事故經(jīng)過：

2018年6月15日15時左右，鍋爐班開始點火升壓，6月16日早鍋爐達到水解壓力需要，具備裝鍋條件，水解三班啟動水解工作流程。水解車間的三個班（組）實行倒班制，工作12小時、休息24小時，早6時、晚18時交接班。6月18日早6時，水解一班接班，班長兼水解工李永良、裝鍋工王鳳光、配酸工張小蘭、放炮（排渣）工于喜生、污水工翟國賢、鏟車工張洪光、粉碎工馮得東、郭亞花。另外，因3#水解鍋壓力表底座漏氣，維修工趙小平前去維修，期間由于劉景山準(zhǔn)備讓趙小平幫忙制作一個化（溶）堿罐，因此事發(fā)時劉景山也在水解車間。約9時30分，10#水解鍋裝料封罐完成，同時蒸汽閥開啟進行水解，計劃在10時20分左右開啟醛氣閥（水解后蒸汽出口閥）排氣。約10時50分，于喜生發(fā)現(xiàn)10#水解鍋下部冒出黑煙，于是就邊往車間外跑邊用對講機喊話，但對講機無人應(yīng)答，當(dāng)其跑到水解車間門口處時10#水解鍋發(fā)生爆炸，水解車間部分樓體瞬間倒塌，造成張小蘭、李永良、劉景山3人失聯(lián)、王鳳光、于喜生、趙小平3人受傷。

直接原因：

該公司糠醛生產(chǎn)線12臺水解鍋設(shè)計壓力為0.84MPa，最高工作壓力為0.8MPa，通過調(diào)取事故發(fā)生前9天的鍋爐運行記錄，顯示鍋爐運行壓力一直在0.85-1.2 MPa之間，由于鍋爐分氣缸未按設(shè)計要求設(shè)置安全閥，造成水解鍋經(jīng)常處于超壓運行狀態(tài)。

　　據(jù)調(diào)查，上一班在18日早4時30分開始對10#水解鍋進行水解，約8時30分水解完畢開始泄壓，9時左右10#水解鍋放空排渣完畢，9時30分左右10#水解鍋再次裝料封罐完成，開啟蒸汽閥進行水解，根據(jù)工藝要求需要在10時20分左右開啟蒸汽出口閥（含5％糠醛）排氣。10時左右，因3#水解鍋水解后蒸汽出口管線上壓力表底座漏氣，李永良脫離操作崗位，先是去關(guān)閉3#水解鍋所有閥門，爾后協(xié)助趙小平進行焊接維修作業(yè)，未按時（10時20分）開啟10#水解鍋蒸汽出口閥門，導(dǎo)致10#水解鍋壓力不斷升高。

　　另外，水解原料為5%的稀硫酸均勻攪拌后的玉米芯，通過蒸汽加熱得到中間產(chǎn)物5％的糠醛及95%的蒸汽。原料及中間產(chǎn)物均不屬于易燃易爆物質(zhì)，即使現(xiàn)場有焊接作業(yè)，也不具備醛氣爆炸條件。同時，通過調(diào)取水解車間外視頻監(jiān)控，爆炸現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)火光及燃燒物，從而進一步排除了燃爆的可能性。

　　綜上分析，事故調(diào)查組認定導(dǎo)致這起事故發(fā)生的直接原因是：農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司鍋爐分氣缸未按設(shè)計要求設(shè)置安全閥，水解工李永良私自離崗未在規(guī)定時間內(nèi)開啟蒸汽出口閥，從而導(dǎo)致10#水解鍋運行壓力不斷升高，超過承受極限，發(fā)生爆炸。

間接(管理)原因：

　　1.農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司

　?。?）違法建設(shè)經(jīng)營。未按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條的規(guī)定，依據(jù)《危險化學(xué)品建設(shè)項目安全監(jiān)督管理辦法》（國家安全監(jiān)管總局第45號令）履行“三同時”相關(guān)手續(xù)，私自運行生產(chǎn)設(shè)備組織試生產(chǎn)活動；違反《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第二十三條的規(guī)定，私自加裝4臺水解鍋；鍋爐分氣缸未按設(shè)計圖紙要求安裝安全閥。

