事故經(jīng)過：

新疆宜化公司“2·12”電石爐噴料灼燙事故后，開始對電石、氯堿、三聚氰胺、三胺、合成氨、尿素等裝置和自備電廠分步進行停產(chǎn)，至4月18日凌晨全部停車完畢。生產(chǎn)裝置全部停車后，能源事業(yè)部按照制定的《造氣系統(tǒng)停車方案》，將造氣輸煤系統(tǒng)皮帶上的煤全部清空，造氣爐爐內(nèi)的煤全部拉空，煤氣系統(tǒng)也加裝盲板，但沒有按照《造氣系統(tǒng)停車方案》將12號造氣爐爐頂煤倉中的煤放空，剩有一半的煤在煤倉中留存至7月26日，沒有對12號造氣爐氧氣系統(tǒng)加裝盲板隔離。

自4月18日開始，新疆宜化公司對40萬噸合成氨、60萬噸尿素部分開展隱患排查，對排查出的問題進行整改，5月31日完成整改，向準東開發(fā)區(qū)事故停產(chǎn)整頓小組提出整改驗收申請；6月7日至9日，準東安全監(jiān)管局組織驗收，并對開車方案進行審查；6月21日，準東安全監(jiān)管局組織專家對驗收時提出的整改意見進行驗收，認為開車方案可行，具備開車技術(shù)條件；6月23日，針對新疆宜化公司“2·12”事故暴露出來的問題和停產(chǎn)整頓期間承包商又連續(xù)發(fā)生2起事故的情況，準東安全監(jiān)管局成立工作組進駐新疆宜化公司，督導新疆宜化公司檢維修和隱患整改；7月9日，新疆宜化公司提出復產(chǎn)開車請示；7月10日，準東開發(fā)區(qū)事故停產(chǎn)整頓小組召開會議研究，原則同意新疆宜化公司40萬噸合成氨、60萬噸尿素項目及自備電廠試復產(chǎn)，要求在復產(chǎn)過程中，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程及工藝指標，與國家相關(guān)法律法規(guī)標準規(guī)范一一對標。

7月11日上午，接到準東開發(fā)區(qū)事故停產(chǎn)整頓小組復產(chǎn)決議后，新疆宜化公司董事長李銳組織召開復產(chǎn)動員會，討論確認已具備開車條件，并決定在當日18時進行自備電廠鍋爐點火，待蒸汽到達能源事業(yè)部后，由能源事業(yè)部負責逐步對造氣車間進行復產(chǎn)試生產(chǎn)。

7月11日18時，新疆宜化公司副總經(jīng)理朱洪波電話向熱電事業(yè)部部長文彪下達鍋爐點火指令，之后熱電事業(yè)部完成自備電廠開機，制備蒸汽。

蒸汽到達能源事業(yè)部后，從7月11日21時至7月26日18時50分，在能源事業(yè)部部長劉興平指揮下，按照公司調(diào)度室指令、《造氣系統(tǒng)停車方案》及操作程序的要求，依次完成了南造氣車間四號系統(tǒng)20號、19號、16號、18號、17號造氣爐，北造氣車間二號系統(tǒng)9號、6號、8號造氣爐的點火。

7月26日，能源事業(yè)部部長劉興平在未接到任何指令的情況下，安排能源事業(yè)部擬依序完成南造氣車間12號、13號、14號、15號造氣爐的點火。

10時40分許，能源事業(yè)部部長劉興平當面通知能源事業(yè)部工藝技術(shù)員郭海亮，檢查南造氣車間三號系統(tǒng)，準備“墊渣”。

墊渣，就是給造氣爐底部添加一層塊狀煤渣，以避免烘爐時，溫度過高，將造氣爐的底部燒壞。根據(jù)新疆宜化公司《造氣操作規(guī)程》，墊渣屬于烘爐（將爐子溫度緩慢加熱至要求的溫度）的一部分，烘爐分為預熱性烘爐和正式烘爐，墊渣屬于預熱性烘爐的第一步，即：打開造氣爐的探火孔、方門，向爐內(nèi)裝塊狀渣至爐蓖帽上200-300mm，再均勻加入50-100mm的底煤。

