事故經(jīng)過：

2018年2月3日7時50分，金山化工公司氯甲基三甲基硅烷（C-43）生產(chǎn)裝置王緒峰生產(chǎn)班組接班后,王緒峰、周更新、王學平在一樓備水用于稀釋鹽酸，馬繼新在二樓氯化反應釜進行操作。10時51分，該生產(chǎn)裝置東側(cè)氯化釜上方三樓回流冷凝器氣相管道附近有大量白色煙霧逸出，緊接著廠房東南側(cè)尾氣吸收系統(tǒng)附近也有白色煙霧逸出，白色煙霧快速蔓延至廠房上部及兩側(cè)。10時51分19秒，生產(chǎn)廠房一層空間及部分設備、尾氣吸收系統(tǒng)和二層分離釜、巡檢室等發(fā)生爆炸，并引起部分廠房燃燒，造成周更新、馬繼新死亡，王緒峰、王學平受傷。

2018年2月3日8時左右，喜樂化工公司鄰氯氯芐生產(chǎn)車間負責人黃賢高帶領維修工杜朋林攜帶塑料焊槍、手持式砂輪切割機、電焊機、電源插排等工具，到尾氣處理裝置區(qū)對2號尾氣吸收系統(tǒng)進行維修。張慶奎班組接班后，繼續(xù)向初分塔進料后進行蒸餾作業(yè)，謝栓柱、張宗禮在二樓進行初分塔物料放料作業(yè)。10時51分19秒發(fā)生爆炸，造成杜朋林、謝栓柱、張宗禮死亡，黃賢高、張慶奎、王統(tǒng)強受傷。

直接原因：

金山化工公司氯甲基三甲基硅烷（C-43）生產(chǎn)裝置的四甲基硅烷（TMS）與氯氣發(fā)生放熱反應過程中，未及時冷卻降溫，導致反應失控，造成釜內(nèi)大量液相四甲基硅烷（TMS）迅速氣化，壓力急劇升高，四甲基硅烷等物料噴出，與空氣混合形成爆炸性混合氣體，遇點火源發(fā)生爆燃，并引發(fā)連環(huán)爆炸。

