事故經(jīng)過：

2017年12月19日7時30分左右，山東日科化學(xué)股份有限公司安環(huán)部部長黃偉接到昌樂經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)環(huán)保辦公室電話通知，省秋冬季大氣污染督查組即將來昌樂縣，對重污染天氣錯峰生產(chǎn)、揮發(fā)性有機(jī)物等進(jìn)行現(xiàn)場督查。接到通知后，黃偉立即告知了生產(chǎn)部部長張立偉。張立偉隨即安排干燥一、二、三車間全部停止使用燃煤熱風(fēng)爐改用燃?xì)鉄犸L(fēng)爐，8時、8時30分左右，干燥三、二車間相繼點(diǎn)爐成功順利開啟燃?xì)鉄犸L(fēng)爐。

按照原定計劃，環(huán)保督查組停車地點(diǎn)位于干燥二車間鍋爐房南側(cè)，干燥一車間人員在停用燃煤熱風(fēng)爐后，班長毛民榮安排人員到干燥系統(tǒng)三樓以及十樓打掃衛(wèi)生迎接檢查。8時20分左右，黃偉通知張立偉環(huán)保督查路線改在干燥一車間等離子塔南側(cè)，需要干燥一車間開啟一套燃?xì)鉄犸L(fēng)爐。張立偉在同黃偉確認(rèn)環(huán)保督查組到達(dá)時間后，當(dāng)即安排毛民榮10點(diǎn)左右開啟未通過驗收的干燥一車間2#燃?xì)鉄犸L(fēng)爐。

接到通知后，毛民榮安排人員開啟2#燃?xì)鉄犸L(fēng)爐，因前期2#燃?xì)鉄犸L(fēng)爐在調(diào)試過程中多次出現(xiàn)點(diǎn)火不成功及熄火現(xiàn)象，而且一旦出現(xiàn)點(diǎn)火不成功或者熄火現(xiàn)象，燃?xì)鉄犸L(fēng)爐會自動進(jìn)入自檢循環(huán)模式（5分鐘/次，大約時間為25分鐘左右）。鑒于環(huán)保督查組到達(dá)時間，操作人員為節(jié)省點(diǎn)爐時間，繞過自動聯(lián)鎖對燃?xì)鉄犸L(fēng)爐進(jìn)行手動點(diǎn)火，未成功，導(dǎo)致天然氣串入干燥系統(tǒng)，天然氣與空氣的混合氣體順氣流經(jīng)過旋風(fēng)除塵和布袋除塵器到達(dá)低溫等離子環(huán)保除味設(shè)備。9時14分許，天然氣與空氣的混合氣體遇到等離子設(shè)備電火源發(fā)生爆燃，引燃干燥系統(tǒng)內(nèi)及干燥裝置周邊可燃物料，引發(fā)火災(zāi)事故?，F(xiàn)場6名人員撤離不及當(dāng)場遇難，5名人員受傷，其中1名傷員在醫(yī)院搶救無效死亡。

目前，7名遇難者家屬已全部簽訂事故賠償協(xié)議，4名受傷人員中已有3人出院，其余1人正在積極治療，病情穩(wěn)定。

直接原因：

該公司干燥一車間在由燃煤熱風(fēng)爐緊急停車切換燃?xì)鉄犸L(fēng)爐期間，違章操作繞過自動聯(lián)鎖對未通過驗收的燃?xì)鉄犸L(fēng)爐進(jìn)行手動點(diǎn)火，導(dǎo)致天然氣通過2#燃?xì)鉄犸L(fēng)爐串入2#干燥系統(tǒng)內(nèi)，與系統(tǒng)內(nèi)空氣形成爆炸性混合氣體，在2#低溫等離子環(huán)保除味設(shè)備處遇到電火花發(fā)生爆燃，引燃1#、2#干燥系統(tǒng)內(nèi)及干燥裝置周邊可燃物料，并引起部分粉塵參與爆炸，發(fā)生火災(zāi)事故。