11時20分許，能源事業(yè)部技術(shù)員羅忠鴻和郭海亮對南造氣車間三號系統(tǒng)的油路閥門進行調(diào)試，并進行安全檢查，先后檢查了三號系統(tǒng)六號油泵，啟動了五號油泵，檢查是否存在漏點，然后開始調(diào)試單爐的煤氣總閥、煙道閥、氣化劑閥，檢查單爐的加焦機的圓盤閥和布料器閥，檢查氣化劑罐的排污閥、蒸汽導淋閥是否處于正常狀態(tài)，確認了三號系統(tǒng)12號造氣爐對應的閥門及導淋正常，對應的氣化機閥門確認關(guān)閉，但沒有檢查12號造氣爐爐頂煤倉是否有留存的煤。中控室當班人員通過DCS監(jiān)控系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)12號造氣爐氧含量有異常情況。

16時許，郭海亮當面向劉興平匯報三號系統(tǒng)開爐前的檢查情況：13號、15號造氣爐的加焦機油路有問題，14號造氣爐布料器閥門不動作，12號造氣爐各項情況都正常。

16時30分許，在能源事業(yè)部四樓中控室，郭海亮安排能源事業(yè)部造氣二班班長何振生，派人檢查三號系統(tǒng)加焦機閥門動作是否正常，準備“墊渣”。何振生提出增加人手，郭海亮隨即通知正在中控室的四班操作工王春榮，安排王春榮到南造氣車間查看13號、15號造氣爐的加焦機油路和14號造氣爐布料器閥門不動作的原因，并指令：如果處理完畢，就可以給造氣爐“墊渣”，“墊渣”時要設(shè)定好加焦機的加料時間，并設(shè)為自動加焦狀態(tài)，加料機正常后，再返回中控室。王春榮當面接受了郭海亮的工作安排。

17時30分許，王春榮因工作內(nèi)容太多，無法一人完成，便返回能源事業(yè)部四樓中控室，要求中控室當班班長何振生增加人員，何振生便安排操作工張華峰去南造氣車間協(xié)助配合王春榮的工作。

17時44分許，王春榮和何振生返回南造氣車間12號造氣爐現(xiàn)場操作閥門向爐膛內(nèi)放煤進行“墊渣”，王春榮上到加焦機平臺上數(shù)次動作閥門，違反新疆宜化公司造氣安全操作規(guī)程，將12號造氣爐放煤通道的插板閥、圓盤閥和布料器閥等三道閥門同時打開進行放煤，并有一名操作工從別處取來一根類似鋼管的東西到12號造氣爐處對下料通道進行擊打。18時4分51秒，王春榮最后一次操作油路閥門。18時6分11秒，12號造氣爐爐頂煤倉底部下煤插板閥與加焦機之間的下煤通道處冒黑煙。18時6分12秒，12號造氣爐亮光一閃發(fā)生燃爆，隨即很短的時間內(nèi)再次發(fā)生燃爆，現(xiàn)場黑煙彌漫，內(nèi)有火星飛濺，持續(xù)一分半鐘后，逐漸消散。高溫氣浪及高溫結(jié)焦物將在12號造氣爐周邊作業(yè)的操作人員、檢維修及防腐保溫作業(yè)人員不同程度的灼傷。

事故現(xiàn)場共有135人作業(yè)，當場造成32人受傷。截止2017年8月25日，事故共造成5人死亡、15人重傷、12人輕傷。

直接原因：

新疆宜化公司操作人員將12號造氣爐爐頂煤倉中留存達3個多月的已經(jīng)陰燃的煤放入12號造氣爐，且違規(guī)將12號造氣爐放煤通道的三道閥門同時打開，致使放煤落差達13米，在放煤過程中由于煤中含有大量的煤塵，形成達到爆炸濃度的煤塵云，陰燃的煤塊與達到爆炸濃度的煤塵在富氧環(huán)境中發(fā)生煤塵燃爆。

