事故經(jīng)過：

2018年11月12日凌晨4時7分，成型車間燃氣導熱油爐操作工賈明芳發(fā)現(xiàn)導熱油循環(huán)泵控制柜的電流值下降為80A（正常值100-110A），打電話報告給當班維修工尹遜貞，尹遜貞電話通知電工張國忠來現(xiàn)場處理，經(jīng)檢查電路沒有發(fā)現(xiàn)異常。懷疑導熱油泄漏，尹遜貞和賈明芳關閉了有關開關和閥門，并給車間主任武傳成進行了匯報，武傳成分別給公司分管副總何慶峰和動力部部長王澤軍進行了匯報。7時左右，維修工徐勝經(jīng)過測量，確認7號瀝青池導熱油泄漏。隨后，武傳成、何慶峰和王澤軍先后到達現(xiàn)場。何慶峰安排現(xiàn)場工人卸掉7號瀝青池上部的分支導熱油管道法蘭的螺栓，其中有一個螺栓卸不開，徐勝用手持式切割機把螺栓切掉。

為進一步確定漏油點和便于操作維修，確定在7號瀝青池另打開口，武傳成指揮李洪均、孟凡強、張慶才、王培新等工人用鐵錘和釬子破除瀝青池頂部的混凝土和保溫層，露出頂部鋼板?，F(xiàn)場操作人員使用手持式切割機切割7號瀝青池頂部的鋼制蓋板時，因產(chǎn)生的火花遇到瀝青池上部氣相空間爆炸性混合氣體引起爆炸，引發(fā)瀝青池內(nèi)導熱油、瀝青燃燒并形成火災。

平陰縣委、縣政府認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫和賠償工作，及時回應社會關切，保持了社會輿情平穩(wěn)。

直接原因：

綜合事故發(fā)生前后現(xiàn)場實際、對相關人員詢問等各種情況,事故調(diào)查組認定，事故發(fā)生的直接原因是：導熱油泄漏進入7號瀝青池，高溫導熱油和瀝青在密閉的瀝青池內(nèi)混合，揮發(fā)的氣體組份與瀝青池上部空間空氣形成爆炸性混合氣體，現(xiàn)場作業(yè)人員違章動火作業(yè)，使用手持式切割機切透蓋板產(chǎn)生火花遇到瀝青池上部氣相空間爆炸性混合氣體引起爆炸，引發(fā)瀝青池內(nèi)導熱油（經(jīng)檢驗確定，導熱油的閃點為66℃）、瀝青燃燒并形成火災。

間接(管理)原因：

1.該企業(yè)無視國家法律法規(guī)，不落實安全生產(chǎn)主體責任，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，安全生產(chǎn)意識薄弱，安全管理規(guī)定得不到有效落實。成型車間生產(chǎn)現(xiàn)場管理混亂，設備設施維護保養(yǎng)不到位，對燃氣導熱油爐（特種設備）沒有按照要求每年進行檢驗檢測。 2.該企業(yè)沒有按照《有機熱載體安全技術條件》（GB24747-2009）要求建立導熱油使用、管理、檢驗檢測、及時更換等管理制度。 3.該企業(yè)未嚴格落實全員安全教育培訓，涉及本次事故的企業(yè)領導和員工安全意識薄弱、安全技能嚴重缺失，成型車間三名鍋爐工僅一人持有鍋爐工操作人員證書。 4.現(xiàn)場人員在處理導熱油泄漏時，未辨識維修過程中可能存在的危險有害因素，未制定安全可靠的維修方案和現(xiàn)場處置方案，沒有嚴格執(zhí)行動火作業(yè)管理制度，現(xiàn)場管理人員違章指揮，操作人員違章動火作業(yè)。 5.平陰縣政府、平陰縣經(jīng)信局和孔村鎮(zhèn)黨委、政府落實安全生產(chǎn)工作不力，對企業(yè)安全生產(chǎn)督促檢查不到位，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不到位。

應急救援：

事故發(fā)生后，企業(yè)立即撥打了119、120救援電話，平陰縣醫(yī)療、消防救援力量先后到達現(xiàn)場展開施救，分別將受傷人員送往平陰縣中醫(yī)院和平陰縣孝直鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行搶救。接到事故報告后，平陰縣委、縣政府立即啟動突發(fā)事件應急響應，縣委縣政府主要負責人第一時間趕赴現(xiàn)場組織救援。市委、市政府主要負責同志帶領應急辦、公安局、安監(jiān)局、衛(wèi)計、消防等有關人員趕赴現(xiàn)場指揮事故救援、傷員救治等工作。省委常委、市委書記王忠林，市委副書記、市長孫述濤，省應急管理廳廳長趙豪志，省應急管理廳巡視員羅新軍，副市長、市公安局局長吳德生等省市領導同志在現(xiàn)場召開緊急會議，王忠林同志傳達了省委書記劉家義同志批示精神，對救援處置和事故調(diào)查處理工作作出具體安排部署，提出明確要求。

防范措施：

(一)平陰縣要切實提高思想認識，加強組織領導，強化對炭素行業(yè)的安全監(jiān)管，要組織相關職能部門在炭素行業(yè)開展隱患排查專項治理活動，切實提升炭素行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平。要堅持從嚴執(zhí)法、從嚴治理，始終保持高壓態(tài)勢，全力推動專項治理活動取得實實在在的效果。 （二）平陰縣要督促相關職能部門嚴格落實“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的工作要求，嚴格落實監(jiān)管責任，督促企業(yè)扎實做好安全生產(chǎn)工作，堅決杜絕類似事故的發(fā)生。 （三）生產(chǎn)經(jīng)營單位要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任規(guī)定》等法律法規(guī)的要求嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。要建立完善的“橫向到邊、縱向到底”的安全生產(chǎn)責任體系，切實把安全生產(chǎn)責任落實到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每名員工。真正做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。 （四）孔村鎮(zhèn)要督促炭素行業(yè)企業(yè)對類似工藝的瀝青池進行安全技術升級改造，采用更安全的加熱方式，要按照要求每年對導熱油爐和導熱油進行檢驗檢測，要定期對瀝青池內(nèi)部導熱油管道進行維護保養(yǎng)，確保設施設備運行安全。 （五）孔村鎮(zhèn)要督促企業(yè)嚴格落實好全員教育培訓工作，強化對重點崗位、重點人員和特種作業(yè)人員的教育培訓，確保職工熟練掌握安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，并經(jīng)考試合格方可上崗作業(yè)，要嚴格落實好特種作業(yè)人員持證上崗制度。要加強碳素行業(yè)企業(yè)人才建設，招聘具有相應技術職稱和學歷的安全、設備管理人員充實企業(yè)管理崗位，提升炭素行業(yè)企業(yè)本質(zhì)安全管理水平。 （六）要督促企業(yè)切實強化對動火作業(yè)的安全管理，制定完善的動火作業(yè)安全操作規(guī)程和管理制度。嚴格動火作業(yè)危險有害因素辨識分析、層級上報、審查審批 、人員防護、現(xiàn)場監(jiān)護、應急處置等內(nèi)容的落實，嚴禁無關人員進入動火作業(yè)現(xiàn)場。 （七）要強化應急管理，督促企業(yè)編制好應急預案，進行實兵演練，并按照要求進行評估，不斷改進和完善應急預案，對動火作業(yè)等特殊作業(yè)要制定現(xiàn)場處置方案，確保作業(yè)安全。要扎實做好安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防體系建設，扎實做好風險分級管控和隱患排查治理工作，強化監(jiān)管措施的落實，并督促企業(yè)持續(xù)改進，不斷完善。