事故經(jīng)過：

2017年4月5日，亞特公司主要負責(zé)人萬國福安排黃代友、符明祥、仇禮權(quán)把儲油罐剩余20-30厘米高的燃料油抽轉(zhuǎn)出來，然后進行清罐作業(yè)。

4月6日上午8時，黃代友和仇禮權(quán)在廢水處理車間清理隔油池，符明祥使用固定泵將儲油罐的剩余油料轉(zhuǎn)移到其他罐體儲存；10點30分左右，符明祥轉(zhuǎn)油完畢，儲油罐剩下油泥和油的混合物，油泥是粘稠的膏狀體，重量大約占80%，油的重量大約占20%。固定泵安裝位置離儲油罐底約有5-6厘米，這部分剩余油料不能用固定泵轉(zhuǎn)出，于是三名作業(yè)人員打開罐底四個人孔并布設(shè)新的輸油管，準備使用臨時移動泵進行抽轉(zhuǎn)； 10點50分許，作業(yè)人員用插頭插向非防爆的插線板時，產(chǎn)生電氣火花引爆油氣和空氣形成的爆炸性混合物，發(fā)生爆炸引發(fā)大火，造成黃代友、符明祥、仇禮權(quán)三名作業(yè)人員當場死亡

直接原因：

1.清罐作業(yè)人員打開儲油罐人孔后，未進行充分通風(fēng)換氣，周圍遮擋嚴密，造成作業(yè)區(qū)域彌漫大量易燃易爆油氣； 2.作業(yè)人員違章使用非防爆的移動泵和插線板，當作業(yè)人員接通移動泵電源的瞬間，移動泵插頭和插線板插孔之間產(chǎn)生的電氣火花，引爆油氣和空氣形成的爆炸性混合物后引發(fā)火災(zāi)。

