入分析企業(yè)安全管理存在的問題與薄弱環(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)示匯報(bào)制度、生產(chǎn)活動(dòng)交接制度，建立有效管理機(jī)制，進(jìn)一步補(bǔ)充、完善各部門的職責(zé)，各級(jí)人員嚴(yán)格按照規(guī)定履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。 （六）深刻汲取事故教訓(xùn)，全面排查隱患，牢固樹立“安全第一、預(yù)防為主”的安全意識(shí)。嚴(yán)格執(zhí)行“六不開車”原則，即條件不具備不開車；程序不清楚不開車；指揮不在現(xiàn)場(chǎng)不開車；安全衛(wèi)生設(shè)施沒投用不開車；出現(xiàn)問題不解決不開車；所有隱患不整改完畢不開車。當(dāng)安全與恢復(fù)生產(chǎn)進(jìn)度發(fā)生矛盾時(shí)，必須服從安全第一的原則，做到不出一次違章，不漏任何安全死角。 （七）大力加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全意識(shí)和能力。嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)”安全教育培訓(xùn)制度，主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員、生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員必須持證上崗。采用新工藝、新技術(shù)、新材料、新設(shè)備時(shí)，必須對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行專門培訓(xùn)，并經(jīng)過考試合格，讓從業(yè)人員了解安全技術(shù)特點(diǎn)，掌握安全防護(hù)知識(shí)。要開展多種形式的教育培訓(xùn)活動(dòng)，學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)、崗位操作規(guī)程，開展應(yīng)急演練，切實(shí)增強(qiáng)安全意識(shí)，提高操作技能，提升應(yīng)急處置能力。加強(qiáng)各項(xiàng)管理規(guī)定和制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，進(jìn)一步明確各級(jí)人員安全職責(zé)，建立安全職責(zé)監(jiān)管制度。 （八）針對(duì)企業(yè)對(duì)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的要求執(zhí)行落實(shí)不到位等突出問題，要按照《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強(qiáng)化工過程安全管理的指導(dǎo)意見》（安監(jiān)總管三〔2013〕88號(hào)）等文件要求，進(jìn)一步嚴(yán)把化工裝置試生產(chǎn)安全關(guān)。企業(yè)要進(jìn)一步開展“三查四定”，落實(shí)吹掃、氣密、單機(jī)試車、聯(lián)動(dòng)試車、裝置啟動(dòng)前安全檢查和整改確認(rèn)等工作，消除工程建設(shè)階段存在的問題和隱患，確保裝置試生產(chǎn)安全平穩(wěn)運(yùn)行；裝置引入物料后，要按照生產(chǎn)運(yùn)行裝置進(jìn)行嚴(yán)格管理，有效控制現(xiàn)場(chǎng)人員數(shù)量，有關(guān)施工作業(yè)必須按照規(guī)定進(jìn)行許可，嚴(yán)禁邊投料、邊施工作業(yè)。企業(yè)要根據(jù)自身作業(yè)特點(diǎn)，對(duì)生產(chǎn)過程中有可能產(chǎn)生的危險(xiǎn)危害因素進(jìn)行分析，開展事故預(yù)想，推行崗位應(yīng)急處置卡，對(duì)可能造成危險(xiǎn)危害的，要制定有針對(duì)性的、行之有效的事故應(yīng)急救援預(yù)案、專項(xiàng)預(yù)案和應(yīng)急處置方案等，并定期開展各類應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練，評(píng)估預(yù)案演練效果。 （九）當(dāng)?shù)卣氨O(jiān)管部門要從事故中深刻吸取教訓(xùn)，提高監(jiān)管人員自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)。督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目的各類人員培訓(xùn)、取證等情況的督導(dǎo)工作。屬地監(jiān)管部門、行政審批、監(jiān)管科室應(yīng)建立政令信息共享機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)管執(zhí)法、行政審批信息互通，使安全生產(chǎn)工作政令暢通，各級(jí)安全監(jiān)管局文件精神落地有聲，執(zhí)行有力。市安全監(jiān)管部門要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)試生產(chǎn)的安全監(jiān)督，按照《遏制危險(xiǎn)化學(xué)品和煙花爆竹重特大事故工作意見》（安監(jiān)總管三〔2016〕62號(hào)）要求，組織專家對(duì)涉及“兩重點(diǎn)一重大”的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目試生產(chǎn)方案進(jìn)行論證把關(guān)，確保試生產(chǎn)安全。