　?。?）管理人員安全意識淡薄。在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，公司主要管理人員李宗洪、呂傳清、侯國民、胡海波通過會議決定，組織試生產(chǎn)活動；李宗洪盲目規(guī)定鍋爐工作壓力并要求工人按其規(guī)定的工作壓力操作，致使水解鍋和分氣缸超壓運行；鍋爐技術(shù)負責(zé)人張繼華不掌握設(shè)備設(shè)施的安全性能，盲目聽從指揮，按法定代表人規(guī)定壓力作業(yè)。

　?。?）安全管理秩序混亂。未嚴(yán)格按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款的規(guī)定①組織安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，致使工人安全意識淡薄；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規(guī)定②，沒有建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，且未采取有效措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；各項規(guī)章制度及操作規(guī)程雖然制定，但沒有按《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定③督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行。

　　2.市場監(jiān)督部門

　?。?）2018年1月，農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)市場監(jiān)督管理所工作人員到該企業(yè)檢查鍋爐、壓力容器和壓力管道，對企業(yè)違反特種設(shè)備相關(guān)規(guī)定私自加裝4臺水解鍋的行為失察。

　?。?）農(nóng)安縣市場監(jiān)督管理局，對哈拉海鎮(zhèn)市場監(jiān)督管理所業(yè)務(wù)監(jiān)督、指導(dǎo)、督促不力，對下屬單位未正確履行職責(zé)的行為失察失管。

　　3.安全監(jiān)管部門

　　農(nóng)安縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局工作人員發(fā)現(xiàn)該企業(yè)違規(guī)建設(shè)后，對企業(yè)主要負責(zé)人進行了約談，并安排專人對約談情況進行了跟蹤。雖然履行了相應(yīng)工作職責(zé)，但存在督促企業(yè)整改工作跟進不到位的問題。

　 ①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。

　?、凇吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄，并向從業(yè)人員通報。

　　③《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

　　4.農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)政府

　　（1）2017年9月以來，農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)政府安監(jiān)站工作人員先后7次對該企業(yè)進行檢查，發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在改（擴）建行為和恢復(fù)生產(chǎn)跡象后，未向負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報告。

　?。?）農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)政府，對下屬安監(jiān)站業(yè)務(wù)監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查不力，對所屬單位未正確履行職責(zé)的行為失察失管。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，公司總經(jīng)理呂傳清、生產(chǎn)廠長侯國民、技術(shù)廠長胡海波等人迅速從辦公室、倉庫等位置跑到爆炸現(xiàn)場（水解車間），立即安排工人用私家車將受傷的王鳳光、趙小平、于喜生送往醫(yī)院救治，同時清點、疏散現(xiàn)場工人，并撥打了119報警和120急救電話，隨后又向公司法定代表人李宗洪電話報告了事故情況。大概過了20分鐘左右，呂傳清等人見事故現(xiàn)場的其它水解鍋及管線因爆炸破損自然泄壓，無再次爆炸的可能，于是立即組織現(xiàn)場工人對失聯(lián)的張小蘭、劉景山、李永良進行搜救，約11時20分許張小蘭被救出并被直接送往農(nóng)安縣人民醫(yī)院，后經(jīng)搶救無效死亡。隨后，呂傳清邊組織搜救邊向農(nóng)安縣安監(jiān)局報告。

　　10時56分，農(nóng)安縣消防大隊接到報警后，立即調(diào)派農(nóng)安中隊4臺消防車、20名指戰(zhàn)員，哈拉海鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職消防隊1臺消防車、3名政府專職消防隊員攜帶破拆、偵檢、救生、照明等器材趕赴現(xiàn)場，并通知縣應(yīng)急辦、公安局、120等社會聯(lián)動力量到場協(xié)助救援。約11時40分，農(nóng)安縣消防大隊指揮員帶領(lǐng)中隊官兵到達現(xiàn)場后，迅速展開救援工作。同時，大隊指揮員與縣政府應(yīng)急辦進行溝通，調(diào)派大型機械到場協(xié)助救援。市公安消防支隊接到農(nóng)安縣消防大隊報告后，立即調(diào)派特勤大隊一中隊、搜救犬中隊及戰(zhàn)勤保障大隊，共計6臺消防車、32名消防官兵、5條搜救犬，于13時56分趕赴現(xiàn)場，接手現(xiàn)場指揮，并協(xié)調(diào)相關(guān)力量投入救援。

