事故經過：

2017年12月8日19時左右，聚鑫公司四車間尾氣處理操作工吳鐵鋼發(fā)現尾氣處理系統(tǒng)真空泵處冒黃煙，隨即報告班長沈玉明。沈玉明檢查確認后，將通往活性碳吸附器的風門開到最大，黃煙不再外冒。

19時39分左右，氯化操作工唐煥梅到1#保溫釜用壓縮空氣（原應使用氮氣）將釜內物料壓送到1#高位槽。

19時44分左右，放料工徐長城將1#脫水釜中的間二硝基苯和殘液蒸餾回收的雜2、雜3一并放入1#保溫釜內，20時4分放料結束。放料前保溫釜溫度127℃，放料后溫度降為123℃，指標正常。

21時左右，真空泵處再次冒黃煙。沈玉明認為氯化水洗尾氣壓力高，關閉了脫水釜、保溫釜尾氣與氯化水洗尾氣在三級堿吸收前連通管道上的閥門，黃煙基本消失。

21時35分左右，車間控制室內操朱玉萍對氯化操作工唐煥梅說，1#保溫釜溫度突然升高，要求檢查溫度、確認保溫蒸汽是否關閉。唐煥梅到現場觀察溫度約為152℃，隨即手動緊了一圈夾套蒸汽閥。

22時42分左右，沈玉明在車間控制室看到DCS系統(tǒng)顯示1#保溫釜溫度“150℃？？”（已超DCS量程上限150℃），認為是遠傳溫度計損壞，未作相應處置。

23時30分左右，沈玉明班組與夜班趙林海班組7人進行了交接班。

23時57分左右，精餾操作工楊正艮發(fā)現1#高位槽頂部冒黃煙，報告班長趙林海，趙林海和七車間前來協(xié)助處理的班長張海云等人趕到現場，趙林海到1#高位槽操作平臺進行處理，黃煙變小后，人員全部離開了現場。

12月9日0時14分左右，趙林海認為1#保溫釜DCS溫度顯示是異常，又來到1#保溫釜，打開保溫釜緊急放空閥，沒有煙霧排出又關閉放空閥。

0時20分左右，趙林海到三樓用鋼鋸將1#高槽位的尾氣放空管鋸開一道縫隙，有煙霧持續(xù)冒出。

1時1分左右，趙林海又到1#保溫釜，打開1#保溫釜緊急放空閥，有大量煙霧冒出，接著關閉并離開。

1時39分左右，趙林海再次來到1#保溫釜，用F扳手緊固保溫釜夾套蒸汽閥門。

2時5分左右，氯化操作工付軍接到內操劉金平指令，到1#保溫釜進行壓料操作，氯化操作工田文軍協(xié)助，精餾操作工楊正艮也在現場。

2時5分31秒，田文軍關閉了1#保溫釜放空閥，付軍打開壓縮空氣進氣閥向1#高位槽壓料，田文軍觀察壓料情況。

2時8分41秒，付軍關閉壓縮空氣進氣閥，看到1#保溫釜壓力快速上升；9分2秒，田文軍快速打開1#保溫釜放空閥進行卸壓；9分30秒，1#保溫釜尾氣放空管道內出現紅光，緊接著保溫釜釜蓋處冒出淡黑色煙霧，付軍、田文軍、楊正艮3人迅速跑離現場。

2時9分49秒，保溫釜內噴出的物料發(fā)生第一次爆炸；9分59秒，現場發(fā)生了第二次爆炸。爆炸造成四車間及相鄰六車間廠房坍塌。

直接原因：

尾氣處理系統(tǒng)的氮氧化物（夾帶硫酸）串入1#保溫釜，與加入回收殘液中的間硝基氯苯、間二氯苯、124-三氯苯、135-三氯苯和硫酸根離子等形成混酸，在絕熱高溫下，與釜內物料發(fā)生化學反應，持續(xù)放熱升溫，并釋放氮氧化物氣體（冒黃煙）；使用壓縮空氣壓料時，高溫物料與空氣接觸，反應加?。ǔ砍蹋o急卸壓放空時，遇靜電火花燃燒，釜內壓力驟升，物料大量噴出，與釜外空氣形成爆炸性混合物，遇燃燒火源發(fā)生爆炸。

