事故經(jīng)過：

2018年6月20日20時左右，世星公司對氯苯胺車間操作工穆森在崗位門口看到車間值班主任柏文演、段長耿朝民、包裝崗位（原結(jié)晶崗位）操作工左曉峰3人在1#對氯苯胺結(jié)晶釜旁（該結(jié)晶釜因工藝原因于2018年3月底停用，一直用氮氣保護(hù)，氮氣壓力2公斤，事故后經(jīng)測試同類結(jié)晶釜氧氣含量為2.3%），約22時左右，穆森發(fā)現(xiàn)3人不見了，且電話聯(lián)系不上，后到釜前查看，發(fā)現(xiàn)3人暈倒在釜內(nèi)，立即喊來其他崗位人員前來救援，但沒有成功，隨即撥打了119和120。龍港消防中隊22時15分趕到事故現(xiàn)場，對罐內(nèi)氣體進(jìn)行稀釋后將3名被困人員救出，并移交現(xiàn)場120醫(yī)護(hù)人員施救，3人經(jīng)搶救無效死亡。

直接原因：

(一）直接原因

經(jīng)現(xiàn)場實測，I#結(jié)晶釜規(guī)格?1800mm×1600mm,頂部人孔內(nèi)徑?400mm,底部閥尺寸DN100。該釜內(nèi)有攪拌器、盤管、中部有橫梁等，內(nèi)部空間狹小，適合1名成年人作業(yè)。調(diào)查時發(fā)現(xiàn)釜內(nèi)有鐵鍬、扁鏟、手套等作業(yè)工具，底部有少量固體殘渣。

通過問詢了解，該結(jié)晶釜因工藝原因于2018年3月底停用，并注氮保護(hù)。當(dāng)日晚20時左右，對氯苯胺車間氫化崗位操作工穆森在崗位門口看到操作工左曉峰、段長耿朝民、值班主任柏文演3人在I#結(jié)晶釜附近，約22時左右，穆森發(fā)現(xiàn)3人暈倒在釜內(nèi)。

經(jīng)事故后檢查企業(yè)相關(guān)資料及現(xiàn)場遺留物品分析：值班主任柏文演在未按《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)要求辦理進(jìn)入受限空間作業(yè)票證的情況下，擅自組織清理作業(yè)，違章指揮段長耿朝民和操作工左曉峰清理結(jié)晶釜內(nèi)對氯苯胺結(jié)晶，左曉峰僅佩戴防塵面具、未拴安全救護(hù)繩，違章進(jìn)入氮氣保護(hù)的1#對氯苯胺結(jié)晶釜進(jìn)行清理作業(yè)。釜外的段長耿朝民、值班主任柏文演發(fā)現(xiàn)左曉峰出現(xiàn)異常后，在未進(jìn)行通風(fēng)、未佩戴任何防護(hù)用具的情況下，依次入釜盲目施救，致使事故擴(kuò)大，造成3人窒息死亡。

綜上，事故調(diào)查組分析認(rèn)定：在未對I#結(jié)晶釜進(jìn)行充分置換處理，在未進(jìn)行氧含量分析合格的情況下，柏文演擅自組織清理作業(yè)，違章指揮操作工左曉峰盲目進(jìn)入釜內(nèi)違章作業(yè)遇險，耿朝民和柏文演盲目施救，導(dǎo)致3人窒息死亡，是這起事故的直接原因。

間接(管理)原因：

1、世星公司未落實企業(yè)主體責(zé)任

(1)世星公司未制定規(guī)范的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，現(xiàn)場安全管理制度缺失，未執(zhí)行受限空間作業(yè)審批制度、操作規(guī)程，未制定受限空間作業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案?，F(xiàn)場未配備受限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員，未開展受限空間安全培訓(xùn)教育，未向從業(yè)人員告知受限空間作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，未開展受限空間作業(yè)應(yīng)急演練。

(2)世星公司各級安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，公司組織機(jī)構(gòu)混亂，分工不明，職責(zé)不清，隱患排查不到位，對生產(chǎn)車間的相關(guān)規(guī)定和安全操作規(guī)程執(zhí)行不到位，對生產(chǎn)車間工人的違章行為缺乏有效管理。如對氯苯胺結(jié)晶釜具體是什么時間停止使用的，采取了哪些保護(hù)措施，從車間到公司層管理人員都講不清楚。各層管理人員均有權(quán)利決定設(shè)備的開停，無計劃、不需要請示，無設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)臺賬和記錄。

(3)世星公司未建立規(guī)范的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)檔案，未按相關(guān)規(guī)定及時對新、老員工進(jìn)行三級安全教育，特別是對一線職工的培訓(xùn)針對性不強(qiáng)，不到位，比如：對轉(zhuǎn)崗的人員，未重新進(jìn)行車間級和班組級安全教育；安全生產(chǎn)調(diào)度會流于形式，只是口頭安排工作。不召開班前會，段長只在巡崗時，強(qiáng)調(diào)注意安全；事故應(yīng)急救援演練只做表面文章，只有管理人員參加演練，操作工人不參加，達(dá)不到應(yīng)急救援演練的真正效果。