間接(管理)原因：

1.新疆宜化公司能源事業(yè)部未按照《造氣系統(tǒng)停車方案》對4月18日生產(chǎn)裝置全部停車之后的12號造氣爐爐頂煤倉中的煤進行清理，造成留存的煤發(fā)生陰燃，在12號造氣爐點火準備過程中也未檢查12號造氣爐爐頂煤倉中是否有留存的煤，為燃爆提供了點火源。 2.新疆宜化公司能源事業(yè)部未按照《造氣系統(tǒng)停車方案》對4月18日生產(chǎn)裝置全部停車之后的12號造氣爐的純氧系統(tǒng)進行插盲板作業(yè)，造成12號造氣爐內(nèi)呈富氧狀態(tài)，且在12號造氣爐開車前沒有進行安全檢查消除隱患，中控室操作人員在12號造氣爐點火過程中，未能發(fā)現(xiàn)12號造氣爐DCS監(jiān)測系統(tǒng)氧含量比例、流量等參數(shù)異常，為燃爆提供了充裕的氧化劑。 3.新疆宜化公司能源事業(yè)部操作人員未嚴格按照操作規(guī)程和規(guī)章制度進行作業(yè)，違規(guī)將12號造氣爐放煤通道的三道閥門同時打開，在放煤過程中形成達到爆炸濃度的煤塵云，為燃爆提供了充裕的燃料。 4.新疆宜化公司安全檢查不仔細，存在漏洞，對《造氣系統(tǒng)停車方案》落實情況監(jiān)督檢查不到位，對能源事業(yè)部現(xiàn)場作業(yè)組織監(jiān)督不力，對造氣爐爐頂煤倉中的煤清理、造氣爐的純氧系統(tǒng)插盲板落實情況失查。 5.新疆宜化公司落實從業(yè)人員安全教育不到位，對現(xiàn)場操作人員未嚴格按照操作規(guī)程和規(guī)章制度進行作業(yè)督促檢查不力，對現(xiàn)場操作人員多次違章和習慣性違章監(jiān)督管理不到位，處理不徹底，導致現(xiàn)場操作人員違章、違規(guī)操作。

應急救援：

接到事故報告后，準東開發(fā)區(qū)、昌吉州立即啟動生產(chǎn)安全事故應急預案，昌吉州人民政府主要領(lǐng)導和分管領(lǐng)導帶領(lǐng)公安、安全監(jiān)管、總工會、財政等部門趕赴事故現(xiàn)場，指揮現(xiàn)場救援，并安排人員到新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、自治區(qū)人民醫(yī)院、蘭州軍區(qū)新疆總醫(yī)院、自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院、烏魯木齊燒傷醫(yī)院和吉木薩爾縣人民醫(yī)院做好受傷人員救治和死亡人員家屬的安撫工作。自治區(qū)黨委常委、昌吉州黨委書記沙爾合提·阿汗要求不惜一切代價全力救治受傷人員，妥善處理死亡人員善后工作。昌吉州邀請全國燒傷專科權(quán)威專家對傷者進行了全面會診，指導救治。 截止到8月25日，死者善后工作全部處理完畢。受傷人員中23名出院（其中8名傷者正在康復療養(yǎng)），3名重傷人員仍在住院治療，恢復較好。

