事故經過：

帆創(chuàng)公司的魏國賓、魏國華于2018年5月12日13時50分左右到達4號泵站，凱德公司廠長梁同柱派機修組吳建偉和辦公室宋凱趕到維修現場配合。13時54分左右，魏國賓、魏國華開始維修，二人在未采取任何安全防護措施的情況下，進入筒體內進行維修作業(yè)，先后暈倒，魏國賓掉入水中，魏國華趴在中間檢修平臺（格柵）上。15時5分左右，吳建偉、宋凱發(fā)現異常后，吳建偉穿上雨褲并撥通了梁同柱手機交給宋凱后下入筒體內施救，宋凱向梁同柱匯報后也下入筒體內施救。梁同柱接到宋凱報告后，隨即電話告知公司總經理助理魏新，魏新與運行工雷永浩趕到現場后，未在4號泵站周邊發(fā)現人員活動，只看到泵筒體蓋開著，發(fā)現有2人在筒體內中間檢修平臺趴著且喊話不回應，立即撥打119、120求救。

直接原因：

通過對事故現場勘查、對事發(fā)筒體內氣體現場抽樣檢測、尸檢報告及詢問救援救護人員等綜合分析：事故的直接原因為在維修凱德公司4號泵站筒體內液位傳感器過程中，帆創(chuàng)公司維修人員魏國賓、魏國華未穿戴安全防護用品進入有限空間維修作業(yè)，吸入筒內高濃度的硫化氫等有毒混合氣體中毒，現場陪同人員吳建偉、宋凱盲目施救，導致事故擴大，造成4人中毒死亡事故。

間接(管理)原因：

1、河北帆創(chuàng)機電工程有限公司 （1）魏國賓、魏國華進入有限空間維修作業(yè)，未執(zhí)行《生產過程安全衛(wèi)生要求總則》（GB12801-91）、《城鎮(zhèn)污水處理廠運行、維護及其安全技術規(guī)程》（CJJ60-2011）等標準規(guī)范要求，未按照“先通風、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)程序進行維修作業(yè)；未制定進入有限空間作業(yè)方案和應急處置預案，未落實安全防范措施。 （2）帆創(chuàng)公司法定代表人魏國賓未接受有關安全生產教育和培訓，不具備相應的安全生產知識和管理能力。違反《安全生產法》第二十四條[①]的規(guī)定。 2、衡水凱德污水處理有限公司 （1）安全生產規(guī)章制度不健全，制度落實不到位。未制訂危險作業(yè)管理，風險因素辨識管控，具有較大危險、危害因素生產經營場所、設備和設施的安全管理，職業(yè)健康保障，作業(yè)場所職業(yè)危害因素檢測，有限空間作業(yè)的準入管理，外來進場施工隊伍管理，安全教育培訓考核等相關制度；安全檢查制度中規(guī)定的重點崗位（配電柜、泵站等）無定期組織檢查的記錄。違反《河北省安全生產條例》第十六條[②]和《城鎮(zhèn)污水處理廠運行、維護及安全技術規(guī)程》（CJJ60-2011）2.1.4[③]的規(guī)定。 （2）對4號泵站的現場安全管理不到位。4號泵站涉及有限空間，存在墜落、中毒等較大危險因素，泵站進出口及有關設施設備上均未設置明顯的安全警示標志。違反《安全生產法》第三十二條[④]和《河北省安全生產條例》第二十九條[⑤]的規(guī)定。 （3）未對有限空間作業(yè)風險進行全面辨識評估，未落實危險作業(yè)審批制度，未制定進入有限空間作業(yè)操作規(guī)程、作業(yè)方案和有限空間作業(yè)應急處置預案。違反《河北省安全生產條例》第十九條[⑥]、第三十五條[⑦]，《城鎮(zhèn)排水管道維護安全技術規(guī)程》（CJJ6-2009）第5.1.8、5.1.11、5.2.5[⑧]，《生產過程安全衛(wèi)生要求總則》（GB12801-91）6.4.4[⑨]的規(guī)定及《關于加強城鎮(zhèn)排水、污水處理等設施維護作業(yè)安全管理工作的通知》（建辦城函【2017】443號）的要求。 （4）對本公司從業(yè)人員安全教育培訓不到位，吳建偉、宋凱沒有進行過有限空間作業(yè)專項安全培訓，公司未如實告知二人作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施，導致盲目施救。未對外來維修人員魏國賓、魏國華進行專門教育培訓；未監(jiān)督帆創(chuàng)公司維修人員嚴格遵守“先通風、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)程序，在檢測、防護、監(jiān)護等安全條件未確認情況下實施維修作業(yè)。違反《安全生產法》第四十一條[⑩]、《河北省安全生產條例》第二十四條[11]的規(guī)定和《關于加強城鎮(zhèn)排水、污水處理等設施維護作業(yè)安全管理工作的通知》（建辦城函（2017）443號）的要求。 （5）未建立應急救援組織，缺少必要的安全設施和應急救援器材、裝備，沒有定期開展綜合應急預案演練，綜合應急預案未及時更新，未編制有限空間專項預案。違反《生產安全事故應急預案管理辦法》（原國家安監(jiān)總局88號令）第六條、第十九條、第三十一條[12]，《城鎮(zhèn)排水與污水處理條例》（國務院641號令）第三十九條[13]，《城市污水處理廠運行、維護及安全技術規(guī)程》（CJJ60-2011）10.0.1[14]以及《城鎮(zhèn)排水管道維護安全技術規(guī)程》（CJJ6-2009）7.0.1[15]的規(guī)定。