間接(管理)原因：

1.亞特公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位： (1)亞特公司缺乏有效的安全管理，未配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員。公司安排黃代友為分管生產(chǎn)和分管安全的副廠長，但未配備其他專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員。公司沒有2016年、2017年的安全會議記錄、安全隱患排查記錄、安全檢查記錄等安全管理基礎(chǔ)資料，沒有符明祥、仇禮權(quán)、黃元方等作業(yè)人員的崗前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)記錄及考試考核錄用資料； (2)本次儲油罐清罐作業(yè)為受限空間作業(yè)，屬于特殊作業(yè)范疇。作業(yè)前應(yīng)辦理《受限空間安全作業(yè)證》等審批手續(xù)，清罐作業(yè)人員應(yīng)該打開人孔進行充分通風(fēng)換氣，并用含氧探測儀及可燃氣檢測儀對周圍氣體濃度進行嚴格監(jiān)測后，方才進入罐內(nèi)用瓢、桶等工具清理油泥。但本次清罐作業(yè)，亞特公司既未按規(guī)定辦理《受限空間安全作業(yè)證》，且清罐作業(yè)人員也未進行充分通風(fēng)換氣，未使用含氧探測儀及可燃氣檢測儀對周圍氣體濃度進行嚴格監(jiān)測，違章使用非防爆的臨時移動泵和插線板進行作業(yè)； (3)亞特公司未嚴格落實安全隱患排查制度。施工現(xiàn)場沒有持證安全管理人員進行日常安全管理，未能及時排查和消除施工現(xiàn)場清罐作業(yè)人員未進行充分通風(fēng)換氣、未使用含氧探測儀及可燃氣檢測儀對周圍氣體濃度進行嚴格監(jiān)測、使用非防爆的臨時移動泵和插線板作業(yè)等重大安全隱患； (4)亞特公司存在超范圍經(jīng)營情形。亞特公司存在非法從事燃油料勾兌、調(diào)和、除質(zhì)的生產(chǎn)行為，且除質(zhì)過程中存在使用少量危化品的行為。 2.來鳳街道辦事處未按規(guī)定履行“轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作”職責(zé)，存在重大失職失責(zé)情形。亞特公司屬于限下企業(yè)，按照安全生產(chǎn)監(jiān)管原則，應(yīng)由屬地政府負責(zé)限下企業(yè)的日常監(jiān)管。來鳳街道辦事處失職失責(zé)表現(xiàn)在：一是未嚴格落實區(qū)安委辦要求，在2016年、2017年兩次安全生產(chǎn)大檢查中未能發(fā)現(xiàn)亞特公司存在嚴重的安全隱患，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力；二是未嚴格執(zhí)行日常檢查計劃，未對亞特公司相關(guān)證照、安全操作規(guī)程和安全生產(chǎn)培訓(xùn)情況等進行檢查；三是未按規(guī)定開展打非治違工作，未能發(fā)現(xiàn)亞特公司存在超范圍經(jīng)營情形。 3.區(qū)安監(jiān)局未按規(guī)定履行“行業(yè)安全監(jiān)管”和“安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管”職責(zé)，存在重大失職失責(zé)情形。一是沒有嚴格按照區(qū)政府批復(fù)方案要求的關(guān)閉標準執(zhí)行對亞特公司的關(guān)停驗收工作。針對亞特公司提輕車間生產(chǎn)出的部分產(chǎn)品燃料油，督促亞特公司及時妥善處理不力，未消除其儲存能力，未消除重大安全生產(chǎn)隱患。致使亞特公司違規(guī)將這部分產(chǎn)品燃料油與購買的DST5#燃料油和粗白油進行非法勾兌、調(diào)和、除質(zhì)及儲存。根據(jù)事故調(diào)查組技術(shù)分析報告，引發(fā)爆炸的正是上述油品混合后產(chǎn)生的油氣和空氣形成的爆炸性混合物。二是未按規(guī)定履行“?；钒踩a(chǎn)打非治違”職責(zé)。在打非治違工作中，區(qū)安監(jiān)局對來鳳街道督促指導(dǎo)不力，未能發(fā)現(xiàn)亞特公司存在涉及?；返纳a(chǎn)工藝。三是未按規(guī)定履行“牽頭建立、執(zhí)行重點行業(yè)領(lǐng)域安全工作聯(lián)席會議制度”職責(zé)。區(qū)安監(jiān)局在退出行業(yè)監(jiān)管時，未及時牽頭召開?；钒踩ぷ骶旨壜?lián)席會議，未向相關(guān)單位通報亞特公司注銷?；飞a(chǎn)許可證情況，未明確該公司后續(xù)行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任單位，造成安全監(jiān)管工作出現(xiàn)嚴重的“脫節(jié)”和“空白”問題。四是未按規(guī)定履行“安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管”職責(zé)。區(qū)安監(jiān)局作為安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管部門，對區(qū)商務(wù)局、區(qū)經(jīng)信委、區(qū)環(huán)保局履行安全監(jiān)管責(zé)任督促指導(dǎo)不力，特別是對區(qū)商務(wù)局履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任督促指導(dǎo)不力。對來鳳街道履行屬地監(jiān)管責(zé)任督促指導(dǎo)不力，致使其在兩次安全生產(chǎn)大排查大整治工作中，未能發(fā)現(xiàn)亞特公司存在重大安全隱患；對來鳳街道未嚴格按照檢查要件開展日常監(jiān)管工作失察，沒有發(fā)現(xiàn)來鳳街道安全生產(chǎn)日常管理中存在漏洞。 4.區(qū)商務(wù)局未按規(guī)定履行“安全監(jiān)管”、“行業(yè)安全監(jiān)管”和“打非治違”職責(zé)，存在重大失職失責(zé)情形。一是2016年6月8日前，區(qū)商務(wù)局作為亞特公司從事“銷售燃料油(非?；凡糠?、柴油(非危化品部分)，橡膠制品”的行政監(jiān)管部門，未按規(guī)定履行“安全監(jiān)管”職責(zé)。2016年6月8日以后，區(qū)商務(wù)局作為亞特公司從事“銷售燃料油(非?；凡糠?、柴油(非?；凡糠?，橡膠制品”(2016年6月8日至2016年7月25日)；從事“銷售燃料油、柴油、潤滑油”(2016年7月25日至2016年9月1日)；從事“銷售燃料油、柴油、潤滑油、粗白油”(2016年9月1日至事故發(fā)生)的行業(yè)行政主管部門，未按規(guī)定履行“行業(yè)安全監(jiān)管”職責(zé)。區(qū)商務(wù)局安全生產(chǎn)大排查大整治工作落實不力，長期未將亞特公司納入年度安全生產(chǎn)檢查計劃，沒有相關(guān)檢查管理記錄。沒有督促來鳳街道履行好日常監(jiān)管職責(zé)，未嚴格落實安全隱患排查制度，未能及時發(fā)現(xiàn)亞特公司落實企業(yè)主體責(zé)任不到位，安全操作規(guī)程和安全生產(chǎn)培訓(xùn)存在重大疏漏等問題。二是未按規(guī)定履行“對本行業(yè)非法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為進行嚴厲打擊”職責(zé)，在“打非治違”行動中未能發(fā)現(xiàn)亞特公司存在非法從事燃料油勾兌、調(diào)和、除質(zhì)的生產(chǎn)行為。 5.區(qū)經(jīng)信委未按規(guī)定履行“安全監(jiān)管”職責(zé)和“行業(yè)安全監(jiān)管”職責(zé)，存在失職失責(zé)情形。區(qū)經(jīng)信委在2016年6月8日前，作為亞特公司從事“生產(chǎn)燃料油(非?；凡糠?、柴油(非危化品部分)，潤滑油調(diào)配”的行政監(jiān)管部門，未按規(guī)定履行“安全監(jiān)管”職責(zé)；在2016年6月8日至2016年7月25日期間，作為亞特公司從事上述經(jīng)營項目的行業(yè)行政主管部門，未按規(guī)定履行“行業(yè)安全監(jiān)管”職責(zé)。在上述時間段，區(qū)經(jīng)信委未按規(guī)定落實安全檢查管理制度；沒有督促來鳳街道履行好日常監(jiān)管職責(zé)，未嚴格落實安全隱患排查制度，未能及時發(fā)現(xiàn)亞特公司落實企業(yè)主體責(zé)任不到位，安全操作規(guī)程和安全生產(chǎn)培訓(xùn)存在重大疏漏等問題。 6.區(qū)環(huán)保局未按規(guī)定履行“安全監(jiān)管”職責(zé)和“行業(yè)安全監(jiān)管”職責(zé)，存在失職失責(zé)情形。2016年6月8日前，區(qū)環(huán)保局作為亞特公司從事“廢油回收”的行政監(jiān)管部門，未按規(guī)定履行“安全監(jiān)管”職責(zé)；2016年6月8日至2016年7月25日期間，作為亞特公司從事上述經(jīng)營項目的行業(yè)行政主管部門，未按規(guī)定履行“行業(yè)安全監(jiān)管”職責(zé)。在上述時間段，區(qū)環(huán)保局未按規(guī)定落實安全檢查管理制度；沒有督促來鳳街道履行好日常監(jiān)管職責(zé)，未嚴格落實安全隱患排查制度，未能及時發(fā)現(xiàn)亞特公司落實企業(yè)主體責(zé)任不到位，安全操作規(guī)程和安全生產(chǎn)培訓(xùn)存在重大疏漏等問題。 7.區(qū)工商局未按規(guī)定履行“查處超出核準登記的經(jīng)營范圍或者經(jīng)營方式從事經(jīng)營活動”職責(zé)，在日常檢查和安全生產(chǎn)大排查大檢查中，未能發(fā)現(xiàn)亞特公司存在超出核準登記的經(jīng)營范圍或者經(jīng)營方式違規(guī)從事經(jīng)營活動的情況，存在失職失責(zé)情形。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，事故單位立即撥打119報警電話及120急救電話。璧山區(qū)政府緊急啟動應(yīng)急預(yù)案，趕赴事故現(xiàn)場開展救援和搶險。市安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)立即率領(lǐng)相關(guān)處室負責(zé)人和市政府專家組人員到現(xiàn)場指導(dǎo)救援工作。璧山區(qū)消防支隊于10時57分接到火警電話，立即派出6輛消防車和46名官兵前往爆炸火災(zāi)現(xiàn)場進行搶險救援。12時，火勢被基本撲滅?；饎荼粨錅绾?，消防支隊繼續(xù)利用消防水槍針對火罐及鄰近罐持續(xù)降溫監(jiān)護確保安全。 事故得到有效控制，無次生事故發(fā)生，善后處理有序開展，3名死者善后賠償?shù)轿?，社會秩序穩(wěn)定。