間接(管理)原因：

1．山東日科化學(xué)股份有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任 （1）燃?xì)鉄犸L(fēng)爐工藝未經(jīng)安全可靠性論證，未經(jīng)正規(guī)設(shè)計，未經(jīng)驗收，違規(guī)投入使用。該熱風(fēng)爐只有生產(chǎn)單位提供的說明書，整個熱風(fēng)工藝無正規(guī)技術(shù)來源，未經(jīng)安全可靠性論證，對熱風(fēng)爐中的天然氣如果發(fā)生泄漏，易串入干燥系統(tǒng)和與其聯(lián)通的“低溫等離子”廢氣處理裝置的安全風(fēng)險認(rèn)識不足。沒有委托具備相應(yīng)資質(zhì)的設(shè)計單位對整體設(shè)備和工藝管道進(jìn)行設(shè)計，僅由熱風(fēng)爐設(shè)備提供方青島東宇環(huán)?？萍加邢薰具M(jìn)行設(shè)備安裝和調(diào)試。該系統(tǒng)僅由設(shè)備提供單位主持了幾次試運(yùn)轉(zhuǎn)，并未進(jìn)行驗收和交付使用，尚不具備啟用條件。企業(yè)在存在問題尚未解決、設(shè)備技術(shù)單位不在場的情況下，為應(yīng)付環(huán)保檢查匆忙開啟燃?xì)鉄犸L(fēng)爐。 （2）聯(lián)鎖報警系統(tǒng)的設(shè)計、安裝和維護(hù)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求。該公司等離子廢氣處理和燃?xì)鉄犸L(fēng)爐均設(shè)有自控聯(lián)鎖系統(tǒng)。其中，等離子廢氣處理系統(tǒng)，按照與上海乾瀚環(huán)?？萍加邢薰竞炗喌牡入x子除味系統(tǒng)補(bǔ)充協(xié)議，除原干燥系統(tǒng)出布袋除塵器的氣體進(jìn)入等離子除味器外，反應(yīng)一車間、反應(yīng)二車間放散氣體（主要是未反應(yīng)完全的丁二烯、苯乙烯等可燃?xì)怏w）經(jīng)脫氣裝置也并入到等離子除味器，但現(xiàn)場并未增加廢氣濃度實(shí)時監(jiān)測，也未將聲光報警和聯(lián)鎖與等離子處理器主機(jī)進(jìn)行聯(lián)鎖，設(shè)備長期帶病運(yùn)轉(zhuǎn)。 （3）從業(yè)人員法制觀念淡薄，違章指揮、違章作業(yè)。該公司“煤改氣”項目沒有按照《建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”監(jiān)督管理辦法》（國家安監(jiān)總局令第36號）等有關(guān)法律法規(guī)要求，履行安全設(shè)施“三同時”手續(xù)；企業(yè)法制觀念淡薄，“煤改氣”項目實(shí)施過程中，繼續(xù)使用燃煤熱風(fēng)爐生產(chǎn)，為規(guī)避環(huán)保檢查，嚴(yán)重違反工藝規(guī)程，強(qiáng)令職工冒險開啟未經(jīng)調(diào)試驗收的燃?xì)鉄犸L(fēng)爐。 （4）工藝設(shè)備變更管理缺失，風(fēng)險得不到有效控制。該公司“煤改氣”從裝置策劃、施工安裝到投入運(yùn)行，企業(yè)沒有按照國家安監(jiān)總局、工業(yè)和信息化部《關(guān)于危險化學(xué)品企業(yè)貫徹落實(shí)

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，山東日科化學(xué)股份有限公司向上級報告事故的同時立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，對正在生產(chǎn)的生產(chǎn)裝置采取了緊急停車措施，切斷丁二烯等物料管道，采取泄壓降溫等安全措施確保生產(chǎn)設(shè)備不受事故波及。 昌樂縣委縣政府接到事故報告后，縣政府主要負(fù)責(zé)人立即趕赴現(xiàn)場指揮，成立了臨時指揮部，啟動昌樂縣生產(chǎn)安全應(yīng)急救援預(yù)案，召集安監(jiān)、公安、消防、衛(wèi)計、環(huán)保、電力等部門和相關(guān)專家制定了救援實(shí)施方案。同時，向濰坊市消防支隊請求增援。調(diào)集了22輛消防、救護(hù)車輛及1架救援物資運(yùn)輸無人機(jī)，在撲救火災(zāi)的同時，疏散職工撤離廠區(qū)。10時40分，成功撲滅明火。在救援人員共同救援下，最大程度減少了人員傷亡和財產(chǎn)損失。