應急救援：

15時15分左右，119、120先后趕到事故現場展開救援。 從事故現場救援錄像中看到宋凱和魏國華在中間檢修平臺疊趴在一起，魏國賓背朝上臉朝下趴在中間檢修平臺下的水中，吳建偉沉在水中，只露出一只胳膊。 15時59分宋凱被第一個救出，經120現場急救后，于16時11分送到冀州區(qū)醫(yī)院繼續(xù)搶救，17時左右轉入重癥監(jiān)護室繼續(xù)搶救；16時18分魏國華第二個被救出，經120現場搶救后，于16時25分送到冀州區(qū)醫(yī)院繼續(xù)搶救；17時15分魏國賓第三個被救出，經現場急救后，于17時23分送到冀州區(qū)醫(yī)院繼續(xù)搶救；19時37分，吳建偉最后一個被救出，經現場急救后，于19時50分送到冀州區(qū)醫(yī)院繼續(xù)搶救。 19時40分魏國華、魏國賓分別搶救無效死亡，吳建偉于20時20分搶救無效死亡，宋凱于5月13日0時10分搶救無效死亡。

防范措施：

（一）凱德公司要嚴格履行企業(yè)安全生產主體責任。建立健全本單位安全生產責任制、管理制度和操作規(guī)程；強化對從業(yè)人員的安全教育和培訓，開展有限空間安全培訓教育，向從業(yè)人員告知有限空間作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應急措施；制定切實可行的應急救援預案和有關專項預案；進一步強化對有毒作業(yè)環(huán)境的安全管理；強化安全風險辨識和隱患排查治理；將外來施工人員納入本單位統(tǒng)一管理；杜絕各類“三違”行為。 （二）威樂公司要進一步落實企業(yè)安全生產主體責任，特別是對授權服務代理商的安全生產工作要實施統(tǒng)一協(xié)調管理，強化對服務代理商安全生產條件和相應資質的審核把關，簽訂安全生產管理協(xié)議，明確各自的安全生產管理職責，強化對維修人員高處作業(yè)、有限空間作業(yè)等危險作業(yè)的安全教育和培訓，定期進行安全檢查，嚴防類似事故發(fā)生。 （三）冀州區(qū)住建局要嚴格按照安全生產“黨政同責、一崗雙責”和“三個必須”的要求，強化對分管領域和行業(yè)的安全生產監(jiān)督管理，在系統(tǒng)內繼續(xù)深入開展安全隱患大排查大整治大執(zhí)法行動；要嚴格按照住房和城鄉(xiāng)建設局安全生產責任清單，認真履行行業(yè)監(jiān)管責任，杜絕監(jiān)管盲區(qū)，督促監(jiān)管企事業(yè)單位認真落實安全生產主體責任，加強“雙控”機制建設，真正建立起安全隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化、長效化機制，做到隱患排查治理動態(tài)歸零。切實加強安全生產監(jiān)督檢查，確保安全生產責任落實到位。 （四）冀州區(qū)東部新區(qū)應嚴格落實屬地監(jiān)管責任，認真貫徹落實各級各部門對安全生產工作的安排部署，督促轄區(qū)相關企業(yè)落實主體責任。 （五）冀州區(qū)政府應認真貫徹落實市委、市政府關于安全生產的重大決策部署；加強對安全生產工作的領導，督促各級各有關部門依法履行安全生產監(jiān)督管理職責，督促相關企業(yè)落實主體責任；及時解決安全生產監(jiān)督管理中存在的問題。 （六）冀州區(qū)各級各部門要深刻吸取事故教訓，切實加強有限空間作業(yè)的安全監(jiān)管。一要嚴格按照《河北省安全生產風險管控與隱患治理規(guī)定》（河北省政府令〔2018〕第2號）要求，組織轄區(qū)內生產經營單位認真開展安全生產風險因素辨識和生產安全事故隱患排查治理，落實安全生產主體責任。二是要加強有限空間作業(yè)源頭管理。要充分認識有限空間作業(yè)的極端危險性，并針對有限空間動態(tài)變化和有限空間作業(yè)的偶發(fā)性特點，組織各級各類排查力量，摸清有限空間的底數，督促設置、完善警示標志和告知牌，建立“一企一檔”；掌握有限空間作業(yè)的基本態(tài)勢，重點關注污水井、池、管道、格柵間、泵站、暗溝、窨井、沼氣池、化糞池、漿池、沉淀池、腌漬池、發(fā)酵池、地下室（地窖）等以及需要進入作業(yè)的各類環(huán)保處理設備設施。三要強化培訓和警示教育，提升從業(yè)人員風險防范意識和能力。督促企業(yè)開展內部安全培訓和事故警示，切實使員工掌握有限空間作業(yè)風險和作業(yè)要求，尤其是嚴禁盲目施救。要充分利用微信、網站、報紙、電視等各種媒體，擴大有限空間作業(yè)安全宣傳途徑和范圍，普及有限空間作業(yè)安全常識，確保作業(yè)人員掌握有限空間作業(yè)基本安全知識和施救要求，有效防范遏制有限空間事故。四要嚴格責任追究，深入開展有限空間作業(yè)隱患排查治理。要組織從事有限空間作業(yè)的企事業(yè)單位，全面開展隱患排查整治。對查出隱患的，要責令其立即整改并及時核查。對不履行有限空間作業(yè)管理責任、不保證有限空間作業(yè)安全投入、不按期整改隱患的企事業(yè)單位，依法依規(guī)嚴格進行處罰。因隱患排查不力導致發(fā)生重大險情或事故的，倒查相關行業(yè)主管部門及相關人員的責任，決不姑息遷就。