間接(管理)原因：

1.聚鑫公司未落實安全生產主體責任，是事故發(fā)生的主要原因。 （1）安全管理混亂。安全生產職責不清，規(guī)章制度不健全，責任制不落實，未配齊專職安全管理人員，未開展安全風險評估，未認真組織開展安全隱患排查治理，風險管控措施缺失，應急處置能力嚴重不足。 （2）裝置無正規(guī)科學設計。該企業(yè)間二氯苯生產工藝沒有正規(guī)技術來源；也沒有委托專業(yè)機構進行工藝計算和施工圖設計；總平面布置、設備選型和安裝、管線走向等全憑企業(yè)人員經驗決定。 （3）違法組織生產。間二氯苯、硝化酸混合物、1,2,4-三氯苯、間硝基氯苯產品在未取得危險化學品安全生產許可證的前提下，違法組織生產。 （4）變更管理嚴重缺失。未執(zhí)行變更管理要求，擅自取消保溫釜爆破片，使設備安全性能降低；擅自更改壓料介質，擅自改造環(huán)保尾氣系統(tǒng)，造成事故隱患。 （5）教育培訓不到位。日常安全教育培訓流于形式，培訓時間不足，內容缺乏針對性，培訓記錄臺賬造假，操作人員普遍缺乏化工安全生產基本常識和基本操作技能，不清楚本崗位生產過程中存在的安全風險，不能嚴格執(zhí)行工藝指標，不能有效處置生產異常情況，不能滿足化工生產基本需要。 （6）操作人員資質不符合規(guī)定要求。事故車間絕大部分操作工均為初中及以下文化水平，不符合國家對涉及“兩重點一重大”裝置的操作人員必須具有高中以上文化程度的強制要求，特種作業(yè)人員未持證上崗，不能滿足企業(yè)安全生產的要求。 （7）自動控制水平低。間二氯苯生產裝置保溫釜壓料、反應釜進料、精制單元均沒有實現自動控制，仍采用人工操作。 （8）廠房設計與建設違法違規(guī)。四車間廠房在未取得建設用地規(guī)劃和施工許可證的情況下，違規(guī)設計和施工；未委托監(jiān)理單位對建設工程質量進行監(jiān)理控制；施工結束后，未經建設工程竣工驗收就投入使用。 2.設計、監(jiān)理、評價、設備安裝等技術服務單位未依法履行職責，違法違規(guī)進行設計、安全評價、設備安裝、竣工驗收，是事故發(fā)生的重要原因。 （1）江蘇吉安安全科技有限責任公司。未嚴格執(zhí)行國家法律法規(guī)和標準規(guī)范要求，沒有對間二氯苯技改項目技術來源進行充分論證，危險有害因素辨識不到位、對策措施不明確，危險化學品重大危險源辨識有漏項，未如實辨識事故隱患，涉嫌出具虛假評價報告，構成違法行為，且事故發(fā)生造成重大人員傷亡和財產損失。 （2）江蘇中建工程設計研究院有限公司。在未取得規(guī)劃許可情況下，明知四車間已建成，違規(guī)出具正式施工圖。出具的安全設施設計專篇，未嚴格執(zhí)行國家法律法規(guī)和標準規(guī)范要求，沒有對建設項目選用的工藝技術安全可靠性進行充分說明，沒有對間二硝基苯脫水、保溫釜儲存及壓料、殘液回收使用等工藝過程中的危險有害因素進行充分辨識，造成事故隱患。 （3）江蘇智誠工程設計有限公司。無相關設計和安全評價資質，非法提供項目設計及安全評價咨詢服務。在無施工圖的情況下，違規(guī)繪制竣工圖。在建設單位擅自改變安全設施的情況下，隨意出具變更通知單且日期作假。 （4）江蘇亨亞達工業(yè)設備安裝工程有限公司。江蘇亨亞達工業(yè)設備安裝工程有限公司。在無正規(guī)施工圖和施工方案的情況下，出借資質給不具備工程承包、建筑機電安裝隊伍；在安裝特種設備時，違規(guī)組織非專業(yè)人員安裝特種設備，未進行的監(jiān)督檢驗。 （5）灌南縣建筑設計有限公司。未依法履行建筑工程監(jiān)理職責，沒有對建設工程實施全過程監(jiān)理，違規(guī)出具建設項目監(jiān)理證明。 （6）南京同輝安全評價咨詢有限公司。未嚴格執(zhí)行國家法律法規(guī)和標準規(guī)范要求，沒有對特種設備和安全設施重大變更的合理性和合法性進行認真辨識和論證，安全設施竣工驗收評價結論嚴重失實。 （7）山東齊陽石化工程有限公司。不按照建筑工程質量、安全標準進行設計。在未派員勘察現場的情況下，違規(guī)給無資質設計單位繪制的竣工圖蓋單位公章；竣工圖的相關人員簽名和出圖日期與實際不符，造成事故隱患，導致事故發(fā)生。 （8）南通四建集團有限公司。