事故經(jīng)過：

2018 年 2 月至 11 月期間，李德生先后開展垃圾滲濾液硝化載體相關試驗 50 余次。11 月 30 日，事發(fā)項目所用鎂粉運送至環(huán)境實驗室，存放于綜合實驗室西北側(cè)；12 月 14 日，磷酸和過硫酸鈉運送至環(huán)境實驗室，存放于模型室東北側(cè)；

12 月 17 日，攪拌機被運送至環(huán)境實驗室，放置于模型室北側(cè)中部。

12 月 23 日 12 時 18 分至 17 時 23 分，李德生帶領劉某輝、劉某軼、胡某翠等 7 名學生在模型室地面上，對鎂粉和磷酸進行攪拌反應，未達到試驗目的。

12 月 24 日 14 時 09 分至 18 時 22 分，李德生帶領上述7 名學生嘗試使用攪拌機對鎂粉和磷酸進行攪拌，生成了鎂與磷酸鎂的混合物。因第一次攪拌過程中攪拌機料斗內(nèi)鎂粉5粉塵向外揚出，李德生安排學生用實驗室工作服封蓋攪拌機頂部活動蓋板處縫隙。當天消耗約 3 至 4 桶（每桶約 33 公斤）鎂粉。

12 月 25 日 12 時 42 分至 18 時 02 分，李德生帶領其中6 名學生將 24 日生成的混合物加入其他化學成分混合后，制成圓形顆粒，并放置在一層綜合實驗室實驗臺上晾干。其間，兩桶鎂粉被搬運至模型室。

12 月 26 日上午 9 時許，劉某輝、劉某軼、胡某翠等 6名學生按照李德生安排陸續(xù)進入實驗室，準備重復 24 日下午的操作。經(jīng)視頻監(jiān)控錄像反映：當日 9 時 27 分 45 秒，劉某輝、劉某軼、胡某翠進入一層模型室；9 時 33 分 21 秒，模型室內(nèi)出現(xiàn)強烈閃光；9 時 33 分 25 秒，模型室內(nèi)再次出現(xiàn)強烈閃光，并伴有大量火焰，隨即視頻監(jiān)控中斷。

事故發(fā)生后，爆炸及爆炸引發(fā)的燃燒造成一層模型室、綜合實驗室和二層水質(zhì)工程學Ⅰ、Ⅱ?qū)嶒炇沂軗p。其中，一層模型室受損程度最重。模型室外（南側(cè)）鄰近放臵的集裝箱均不同程度過火。

直接原因：

在使用攪拌機對鎂粉和磷 酸攪拌、反應過程中，料斗內(nèi)產(chǎn)生的氫氣被攪拌機轉(zhuǎn)軸處金 屬摩擦、碰撞產(chǎn)生的火花點燃爆炸，繼而引發(fā)鎂粉粉塵云爆 炸，爆炸引起周邊鎂粉和其他可燃物燃燒，造成現(xiàn)場 3 名學 生燒死。

間接(管理)原因：

違規(guī)開展試驗、冒險作業(yè)；違規(guī)購買、違法儲存危險化 學品；對實驗室和科研項目安全管理不到位是導致本起事故 的間接原因。 一是事發(fā)科研項目負責人違規(guī)試驗、作業(yè)；違規(guī)購買、 違法儲存危險化學品；違反《北京交通大學實驗室技術安全 管理辦法》等規(guī)定，未采取有效安全防護措施；未告知試驗 的危險性，明知危險仍冒險作業(yè)。事發(fā)實驗室管理人員未落 實校內(nèi)實驗室相關管理制度；未有效履行實驗室安全巡視職 責，未有效制止事發(fā)項目負責人違規(guī)使用實驗室，未發(fā)現(xiàn)違 法儲存的危險化學品。 二是北京交通大學土木建筑工程學院對實驗室安全工 作重視程度不夠；未發(fā)現(xiàn)違規(guī)購買、違法儲存易制爆危險化 學品的行為；未對申報的橫向科研項目開展風險評估；未按 學校要求開展實驗室安全自查；在事發(fā)實驗室主任崗位空缺 10 期間，未按規(guī)定安排實驗室安全責任人并進行必要培訓。土 木建筑工程學院下設的實驗中心未按規(guī)定開展實驗室安全 檢查、對實驗室存放的危險化學品底數(shù)不清，報送失實；對 違規(guī)使用教學實驗室開展試驗的行為，未及時查驗、有效制 止并上報。 三是北京交通大學未能建立有效的實驗室安全常態(tài)化 監(jiān)管機制；未發(fā)現(xiàn)事發(fā)科研項目負責人違規(guī)購買危險化學 品，并運送至校內(nèi)的行為；對土木建筑工程學院購買、儲存、 使用危險化學品、易制爆危險化學品情況底數(shù)不清、監(jiān)管不 到位；實驗室日常安全管理責任落實不到位，未能通過檢查 發(fā)現(xiàn)土木建筑工程學院相關違規(guī)行為；未對事發(fā)科研項目開 展安全風險評估；未落實《教育部 2017 年實驗室安全現(xiàn)場 檢查發(fā)現(xiàn)問題整改通知書》有關要求。