防范措施：

為了從此次事故中深刻汲取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，建議如下： (一)璧山區(qū)人民政府和有關(guān)職能部門要把安全生產(chǎn)工作擺在更加突出的位置，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，大力推進“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系的建立健全與落實，細化責(zé)任清單管理工作，積極推動安全生產(chǎn)的文化建設(shè)、法治建設(shè)、制度建設(shè)、機制建設(shè)、技術(shù)建設(shè)和力量建設(shè)。 (二)璧山區(qū)人民政府和有關(guān)職能部門應(yīng)集中開展危險化學(xué)品安全專項整治行動。對涉及危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營、使用的單位、場所普遍開展一次徹底的摸底清查，切實掌握危險化學(xué)品經(jīng)營單位重大危險源和安全隱患情況，對發(fā)現(xiàn)掌握的重大危險源和安全隱患情況，分地區(qū)逐一登記并明確整治的責(zé)任單位和時限；對嚴重威脅人民群眾生命安全的問題，采取改造、搬遷、停產(chǎn)、停用等措施堅決整改；對違反規(guī)劃未批先建、批小建大、擅自擴大許可經(jīng)營范圍等違法行為，堅決依法糾正，從嚴從重查處。 (三)璧山區(qū)各部門要按照職責(zé)分工，進一步強化安全監(jiān)管責(zé)任，更加細化“月度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃”，嚴格落實“年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃”，加強隱患排查的清單管理工作。對本次事故暴露出來的安全管理薄弱環(huán)節(jié)，及時制定整改措施，進一步加強部門間的溝通、協(xié)調(diào)，防止出現(xiàn)“監(jiān)管真空”，堅決預(yù)防和杜絕類似事故再次發(fā)生。 (四)璧山區(qū)來鳳街道應(yīng)加強屬地安全生產(chǎn)管理。嚴格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”及“三個必須”的安全生產(chǎn)管理體制。更加細化“月度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃”，嚴格落實“年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃”，加強隱患排查的清單管理工作。辦所人員應(yīng)強化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，依托專家技術(shù)服務(wù)，增加工作責(zé)任心和企業(yè)服務(wù)意識。 (五)璧山區(qū)人民政府應(yīng)當更加細化各部門的安全生產(chǎn)職責(zé)，督促各行業(yè)主管部門各司其職、各盡其責(zé)、通力合作，夯實全區(qū)安全生產(chǎn)管理工作。