間接(管理)原因：

1.金山化工公司未落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。（1）法制意識缺失。企業(yè)實際控制人嚴重違紀經(jīng)商辦企業(yè)，安全發(fā)展理念喪失，片面追求經(jīng)濟利益，無視員工生命安全，嚴重違反國家有關法律法規(guī)。（2）非法組織生產(chǎn)。拒不執(zhí)行停產(chǎn)停業(yè)指令，擅自改變生產(chǎn)產(chǎn)品和工藝，采用手動操作方式從事危險化工工藝控制，采取隱瞞原料產(chǎn)品名稱和生產(chǎn)工藝，摘除DCS控制系統(tǒng)，拆除外圍視頻監(jiān)控，隱瞞化驗室色譜標樣名稱等方式，有預謀、有組織地進行隱蔽式非法生產(chǎn)，違法生產(chǎn)銷售未經(jīng)許可批準的化工產(chǎn)品。（3）違法發(fā)包出租。違法發(fā)包出租設備設施給不具備安全生產(chǎn)條件及相應資質(zhì)的單位，未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全管理職責；超許可范圍違規(guī)給有關企業(yè)進行?；反庸?。（4）非法購買使用劇毒品。嚴重違反劇毒化學品管理規(guī)定，采取非法手段多次大量購買、運輸、儲存、使用劇毒化學品液氯，長期違法轉(zhuǎn)讓液氯給相關企業(yè)生產(chǎn)使用。（5）安全管理混亂。非法生產(chǎn)期間，安全責任體系不健全，未組織開展安全教育培訓，未落實風險管控、隱患排查措施；現(xiàn)場管理混亂，違章指揮，冒險作業(yè)，安全防范措施不落實，未對承租單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理和定期安全檢查；特種設備管理混亂，部分特種設備作業(yè)人員無證上崗，部分特種設備未注冊登記；劇毒化學品管理失控，未如實記錄儲存、使用的液氯數(shù)量和流向，液氯倉庫監(jiān)控設施失效。 2.喜樂化工公司違法從事危險化學品生產(chǎn)活動。不具備相應安全生產(chǎn)資質(zhì)，違法租賃化工設備設施從事非法生產(chǎn)；違反劇毒化學品相關規(guī)定，違規(guī)從金山化工公司長期獲取使用劇毒化學品液氯，采用危險化工工藝非法生產(chǎn)；安全管理缺失，嚴重違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)要求，未建立安全生產(chǎn)責任體系，無安全管理制度、無崗位操作規(guī)程、無安全教育培訓，從業(yè)人員安全意識淡薄，職業(yè)素質(zhì)低下，專業(yè)技能缺乏，違法違規(guī)冒險作業(yè)。 3.瑞聚化工公司、愛默金山公司違法從事危險化學品經(jīng)營活動。委托不具備安全生產(chǎn)資質(zhì)的企業(yè)非法代加工危險化學品，分別向未經(jīng)許可違法從事危險化學品生產(chǎn)活動的金山化工公司、喜樂化工公司采購危險化學品。 4.維金貿(mào)易公司違法經(jīng)營危險化學品。違反《危險化學品經(jīng)營許可證管理辦法》規(guī)定，超許可范圍經(jīng)營危險化學品。 5.臨沭經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委、管委會未嚴格履行屬地管理責任。