下屬的南京分公司158工程處，在相關手續(xù)不全、沒有簽訂合同的情況下，違規(guī)承接項目，在無工程設計圖紙的情況下組織施工。 （9）連云港市正恒建設有限公司。涉嫌出借資質，未參與項目竣工驗收，違規(guī)在竣工驗收報告上加蓋單位公章。 3.灌南縣委縣政府和化工園區(qū)管委會安全生產紅線意識不強，對安全生產工作重視不夠，屬地監(jiān)管責任不落實，也是事故發(fā)生的重要原因。 （1）連云港化工園區(qū)管委會。未牢固樹立安全發(fā)展理念，重經濟發(fā)展、輕安全生產現象嚴重，關閉手續(xù)不齊全企業(yè)的態(tài)度不堅決，未及時制止和嚴肅查處聚鑫公司存在的違法建設、違法生產行為，未有效督促企業(yè)落實安全生產主體責任。對危險化學品安全監(jiān)管隊伍建設不重視，對監(jiān)管人員履職能力不足的問題失察，對化工園區(qū)企業(yè)風險摸排不深入、隱患整治不扎實、監(jiān)管不到位。 （2）灌南縣委縣政府。未牢固樹立安全發(fā)展理念，安全發(fā)展紅線意識薄弱，未認真督促化工園區(qū)落實安全生產監(jiān)管責任，對化工園區(qū)安全生產工作督查考核不力。源頭治理把關不嚴，安全、環(huán)保入園門檻低，未采取有效措施解決“先上車、后買票”的歷史遺留問題，危險化學品安全綜合治理和化工企業(yè)“四個一批”專項行動開展不力，未依法查處法定手續(xù)不全的違法企業(yè)。 4.負有安全生產監(jiān)管和建設項目管理的有關部門未認真履行職責，審批把關不嚴，監(jiān)督檢查不到位，也是事故發(fā)生的重要原因。 （1）安監(jiān)部門 化工園區(qū)安監(jiān)局。內部組織機制、運行機制不健全，未按照“三定”方案履行職責，監(jiān)管人員不具備危險化學品安全監(jiān)管的履職能力，分工不合理，未有效開展安全監(jiān)管工作，安全檢查流于形式，未及時發(fā)現制止和查處聚鑫公司違法建設、違法生產行為和特種作業(yè)人員無證上崗的違規(guī)行為，安全監(jiān)管不到位。 灌南縣安監(jiān)局。未有效指導負有危險化學品安全監(jiān)管職責的部門依法履職，未督促相關部門查處聚鑫公司非法違法建設、違法生產行為，對化工園區(qū)安監(jiān)局履行危險化學品安全監(jiān)管職責指導督促不力，危險化學品安全綜合治理、參與推進化工企業(yè)“四個一批”專項行動組織開展不力。 連云港市安監(jiān)局。指導督促灌南縣安監(jiān)局履行安全監(jiān)管工作職責不力，對聚鑫公司建設項目安全條件評價報告和安全設施設計專篇審查把關不嚴，未及時糾正存在的虛假問題和高危工藝操作人員資格不符合的問題，對審查專家履職情況缺少有效監(jiān)督、考核與評價。 （2）住建部門 化工園區(qū)規(guī)建局。對聚鑫公司建設項目存在的非法建設行為未制止和依法查處。 灌南縣住建局（規(guī)劃局）。對建設項目的工程設計、施工、監(jiān)理等單位存在的違規(guī)行為失察，未依法制止和查處聚鑫公司違法建設行為，未履行危險化學品建設工程設計、施工質量的監(jiān)管職責，導致聚鑫公司四車間廠房存在建筑設計不規(guī)范問題。 （3）經信部門 化工園區(qū)經發(fā)局。未按“管行業(yè)必須管安全”的規(guī)定履行監(jiān)管職責，督促企業(yè)落實安全生產主體責任的措施不力。 灌南縣經信局。未按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”要求，督促指導重點行業(yè)企業(yè)開展安全生產工作，未有效落實“四個一批”專項行動的要求。 （4）環(huán)保部門 灌南縣環(huán)保局。未依法查處聚鑫公司未批先建、批建不符、環(huán)保“三同時”執(zhí)行不到位等問題，對聚鑫公司已建成投產的項目未完成環(huán)保驗收的行為失察。 （5）特種設備監(jiān)管部門 灌南縣市場監(jiān)管局。未依法查處聚鑫公司部分特種設備未領取使用登記證和超期未檢測檢驗、部分特種設備操作人員未取得資格證和持過期證件上崗操作的違規(guī)行為，對操作人員安全技術知識缺乏和操作技能差等問題失察。 （6）公安消防部門 灌南縣消防大隊。對二級消防安全重點單位檢查不細致，對聚鑫公司消防安全檢查不深入。