防范措施：

針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議： （一）牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念。各級各有關(guān)部門、單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示精神，進(jìn)一步強(qiáng)化以人為本、安全發(fā)展理念，弘揚(yáng)“生命至上、安全第一”的思想，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。要深刻認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性、艱巨性、復(fù)雜性、緊迫性，提高政治站位，切實(shí)增強(qiáng)做好安全生產(chǎn)工作的責(zé)任感、緊迫感、壓力感，認(rèn)真落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求,全面落實(shí)各行業(yè)、各部門、各環(huán)節(jié)的安全管理責(zé)任，做到橫到邊、縱到底，無死角、全覆蓋。進(jìn)一步壓實(shí)屬地管理責(zé)任，健全完善開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管體制機(jī)制，配足配強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法人員，依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管和執(zhí)法職責(zé)，全面提升開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管能力和水平。 （二）深入開展安全生產(chǎn)綜合整治大行動。強(qiáng)化“隱患就是事故”的理念，認(rèn)真開展以“查風(fēng)險、除隱患、防事故”為重點(diǎn)的安全生產(chǎn)綜合整治大行動，在各行業(yè)各領(lǐng)域開展拉網(wǎng)式、地毯式的安全生產(chǎn)集中排查整治，特別要聘請專家進(jìn)行現(xiàn)場“診斷式”檢查，切實(shí)提高識別發(fā)現(xiàn)、排查整治隱患的能力。持續(xù)開展危險化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)專項整治，結(jié)合2017年11月底至2018年3月底開展的冬季安全生產(chǎn)大檢查工作，切實(shí)抓好化工產(chǎn)業(yè)安全生產(chǎn)“大快嚴(yán)”緊急行動，組織開展“回頭看”，對發(fā)現(xiàn)的問題逐一進(jìn)行對賬銷號。督促企業(yè)深入細(xì)致地排查各類安全風(fēng)險和事故隱患，做到深入細(xì)致、不留死角、不留盲區(qū)。強(qiáng)化安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查，堅持“五個一律”，保持安全生產(chǎn)“打非治違”高壓態(tài)勢，堅決防止各類事故發(fā)生。 （三）全面停產(chǎn)整頓，深入排查、徹底整治各類安全隱患。山東日科化學(xué)股份有限公司要以此次事故為教訓(xùn)，舉一反三，對發(fā)生事故的深層次原因進(jìn)行分析研究，認(rèn)真開展自查自糾活動，全面停產(chǎn)停業(yè)整頓。要深入查找安全生產(chǎn)管理上的漏洞和生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施存在的事故隱患，立即對生產(chǎn)場所進(jìn)行一次全面拉網(wǎng)式大檢查，對檢查出的隱患要抓好整改落實(shí)。特別對此次事故中暴露出的開停車安全管理、燃?xì)饧訜嵯到y(tǒng)、聯(lián)鎖報警系統(tǒng)、低溫等離子環(huán)保除味設(shè)備、工藝設(shè)備變更管理、從業(yè)人員素質(zhì)、安全教育培訓(xùn)、設(shè)備日常維護(hù)管理等問題要徹底整改到位后，方可恢復(fù)生產(chǎn)。 （四）切實(shí)加強(qiáng)“煤改氣”監(jiān)管，確保安全風(fēng)險得到有效管控。要高度關(guān)注“煤改氣”過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，強(qiáng)化安全風(fēng)險預(yù)判，有針對性的采取應(yīng)對措施，及時削減管控安全風(fēng)險。立即組織對本轄區(qū)涉及“煤改氣”的化工、冶金、有色、建材、機(jī)械、輕工、紡織等行業(yè)企業(yè)進(jìn)行全面摸底排查，分行業(yè)進(jìn)行匯總、分縣市區(qū)成冊。督促準(zhǔn)備實(shí)施或正在實(shí)施“煤改氣”的工業(yè)企業(yè)，對改造方案進(jìn)行風(fēng)險辨識，根據(jù)辨識結(jié)果，進(jìn)一步完善改進(jìn)安全風(fēng)險管控方案；已經(jīng)完成改造的工業(yè)企業(yè)，要立即開展安全隱患排查，對發(fā)現(xiàn)的隱患和問題要立即進(jìn)行整改。天然氣供應(yīng)企業(yè)要認(rèn)真履行社會責(zé)任，加強(qiáng)對工業(yè)企業(yè)“煤改氣”工作的技術(shù)指導(dǎo)和支持。要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，加強(qiáng)對天然氣供氣裝置、設(shè)施的安全管理，確保“煤改氣”項目各個環(huán)節(jié)的安全。 （五）多措并舉，強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)。從嚴(yán)督促企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)，著重抓好以下工作，一是抓好安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理體系建設(shè)。督促企業(yè)牢固樹立風(fēng)險意識，將“雙重預(yù)防體系”建設(shè)作為企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的核心內(nèi)容。二是加強(qiáng)變更過程安全管理，健全完善相關(guān)規(guī)程要求。企業(yè)在工藝、設(shè)備、儀表、電氣、公用工程、備件、材料、化學(xué)品、生產(chǎn)組織方式和人員等方面發(fā)生的所有變化，都要納入變更管理，建立變更管理制度。三是嚴(yán)格從業(yè)人員資格準(zhǔn)入，強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。對涉及“兩重點(diǎn)一重大”的裝置操作人員必須具有高中以上文化程度，相關(guān)專業(yè)管理人員必須具備大專以上學(xué)歷；加強(qiáng)對員工的日常安全培訓(xùn)教育，使每一名從業(yè)人員充分了解和掌握工作崗位存在的危險因素及防范措施，切實(shí)提升員工的安全技能和風(fēng)險意識。四是多措并舉，倒逼企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)。對企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)、非法違法行為，通過有獎舉報、頂格罰款、停業(yè)整頓、吊銷許可證、司法措施、失信懲戒等手段，倒逼企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任。