事故經(jīng)過：

吐魯番市恒澤煤化有限公司18萬噸焦油加工項目（以下簡稱焦油加工項目）建設過程中，經(jīng)多次環(huán)保整改、試運行，環(huán)保指標仍達不到自治區(qū)《環(huán)境影響報告書的批復》的標準，吐魯番市恒澤煤化有限公司決定再次對焦油加工項目進行環(huán)保改造，并于2017年12月13日與山西海邦環(huán)保有限公司簽訂了《焦油加工環(huán)保改造合同》。

2017年12月14日，焦油加工項目全面停止試運行，企業(yè)組織對焦油加工項目所有介質(zhì)管線進行了蒸汽吹掃。12月20日山西海邦環(huán)保有限公司施工隊（以下簡稱施工隊）負責人靳彪根據(jù)《焦油加工環(huán)保改造合同》內(nèi)容，聯(lián)系了焦油加工項目總經(jīng)理柴建友，到現(xiàn)場對環(huán)保改造項目的內(nèi)容進行確認，并做施工前期準備工作。

2017年12月21日至22日施工隊進場，吐魯番市恒澤煤化有限公司對施工隊作業(yè)人員進行了安全提醒。12月23日至2018年1月22日期間，施工隊先后對焦油加工項目的工業(yè)萘轉(zhuǎn)鼓及儲槽尾氣系統(tǒng)、原料庫區(qū)東側(cè)尾氣回收設備、原料泵房進行了改造，吐魯番市恒澤煤化有限公司派出專人進行了現(xiàn)場安全監(jiān)護。

當施工隊作業(yè)將進入焦油加工項目一系1#改質(zhì)瀝青1#高位槽煙氣（尾氣）管道改造時， 2018年1月23日，吐魯番市恒澤煤化有限公司按照《改質(zhì)瀝青煙氣管道清理施工方案及應急措施》的要求,組織對焦油加工項目一系1#改質(zhì)瀝青1#高位槽和煙氣（尾氣）管線等部位進行了作業(yè)施工前的吹掃。

1月24日10時，施工隊負責人靳彪、帶班負責人吳玉澤、工人張軍昌、曹引強、王克明等5人開始對焦油加工項目一系1#改質(zhì)瀝青1#高位槽（以下簡稱高位槽）煙氣（尾氣）管道進行改造。吳玉澤、張軍昌2名工人在高位槽頂部上面拆卸槽頂部尾氣管法蘭螺絲，曹引強和王克明分別在高位槽中間操作平臺和高位槽下方操作平臺上，協(xié)助傳遞施工工具和設備，靳彪在現(xiàn)場地面。

10時40分，因高位槽頂部連接煙氣（尾氣）管道的法蘭螺絲被瀝青凝固，手動鐵制扳手無法拆除，中斷拆卸作業(yè)。曹引強、王克明2名工人從高位槽中間操作平臺返回地面，找到靳彪說明了無法拆卸原因，需用火烘烤將凝固在法蘭螺絲表面的瀝青融化，吳玉澤、張軍昌在高位槽頂部等候。靳彪吩咐曹引強、王克明2人去距作業(yè)現(xiàn)場約150米左右的18萬噸焦油加工項目機修庫取氧氣瓶、乙炔瓶等動火工具，并告訴工人他去開具動火票和采取動火安全措施，等他回來后再施工。

隨后，靳彪找到焦油加工項目總經(jīng)理柴建友開具動火票，柴建友說動火票在公司的安環(huán)部辦理。之后，靳彪和柴建友一同來到距作業(yè)現(xiàn)場約700米左右的公司行政辦公樓協(xié)調(diào)辦理動火票事宜。當時，公司安環(huán)部部長代勇出差，靳彪電話聯(lián)系代勇后，代勇授權安環(huán)部辦公室安全員陳國明代為辦理、并提醒要做好現(xiàn)場氣體檢測等工作。

11時，曹引強、王克明2人來到焦油加工項目機修庫，找機修庫副主任吳澤恩領取氧氣瓶和乙炔瓶等工具，當時吳澤恩在未見動火票的情況下將氧氣瓶、乙炔瓶等工具發(fā)放給他們。曹引強、王克明將領到的氧氣瓶、乙炔瓶分別放在高位槽下方的地面。在高位槽等候的吳玉澤下到地面將氧氣、乙炔導氣管引到高位槽頂部平臺。王克明在高位槽下方底部平臺上等候動火票；曹引強去1系改質(zhì)瀝青中間槽二層平臺找施工工具。