貫徹落實相關法律法規(guī)和上級安排部署不到位，未嚴格落實安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求，督促指導各有關職能部門開展化工產(chǎn)業(yè)安全生產(chǎn)轉(zhuǎn)型升級專項行動不力；對打非治違、網(wǎng)格化管理等工作推進不力，對金山化工公司安全生產(chǎn)許可證到期停產(chǎn)后安全生產(chǎn)檢查流于形式，未發(fā)現(xiàn)其違法出租設備、非法生產(chǎn)等行為和喜樂化工公司私自租賃生產(chǎn)裝置非法生產(chǎn)行為。 6.臨沭縣安監(jiān)局未依法履行危險化學品安全監(jiān)管工作職責。組織開展危險化學品行業(yè)安全生產(chǎn)隱患大排查快整治嚴執(zhí)法集中行動不扎實，金山化工公司安全生產(chǎn)許可證到期責令停產(chǎn)整頓后，進行多次安全檢查，未發(fā)現(xiàn)其違法出租設備、非法生產(chǎn)行為，未發(fā)現(xiàn)喜樂化工公司私自租賃生產(chǎn)裝置非法生產(chǎn)行為；未認真履行危險化學品安全監(jiān)管綜合工作職責，指導督促各負有危險化學品安全監(jiān)督管理職責的部門依法履行安全監(jiān)管職責不到位。 7.臨沭縣公安局未依法履行劇毒化學品監(jiān)管工作職責。工作失職，對劇毒化學品源頭監(jiān)管失控，未依法履行《危險化學品安全管理條例》規(guī)定職責，在金山化工公司安全生產(chǎn)許可證到期后違規(guī)核發(fā)劇毒化學品購買憑證；對劇毒化學品過程監(jiān)管失控，對金山化工公司私自拆除視頻實時監(jiān)控，蓄意逃避監(jiān)管等行為失察，對金山化工公司違法購買儲存使用轉(zhuǎn)讓劇毒化學品從事非法生產(chǎn)行為和喜樂化工公司租賃生產(chǎn)裝置非法使用劇毒化學品行為失察。 8.臨沂市公安局交警支隊臨沭大隊未認真履行劇毒化學品公路運輸管理職責。組織開展危險化學品道路運輸安全隱患大排查快整治嚴執(zhí)法緊急行動不扎實，對金山化工公司未取得劇毒化學品公路運輸通行證，長期違法運輸劇毒化學品行為監(jiān)管不力；疏于管理，對本單位干警長期違規(guī)經(jīng)商辦企業(yè)問題失察，清理不徹底。 9.臨沭縣市場監(jiān)督管理局未依法履行特種設備安全監(jiān)察職責。監(jiān)督不力，對金山化工公司特種設備管理不規(guī)范、部分特種設備未辦理《特種設備使用登記證》、特種設備作業(yè)人員資格證超期無證上崗作業(yè)等行為監(jiān)管失察，對金山化工公司特種設備日常監(jiān)督檢查不到位。 10.臨沭縣住房與城鄉(xiāng)建設局未依法履行建設工程監(jiān)管職責。監(jiān)督不力，對金山化工公司未取得建設工程施工許可，未批先建、長期不辦理許可行為監(jiān)管失察。 11.臨沭縣鄭山街道未依法履行建設工程規(guī)劃監(jiān)管職責。監(jiān)督不力，對金山化工公司未取得建設工程規(guī)劃許可，未批先建、長期不辦理許可行為監(jiān)管失察。 12.臨沭縣委縣政府未依法履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責。貫徹落實相關法律法規(guī)和上級安排部署不到位，未嚴格落實安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求，督促指導各有關職能部門和臨沭經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委、管委會開展化工產(chǎn)業(yè)安全生產(chǎn)轉(zhuǎn)型升級專項行動不力，對打非治違、網(wǎng)格化管理等工作推進不力，組織“大快嚴”集中行動不扎實，落實安全生產(chǎn)屬地管理責任不到位。