　　省、市、縣有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)負責(zé)同志接到報告后，立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，并第一時間趕到事故現(xiàn)場，成立了救援領(lǐng)導(dǎo)小組及現(xiàn)場救援組、醫(yī)療救治組、輿情報道組、后勤保障組、環(huán)保檢測組和善后處置組，迅速展開事故救援工作。同時，調(diào)派安全生產(chǎn)專家到達現(xiàn)場協(xié)助指導(dǎo)事故救援。在各方救援力量密切協(xié)調(diào)和通力配合下，劉景山于18日16時20分、李永良于19日12時56分被找到，但已均無生命體征。截止到7月14日，3名死者的善后賠償、事故現(xiàn)場的處置破拆等工作已全部完成；3名傷者中有2人已經(jīng)出院、1人因燒燙傷需后續(xù)治療。

防范措施：

　　（一）農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司。要充分認識到生產(chǎn)安全事故帶來的惡劣影響和沉痛代價，深刻吸取事故教訓(xùn)，規(guī)范企業(yè)安全管理，嚴(yán)格依法依規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營，不具備安全生產(chǎn)條件堅決不能復(fù)工生產(chǎn)；針對生產(chǎn)工藝、技術(shù)、設(shè)備設(shè)施特點和原材料、產(chǎn)品特性，嚴(yán)格按照國家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，制定完善各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，并督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行；提高各級各類管理人員及操作人員的準(zhǔn)入門檻，在保證基本從業(yè)素質(zhì)的基礎(chǔ)上，加強對職工進行安全教育和培訓(xùn)，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的人員，堅決不能上崗作業(yè)；健全安全管理機構(gòu)，明確各級安全管理人員崗位職責(zé)，并確保落實到位；全面深入開展隱患排查治理工作，如實告知作業(yè)場所危險有害因素，提高職工安全意識，保證生產(chǎn)安全。

　　（二）農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)政府。要全面落實屬地政府安全監(jiān)管責(zé)任，及時采取有效安全生產(chǎn)監(jiān)督管理措施，加強對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀監(jiān)督檢查；嚴(yán)格貫徹落實國家、省、市、縣關(guān)于安全生產(chǎn)監(jiān)督管理相關(guān)制度，督促安監(jiān)站認真履行并落實監(jiān)管職責(zé)，抓實抓細專項檢查和日常監(jiān)督檢查；緊盯重點企業(yè)、重要部位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加大安全隱患治理力度，及時開展隱患整治、監(jiān)督和跟蹤，及時發(fā)現(xiàn)并制止企業(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營行為，及時向其他負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門通報。

　　（三）農(nóng)安縣市場監(jiān)督管理局。要加大特種設(shè)備的安裝、改造、使用等環(huán)節(jié)的安全監(jiān)察力度，嚴(yán)格貫徹落實國家、省、市、縣關(guān)于特種設(shè)備安全監(jiān)察監(jiān)督相關(guān)制度；加強執(zhí)法人員專業(yè)知識培訓(xùn)，細化執(zhí)法規(guī)程與內(nèi)容，實時掌握企業(yè)特種設(shè)備數(shù)量以及運行狀態(tài)；制定切實可行的執(zhí)法計劃，著重發(fā)揮到企業(yè)監(jiān)督檢查的作用與效能，嚴(yán)格執(zhí)法、精準(zhǔn)執(zhí)法、規(guī)范執(zhí)法，對發(fā)現(xiàn)不符相關(guān)規(guī)定的違法行為堅決查處；督促企業(yè)認真執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平。

（四）農(nóng)安縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。要履行好安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)，做好生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)日常抽查督查工作；突出抓好危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)管執(zhí)法，加大檢查頻次和力度，督促企業(yè)嚴(yán)格依法依規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營，嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任；加強對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)的指導(dǎo)和監(jiān)督，深入持久地開展“打非治違”工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時督促整改，確保企業(yè)安全生產(chǎn)工作得到有效落實。