在靳彪還在辦理動火票、公司安環(huán)部安全員陳國明拿到氣體檢測儀，還未返回作業(yè)現(xiàn)場開展動火前的各項準備工作時，吳玉澤、張軍昌已開始用火烘烤高位槽頂部連接煙氣（尾氣）管道的法蘭螺絲。11時20分，高位槽發(fā)生閃爆，造成現(xiàn)場作業(yè)的4名工人受傷。正在辦理動火作業(yè)票審批手續(xù)的柴建友、靳彪、陳國明聽到一聲巨響、看到作業(yè)區(qū)有黑煙冒起后，三人趕緊前往現(xiàn)場，參與傷者救援和報告工作。

受傷4名工人中的吳玉澤經(jīng)送托克遜縣人民醫(yī)院搶救無效死亡、張軍昌經(jīng)大河沿鎮(zhèn)人民醫(yī)院搶救無效死亡；1月25日晚23時左右，受傷工人曹引強經(jīng)吐魯番市第二人民醫(yī)院搶救無效死亡；1月26日，受傷工人王克明從吐魯番市第二人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入烏魯木齊醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院救治，2月10日傷愈出院。

直接原因：

吐魯番市恒澤煤化有限公司未對18萬噸焦油加工一系1#改質(zhì)瀝青高位槽和煙氣（尾氣）管道進行有效吹掃及氣體檢測，導致一系1#改質(zhì)瀝青高位槽和煙氣（尾氣）管道內(nèi)仍存有苯類、酚類、萘類、蒽等易燃易爆氣體；山西海邦環(huán)保有限公司施工人員在未辦理動火作業(yè)票、未采取動火防范措施的情況下，對一系1#改質(zhì)瀝青高位槽的連接煙氣（尾氣）管道法蘭螺絲進行明火加熱作業(yè)，點燃一系1#改質(zhì)瀝青高位槽及煙氣（尾氣）管道內(nèi)部的易燃易爆氣體，發(fā)生閃爆。

間接(管理)原因：

1.吐魯番市恒澤煤化有限公司18萬噸焦油加工項目存在非法建設和非法生產(chǎn)行為，且將18萬噸焦油加工項目發(fā)包給無資質(zhì)施工單位。 2.吐魯番市恒澤煤化有限公司違反動火作業(yè)和《改質(zhì)瀝青煙氣管道清理施工方案及應急措施》的相關規(guī)定，為山西海邦環(huán)保有限公司提供氧氣瓶、乙炔瓶，為違規(guī)作業(yè)提供火源。 3.吐魯番市恒澤煤化有限公司18萬噸焦油加工項目一系1#改質(zhì)瀝青高位槽未嚴格按照施工圖建設，造成一系1#改質(zhì)瀝青高位槽存在殘留瀝青的缺陷，未向山西海邦環(huán)保有限公司施工隊進行技術交底和安全交底。 4.山西海邦環(huán)保有限公司違反動火作業(yè)和《改質(zhì)瀝青煙氣管道清理施工方案及應急措施》的規(guī)定施工。 5.山西海邦環(huán)保有限公司施工隊未對從業(yè)人員開展崗前安全培訓教育；未如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素。 6.山西海邦環(huán)保有限公司無安全生產(chǎn)許可資質(zhì)違規(guī)承包吐魯番市恒澤煤化有限公司18萬噸焦油加工環(huán)保改造項目。 7.高昌區(qū)政府對打擊危險化學品非法建設和非法生產(chǎn)行為領導不力，對自治區(qū)、市下達的要求吐魯番市恒澤煤化有限公司進行整改的指令督促落實不到位，未對吐魯番市恒澤煤化有限18萬噸焦油加工項目非法建設采取關停措施。 8.高昌區(qū)安全監(jiān)管局貫徹執(zhí)行國家有關安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不力，在吐魯番市恒澤煤化有限公司18萬噸焦油加工項目2016年發(fā)生“4.10”閃爆事故后，監(jiān)督指導吐魯番市恒澤煤化有限公司整改工作不全面、不徹底；對吐魯番市恒澤煤化有限公司危險化學品建設項目監(jiān)督檢查不嚴，致使無資質(zhì)單位施工；未嚴格督促吐魯番市恒澤煤化有限公司執(zhí)行自治區(qū)、市安全監(jiān)管局關于“在節(jié)假日等特殊時期停止檢維修作業(yè)”的有關文件要求。