防范措施：

（一）新疆宜化公司要切實增強安全生產(chǎn)意識，嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。 新疆宜化公司要切實增強安全生產(chǎn)意識，深刻反思“2·12”和“7·26”事故教訓，堅持問題導向，切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任：一是要進一步細化各工藝操作規(guī)程，細化停車、開車操作等重點環(huán)節(jié)作業(yè)管理，標準化操作工序和步驟，做好上下游工藝的相互銜接，并嚴格落實確認制度。嚴禁違規(guī)或簡化操作，對重點和風險高的操作要實行負責人聯(lián)合確認制，對關(guān)鍵性作業(yè)點要實行唱票作業(yè)，禁止出現(xiàn)個人違章指揮、違規(guī)操作的行為。二是要認真分析近年來事故發(fā)生過程中作業(yè)人員違規(guī)操作和安全意識淡薄、管理人員違章指揮的根本原因，進一步加強對關(guān)鍵性崗位人員的安全教育培訓，對專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)備維修人員、生產(chǎn)運維人員，要聘請有豐富操作、管理經(jīng)驗的行業(yè)專家，開展分專業(yè)、分類別、分層次的一對一崗位安全培訓，全面提高從業(yè)人員整體安全生產(chǎn)操作水平。加強對承包商的管理和培訓。三是要進一步強化企業(yè)安全管理，按照“誰主管、誰負責”的原則，優(yōu)化安全生產(chǎn)責任制落實，把責任落實到每一個人，形成一個運轉(zhuǎn)高效的安全管理體系。要抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干，進一步梳理優(yōu)化整改方案，找準查實問題，細化事故隱患治理，實施事故隱患閉環(huán)管理，全面提高安全管理水平。四是要把防范遏制事故發(fā)生作為首要任務(wù)，加大淘汰落后工藝設(shè)備力度，提高自動化水平，所有未能達到本質(zhì)安全的工藝、設(shè)備、設(shè)施，必須徹底改造，從源頭上確保安全。五是要高度重視安全設(shè)施設(shè)計專篇、安全評價、安全標準化、危險與可操作性分析（HAZOP）等作用，防止走過場，為安全生產(chǎn)提供保障。 （二）牢固樹立安全發(fā)展理念，嚴守安全生產(chǎn)紅線。 昌吉州、準東開發(fā)區(qū)及其有關(guān)部門要深刻吸取“2·12”和“7·26”事故的慘痛教訓，深入貫徹落實習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要批示指示精神，牢固樹立安全發(fā)展理念，落實安全生產(chǎn)責任，強化事故防控體系建設(shè)，加大隱患排查治理工作力度，確保生產(chǎn)經(jīng)營單位各項活動安全、規(guī)范和有序。要將安全生產(chǎn)擺在首位，和經(jīng)濟發(fā)展等工作同部署、共謀劃，堅決糾正“重發(fā)展、輕安全”的錯誤觀念。在招商引資、項目建設(shè)等過程中，要始終堅持安全生產(chǎn)的高標準、嚴要求，任何單位和個人不得以任何理由降低安全生產(chǎn)的標準，嚴厲打擊安全生產(chǎn)領(lǐng)域的違法違規(guī)行為，嚴禁不按審批程序特事特辦。地方政府及有關(guān)部門要嚴格落實政府和部門監(jiān)管責任，依法依規(guī)，嚴格監(jiān)管。 （三）切實加強危險化學品行業(yè)安全監(jiān)管，提高危險化學品行業(yè)安全監(jiān)管水平。 昌吉州和準東開發(fā)區(qū)要進一步加強危險化學品安全監(jiān)管，強化基層基礎(chǔ)建設(shè)，提高危險化學品生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)能力和從業(yè)人員素質(zhì)建設(shè)，提高危險化學品行業(yè)整體安全水平。充分運用安全生產(chǎn)“黑名單”聯(lián)合懲戒制度，引導生產(chǎn)經(jīng)營單位自覺加大安全投入、提高安全管理水平，淘汰落后的生產(chǎn)工藝、設(shè)備、設(shè)施。加強對設(shè)計、施工、監(jiān)理、安全評價、安全咨詢等項目單位的管理，對不負責任、弄虛作假的相關(guān)單位，依法予以嚴肅處理。進一步加強安全監(jiān)管執(zhí)法人員法律法規(guī)、行政執(zhí)法、專業(yè)理論、新知識新技術(shù)新理論等方面的培訓，增強安全監(jiān)管隊伍的監(jiān)管能力、行政執(zhí)法能力和重大隱患排查治理能力，全面提升安全監(jiān)管能力素質(zhì)，按照監(jiān)管需要合理配置人員，提高安全監(jiān)管執(zhí)法人員解決實際問題的能力。