應急救援：

事故發(fā)生后，聚鑫公司現場人員立即報告主要負責人，迅速開展自救互救，緊急關閉氯氣閥門，組織人員撤離，主要負責人撥打119、120報警。 接到事故報告后，省委省政府主要領導高度重視，第一時間做出批示，吳政隆省長要求全力以赴搶救被困人員，防止次生災害，迅速查明原因，舉一反三抓好化工行業(yè)整改，全面排查隱患，抓好整改落實，防范事故發(fā)生，對發(fā)生事故和整改不力的嚴肅問責，立即落實好重大生產安全事故應急預案的各項責任和措施，確保歲末年初生產安全。馬秋林副省長立即率省安監(jiān)局、環(huán)保廳、省消防總隊等相關部門人員及專家趕赴現場，指導事故救援處置工作。灌南縣立即啟動危險化學品專項應急救援預案，連云港市迅速啟動了市級突發(fā)事故應急預案，灌南縣委縣政府、連云港市委市政府等主要領導第一時間趕赴現場，成立了以市委、市政府主要領導為總指揮的指揮部，下設現場救援處置、傷員救治、輿情信息、環(huán)境監(jiān)測、事故調查、善后處理后勤保障6個工作組，全力做好受困人員施救、傷員救治、冷卻滅火、交通管制、環(huán)境監(jiān)測、輿情信息等處置工作。連云港市消防支隊接報后，迅速調集8個專職消防隊共161名官兵、30輛消防車趕赴現場處置，對爆炸、著火區(qū)域進行降溫滅火，明火于12月9日4時50分被撲滅。 12月10日，根據現場應急救援進展情況，江蘇省政府決定啟動《江蘇省重特大生產安全事故災難應急預案》，省消防總隊迅速啟動《重特大災害事故跨區(qū)域應急救援預案》，確定“救人控火、冷卻抑爆”的現場應急處置原則，組織有關專家制定和完善應急救援方案，指揮各相關部門及應急救援隊伍落實個人防護措施，積極開展搶險救援和應急處置行動。省公安消防總隊按照火災5級標準、搶險救援4級標準，一次性調派泰州、徐州、淮安、鹽城、宿遷支隊及總隊培訓基地的3個地震救援隊，2個化工災害事故處置專業(yè)隊，1個搜救犬隊共200余名消防官兵、25輛消防車趕赴現場增援，并迅速調集徐工集團搶險救援分隊和青島、上海、張家港等地區(qū)的4臺百噸級起重吊車、6臺重型挖掘機、3臺大型液壓鉗車、2臺重型鏟車等救援設備進入現場，搜救受困人員，搶救受傷人員。經過80多個小時的持續(xù)奮戰(zhàn)，至12月12日14時20分左右，現場搜救結束，未造成任何次生災害事故。