應急救援：

事故發(fā)生后，吐魯番市恒澤煤化有限公司緊急啟動了事故應急救援預案，柴建友、楊永剛、靳彪組織人員趕往事故現(xiàn)場進行滅火，并快速將4名受傷人員送往醫(yī)院救治。 吐魯番市委、市政府，高昌區(qū)委、區(qū)政府在接到吐魯番市恒澤煤化有限公司法定代表人、董事長王澤輝報告后，對事故給予高度重視，市委、市政府領導要求認真做好事故救援和傷者救治工作，嚴防次生事故發(fā)生，高昌區(qū)委書記、區(qū)長、分管區(qū)長、市區(qū)兩級安全監(jiān)管局和大河沿鎮(zhèn)主要領導立即趕赴現(xiàn)場，開展救援和處置工作。對事故現(xiàn)場進行控制，防止次生事故的發(fā)生；對傷員救治工作進行再安排，要求醫(yī)院全力搶救傷者；安排企業(yè)通知傷者家屬來吐魯番，并做好家屬食宿、安撫等準備工作。事故當日，高昌區(qū)政府迅速組建了事故調(diào)查組和善后工作領導小組，指導企業(yè)開展善后和傷亡人員家屬的安撫工作。 截止到2月10日，3名死者善后工作全部處理完畢，受傷人員已治愈出院，恢復較好。

防范措施：

（一）牢固樹立安全發(fā)展理念，嚴守安全生產(chǎn)紅線。高昌區(qū)人民政府及其有關部門要深刻吸取“1·24”事故的深刻教訓，深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產(chǎn)工作的系列講話和陳全國書記、雪克來提·扎克爾主席的重要批示和講話精神，牢固樹立安全發(fā)展理念，落實安全生產(chǎn)責任，強化事故防控體系建設，加大隱患排查治理工作力度，確保生產(chǎn)經(jīng)營單位各項活動安全、規(guī)范和有序。要將安全生產(chǎn)擺在首位，與經(jīng)濟發(fā)展等工作同部署、共謀劃，堅決糾正“重發(fā)展、輕安全”的錯誤觀念。在招商引資、項目建設等過程中，要始終堅持安全生產(chǎn)的高標準、嚴要求，任何單位和個人不得以任何理由降低安全生產(chǎn)的標準，嚴厲打擊安全生產(chǎn)領域的違法違規(guī)行為。 （二）認真吸取事故教訓，做到舉一反三。高昌區(qū)人民政府要把防范遏制事故發(fā)生作為聚焦社會穩(wěn)定和長治久安的一項重要工作，加強對安全生產(chǎn)的組織領導，堅持把安全生產(chǎn)放在第一位，督促負有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責的部門認真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責任，依法加強行業(yè)監(jiān)管工作。切實加強對上級下發(fā)的安全生產(chǎn)督辦通知的執(zhí)行落實力度，要以鐵的決心、鐵的紀律、鐵的措施、鐵的手腕，嚴厲打擊各種非法建設和非法生產(chǎn)行為。加強對轄區(qū)內(nèi)?；髽I(yè)和礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可手續(xù)辦理情況的排查和整治工作，堅決杜絕企業(yè)非法建設和非法生產(chǎn)現(xiàn)象，對關停、關閉的非法企業(yè)要定期開展巡查，防止“死灰復燃”。對此次事故在高昌區(qū)范圍內(nèi)進行通報，讓轄區(qū)內(nèi)所有企業(yè)受到警示，讓企業(yè)干部和職工從事故中受到教育，杜絕各類事故的發(fā)生。要加強工程監(jiān)管，堅決杜絕無資質(zhì)企業(yè)違法違規(guī)承包工程。 吐魯番市安監(jiān)局要將事故處理情況，迅速安排傳達到區(qū)縣、市安委會成員單位，讓大家從“1.24”事故中汲取血的教訓，得到警示和教育，要切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責任，加強對區(qū)縣安全生產(chǎn)監(jiān)管部門工作的業(yè)務指導，對下發(fā)的各項督辦事項要緊盯不放，確保整改到位。對全市?；?、非煤礦山、冶金等企業(yè)加強監(jiān)管力度，通過采取各種有效措施，堅決杜絕各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。 （三）切實增強安全生產(chǎn)意識，嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。吐魯番市恒澤煤化有限公司要切實增強安全生產(chǎn)意識，深刻反思2016年“4·10”和今年“1·24”事故教訓，切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。一是要進一步加強對法律法規(guī)的學習，增強對法律的敬畏意識，牢固樹立“生命至上、安全第一”的思想，增強依法生產(chǎn)經(jīng)營的理念。二是自覺遵守執(zhí)行國家有關危險化學品項目建設、生產(chǎn)經(jīng)營相關法規(guī)、條例，依法辦理安全生產(chǎn)許可證照。三是進一步加強企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)各項管理制度的建立和完善，開展標準化生產(chǎn)創(chuàng)建和達標活動，推進各項安全生產(chǎn)防范措施落實到位。四是加強對公司全體職工的安全教育和培訓工作，不斷增強職工的安全生產(chǎn)意識。五是高度重視和開展隱患排查和風險識別、管控工作，對重點和風險高的操作要實行負責人聯(lián)合確認制，禁止出現(xiàn)個人違章指揮、違規(guī)操作的行為。六是恒澤煤化有限公司要總結(jié)教訓，將事故評估和整改情況報高昌區(qū)安全監(jiān)管局。