應急救援：

事故發(fā)生后，在事故企業(yè)尚未報告的情況下，臨沭縣消防大隊值班人員根據(jù)爆炸聲方向，判明爆炸地點，立即通知大隊指揮中心，迅速調(diào)集5輛消防車、42名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場進行處置救援，并同時將有關情況向各級領導報告。上午11時，臨沭縣委、縣政府接報后，立即啟動應急響應,公安、安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、環(huán)保、衛(wèi)生等部門相繼啟動應急救援預案，趕到事故現(xiàn)場，經(jīng)消防官兵、公安干警和企業(yè)救援隊密切配合，協(xié)同救援，11時10分在生產(chǎn)車間西側(cè)搜救出2名被困人員，11時27分在化工裝置西北側(cè)搜救出1名被困人員，14時15分左右，搜救組在現(xiàn)場一樓東側(cè)發(fā)現(xiàn)3名遇難者遺體。15時許現(xiàn)場明火被撲滅，搜救工作全部結(jié)束。本次救援共投入消防官兵、公安干警、各類專家、干部群眾、醫(yī)護人員等544人，調(diào)動各類救援車輛68臺，各種救援物資器材146套（宗）。沒有發(fā)生次生災害事故。

防范措施：

（一）進一步強化安全生產(chǎn)紅線意識。各級黨委、政府及其有關部門要深刻吸取事故教訓，通過多種形式的警示教育，牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價的紅線意識,建立健全黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責的安全生產(chǎn)責任體系，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，加強組織領導，切實履行綜合監(jiān)管和行業(yè)管理職責，有效防范安全生產(chǎn)風險，促進安全生產(chǎn)形勢持續(xù)好轉(zhuǎn)。各職能部門要嚴把?；方ㄔO項目審核審批關，對不按照規(guī)定履行安全批準和項目審批、核準或備案手續(xù)擅自開工建設的進行集中排查整治，嚴厲查處各類違法違規(guī)建設行為。 （二）進一步強化打非工作力度。各級政府要認真落實屬地監(jiān)管職責，組織開展安全生產(chǎn)打非集中行動，重點排查轄區(qū)內(nèi)停產(chǎn)、轉(zhuǎn)產(chǎn)或關閉企業(yè)、閑置廠房和裝置設施、大型化工企業(yè)周邊等區(qū)域，嚴厲打擊利用廢棄廠房、停產(chǎn)設施設備非法進行危化品建設和生產(chǎn)行為，深入排查整治違規(guī)出租或租賃廠房設備和精細化工企業(yè)擅自改變生產(chǎn)工藝物料非法生產(chǎn)行為，依法規(guī)范?；方?jīng)營市場秩序，嚴厲查處違規(guī)代加工、違規(guī)采購行為。加大?；奉I域非法建設、生產(chǎn)、經(jīng)營行為執(zhí)法力度，采取兩斷三清（斷電、斷水、清原料、清設備、清場地）等措施，依法取締關閉非法企業(yè)，對違法情節(jié)嚴重的，要依法追究刑事責任。 （三）強化劇毒化學品管控和特種設備安全監(jiān)管。公安部門要認真履行《危險化學品安全管理條例》規(guī)定職責，加強劇毒化學品購買、儲存、運輸和使用全過程管理。要加強源頭管控，嚴把劇毒化學品購買憑證核發(fā)審核關，嚴防劇毒化學品非法流入市場；要開展專項整治，強化對劇毒化學品儲存、使用企業(yè)的執(zhí)法檢查，提升劇毒化學品專用倉庫技術防范設施，強化視頻實時監(jiān)控，嚴厲打擊非法儲存和轉(zhuǎn)讓劇毒化學品行為；要加強對劇毒化學品道路運輸?shù)谋O(jiān)管，對無劇毒化學品道路運輸通行證擅自運輸劇毒化學品的行為加大執(zhí)法力度，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴肅查處。質(zhì)監(jiān)部門要加強特種設備的安全監(jiān)管，將特種設備未經(jīng)檢驗檢測合格擅自投入使用、特種設備作業(yè)人員無證上崗作業(yè)納入執(zhí)法檢查重點，加大檢查頻次，加大處罰力度，對不能確保安全的特種設備一律停止使用。 （四）全面推進雙重預防體系建設。各企業(yè)要認真落實安全生產(chǎn)主體責任，提高守法意識，依法完善行政許可，自覺抵制非法生產(chǎn)行為。要發(fā)動全員開展雙重預防體系建設，深化風險辨識，完善管控措施，精準有效管控風險，實現(xiàn)關口前移、預防為主，從根本上防范事故。要落實安全隱患排查治理責任，深入排查在規(guī)章制度、安全培訓、工藝設備、特殊作業(yè)、特種設備、應急救援等方面的安全隱患，定期聘請專家進行診斷式安全檢查，全面排查整治事故隱患，切實落實管控措施，提升企業(yè)安全管理水平。 （五）進一步開展精細化工反應安全風險評估。對涉及重點監(jiān)管危險化工工藝、間歇和半間歇合成反應的精細化工企業(yè)，要迅速組織開展反應安全風險評估，根據(jù)風險評估結(jié)果，督促企業(yè)及時審查和修訂安全操作規(guī)程，完善工藝路線和工藝控制，改造提升自動控制系統(tǒng)，配置獨立安全儀表系統(tǒng)，補充完善安全管控措施，確保滿足反應工藝安全要求。對曾因反應工藝問題發(fā)生過安全生產(chǎn)事故的同類企業(yè)，要重新進行評估，切實提高精細化工安全風險防控能力，確保企業(yè)本質(zhì)安全。 （六）切實加強停產(chǎn)危險化學品企業(yè)安全管理。各級政府及有關部門要高度重視停產(chǎn)企業(yè)安全風險，嚴格落實《關于進一步加強停產(chǎn)危險化學品企業(yè)安全監(jiān)管工作的通知》，停產(chǎn)前要督促企業(yè)制定停產(chǎn)方案，妥善處置庫存原料產(chǎn)品，留足必要值班人員；停產(chǎn)過程中要加強事中監(jiān)管，加大檢查頻次，與供電等部門密切協(xié)作，重點檢查企業(yè)用電記錄、監(jiān)控錄像，嚴防明停暗開、假停假改現(xiàn)象；長期停產(chǎn)企業(yè)復工前要按照《試車規(guī)范》要求制定周密開車方案，組織中介服務機構(gòu)進行安全條件評價并組織驗收，未經(jīng)驗收合格一律不許復工。