防范措施：

針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步加強危險化學品安全生產工作，有效防范類似事故重復發(fā)生，提出如下措施建議： （一）進一步強化安全生產紅線意識。連云港市委市政府、灌南縣委縣政府、化工園區(qū)黨工委及其負有安全生產監(jiān)管職責的部門要深刻吸取事故教訓，認真貫徹落實安全生產法律法規(guī)和習近平總書記、李克強總理等中央領導同志關于安全生產工作的一系列重要批示、指示精神，牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，進一步落實屬地管理責任和企業(yè)主體責任。要加快化工行業(yè)結構調整，把安全生產與轉方式、調結構、促發(fā)展緊密結合起來，著力去庫存、控增量、優(yōu)總量，通過提高化工行業(yè)本質安全水平來提高企業(yè)安全管理水平。連云港市、灌南縣要調優(yōu)配強危險化學品監(jiān)管力量，保證監(jiān)管人員數量和專業(yè)能力滿足?；钒踩O(jiān)管工作要求；連云港化工園安監(jiān)機構要進一步完善安全監(jiān)管體制、機制，依法履行安全監(jiān)管職責，增加監(jiān)管力量，保證75%以上監(jiān)管人員具備專業(yè)能力，增強落實工作的履職能力、責任心、事業(yè)心。要深化危險化學品安全綜合治理，堅決關停工藝技術來源不明、建設項目手續(xù)不齊全、安全管理水平低下等不具備安全生產條件的企業(yè)，有效防范危險化學品事故發(fā)生。 （二）嚴格落實部門監(jiān)管職責和行政許可審批手續(xù)。各地區(qū)特別是連云港市各有關部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，認真履行職責，把好準入關和監(jiān)督關，堅決杜絕“先上車后買票”的現象。有行政許可審批職能的部門要聯(lián)審會辦、論證和審批化工建設項目，提升入園安全條件，提高化工園區(qū)本質安全水平。依法查處無備案、許可、環(huán)評、安評、用地等法定手續(xù)或手續(xù)不全的非法企業(yè)，堅決打擊非法違法生產行為。 （三）進一步加大中介服務機構監(jiān)管力度。各地區(qū)特別是連云港、灌南縣各有關部門要加強對中介服務機構的監(jiān)管，確保在危險化學品建設項目實施過程中，建設項目設計、勘察、施工、監(jiān)理、設備安裝檢測和安全評價等工作合法合規(guī)，服務質量滿足相關標準規(guī)范要求。要建立安全評價、工程設計、施工監(jiān)理等第三方服務機構信用評定和公示制度，對弄虛作假和違法違規(guī)行為堅決予以查處，依法吊銷資質、降低資質等級、追究相關責任并在媒體公開曝光。各地區(qū)要研究制定專家服務企業(yè)管理辦法，細化專家服務內容、服務要求和應承擔的責任，建立安全生產專家?guī)旄聶C制，對專家的業(yè)務水平、從業(yè)道德和履職能力進行全方位考核，定期淘汰水平低、職業(yè)素養(yǎng)差的專家，對有弄虛作假行為的專家，要向社會公示，納入“黑名單”管理。 （四）全面管控危險化學品安全風險。全省危險化學品企業(yè)要堅持風險預控、關口前移，強化風險管控，全面加快風險分級管控和隱患排查治理體系建設，切實落實安全生產主體責任。要按照江蘇省化工（危險化學品）企業(yè)安全風險評估和分級辦法，組織廣大職工全面排查、辨識、評估安全風險，落實風險管控責任，采取有效有力措施控制重大安全風險，對風險點實施標準化管控。要進一步健全完善隱患排查治理體系，按照管控措施清單，全面排查、及時治理、消除事故隱患，實施閉環(huán)管理。要按照安全生產標準化和化工過程安全管理的要求，嚴格加強變更管理，規(guī)范變更申請、變更風險評估、變更審批、變更驗收的程序，嚴格管控變更風險。 （五）切實加強環(huán)保尾氣系統(tǒng)改建項目的安全風險評估。環(huán)保部門要研究出臺新建、改建環(huán)保尾氣系統(tǒng)安全風險評估管理辦法，督促企業(yè)科學設計與建設、改造環(huán)保尾氣系統(tǒng)，加強尾氣系統(tǒng)的變更管理。企業(yè)要聘請工藝、自動控制等專家對所有涉及環(huán)保尾氣系統(tǒng)新建、改造工程，從原生產裝置、控制手段、操作方式、人員資質等方面開展安全風險辨識，實施有效管控，嚴防環(huán)保隱患轉化成安全生產隱患，導致生產安全事故發(fā)生。