2、相關(guān)職能部門監(jiān)管職能落實不到位

(1)龍港區(qū)安監(jiān)局日常執(zhí)法監(jiān)督力度不夠。監(jiān)管執(zhí)法檢查時，側(cè)重現(xiàn)場監(jiān)督檢查，忽視對企業(yè)規(guī)章制度的制定及貫徹執(zhí)行、企業(yè)員工三級教育培訓(xùn)、事故應(yīng)急救援演練等方面的監(jiān)督管理。在執(zhí)法檢查中發(fā)現(xiàn)該企業(yè)特殊作業(yè)票證存在問題后，未釆取有效手段督促企業(yè)切實整改，未能監(jiān)督企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任落實到位。

(2)龍港區(qū)政府對安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力。龍港區(qū)政府貫徹落實市委、市政府關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署不到位。分管安監(jiān)局的徐忠滿副區(qū)長帶隊檢查該企業(yè)安全生產(chǎn)工作中，存在檢查不到位問題。

應(yīng)急救援：

22時15分，龍港消防中隊趕到事故現(xiàn)場，在確定被困人員位置后，立即調(diào)放空氣呼吸器氣瓶對罐內(nèi)人員進(jìn)行供氧，并鋪設(shè)水槍陣地對罐內(nèi)氣體進(jìn)行稀釋，由于罐口狹小，操作面狹窄，派遣1名瘦小官兵佩戴移動供氣源面罩，攜帶大繩進(jìn)入罐內(nèi)實施救人，3名被困人員相繼被救出，并移交現(xiàn)場120醫(yī)護(hù)人員施救。23時14分，120醫(yī)護(hù)人員宣布搶救無效，3人死亡。

防范措施：

(一）世星公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真執(zhí)行法律法規(guī)及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作。一要建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；二要規(guī)范并執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程；三要按照規(guī)定配齊安全生產(chǎn)管理人員；四要確保應(yīng)當(dāng)具備的安全生產(chǎn)條件所必須的資金投入，為從業(yè)人員配齊勞動防護(hù)及應(yīng)急救援裝備；五要結(jié)合本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點制定事故應(yīng)急救援預(yù)案，并定期開展演練；六要開展安全培訓(xùn)教育，向從業(yè)人員告知各崗位存在的危險因素、防范措施及事故應(yīng)急措施；七要進(jìn)一步要求危化品企業(yè)建立并嚴(yán)格執(zhí)行隱患排查治理制度，對設(shè)備、工藝、技術(shù)以及生產(chǎn)作業(yè)等開展經(jīng)常性、常態(tài)化安全隱患排查治理;八要緊盯重大危險源、特殊作業(yè)等重大風(fēng)險點，認(rèn)真開展風(fēng)險辨識，按要求配備完善可燃和有毒有害氣體泄露檢測報警裝置、自動控制聯(lián)鎖裝置，緊急停車（緊急切斷）裝置；九要加強(qiáng)對直接作業(yè)環(huán)節(jié)的管理，尤其加強(qiáng)對動火作業(yè)、受限空間作業(yè)的管理，強(qiáng)化現(xiàn)場監(jiān)護(hù)和作業(yè)審批，堅決杜絕“三違”行為；十要符合有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的其他安全生產(chǎn)條件。

（二）龍港區(qū)安監(jiān)局要督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面深入開展安全生產(chǎn)大檢查，深入排查安全生產(chǎn)隱患，做到不走過場、不留死角，不遮不掩、真查真治。對企業(yè)存在的隱患和問題，要督促企業(yè)立即整改，一時不能整改的，要落實跟蹤督辦，督促企業(yè)及時消除隱患；對發(fā)現(xiàn)存在重大事故隱患的企業(yè)立即下達(dá)停產(chǎn)停業(yè)指令，督促整改，整改不到位的，堅決不允許恢復(fù)生產(chǎn)；對違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)的行為，要依法實施行政處罰，堅決改變“只檢查、不執(zhí)法”的現(xiàn)狀.要進(jìn)一步要求?；菲髽I(yè)建立并嚴(yán)格執(zhí)行隱患排查治理制度，對設(shè)備、工藝、技術(shù)以及生產(chǎn)作業(yè)等開展經(jīng)常性、常態(tài)化安全隱患排查治理；要求企業(yè)緊盯重大危險源、特殊作業(yè)等重大風(fēng)險點，認(rèn)真開展風(fēng)險辨識，按要求配備完善可燃和有毒有害氣體泄露檢測報警裝置、自動控制聯(lián)鎖裝置，緊急停車（緊急切斷）裝置；要求企業(yè)加強(qiáng)對直接作業(yè)環(huán)節(jié)的管理，尤其加強(qiáng)對動火作業(yè)、受限空間作業(yè)的管理，強(qiáng)化現(xiàn)場監(jiān)護(hù)和作業(yè)審批，堅決杜絕“三違”行為。

（三）龍港區(qū)區(qū)委、區(qū)政府要大力推動安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的貫徹落實，按照“管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”的要求,認(rèn)真貫徹落實市委、市政府關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署，加強(qiáng)對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，督促各有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，及時解決安全生產(chǎn)監(jiān)管中存在的問題,堅決防范各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。