應急救援：

2018 年 12 月 26 日 9 時 33 分，市消防總隊 119 指揮中 心接到北京交通大學東校區(qū)東教 2 號樓發(fā)生爆炸起火的報 警。報警人稱現(xiàn)場實驗室內(nèi)有鎂粉等物質(zhì)，并有人員被困。 119 指揮中心接警后，共調(diào)集 11 個消防救援站、38 輛消防 車、280 余名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場處臵。 9 時 43 分，西直門、雙榆樹消防站先后到場。經(jīng)偵察， 6 實驗室爆炸起火并引燃室內(nèi)物品，現(xiàn)場有 3 名學生失聯(lián)，實 驗室內(nèi)存放大量鎂粉。現(xiàn)場指揮員第一時間組織兩個搜救組 分別從東西兩側(cè)樓梯間出入口進入建筑內(nèi)搜救被困人員，并 成立兩個滅火組設臵保護陣地堵截實驗室東西兩側(cè)蔓延火 勢。9 時 50 分，搜救組在模型室與綜合實驗室連接門東側(cè)約 1 至 2 米處發(fā)現(xiàn)第一具尸體，抬到西側(cè)樓梯間。隨后，陸續(xù) 在模型室的中間部位發(fā)現(xiàn)第二具尸體，在模型室與綜合實驗 室連接門西側(cè)約 1 米處發(fā)現(xiàn)第三具尸體。 救援過程中，實驗室內(nèi)存放的鎂粉等化學品連續(xù)發(fā)生爆 炸，現(xiàn)場指揮部進行安全評估后，下達了搜救組人員全部撤 出的命令。同時，在實驗室南北兩側(cè)各設臵 4 個保護陣地， 使用沙土、壓縮空氣干泡沫對實驗室內(nèi)部進行滅火降溫，并 在外圍控制火勢向二樓蔓延。11 時 45 分，現(xiàn)場排除復燃復 爆危險后，救援人員進入建筑內(nèi)部開展搜索清理，抬出三具 尸體移交醫(yī)療部門，并用沙土、壓縮空氣干泡沫清理現(xiàn)場殘 火。18 時，現(xiàn)場清理完畢，雙榆樹消防站留守現(xiàn)場看護，其 余消防救援力量返回。

防范措施：

（一）北京交通大學必須牢固樹立安全紅線意識，深刻 汲取此次事故教訓，全面排查學校各類安全隱患和安全管理 薄弱環(huán)節(jié)，加強實驗室、科研項目和危險化學品的監(jiān)督檢查， 采取有針對性的整改措施，著力解決當前存在的突出問題。 一是 全方位 加強 實驗室 安全 管理 。完善實驗室管理制 度，實現(xiàn)分級分類管理，加大實驗室基礎建設投入；明確各 16 實驗室開展試驗的范圍、人員及審批權限，嚴格落實實驗室 使用登記相關制度；結(jié)合實驗室安全管理實際，配備具有相 應專業(yè)能力和工作經(jīng)驗的人員負責實驗室安全管理。 二是 全過程 強化 科研項目 安全管理 。健全學?？蒲许椖?安全管理各項措施，建立完備的科研項目安全風險評估體 系，對科研項目涉及的安全內(nèi)容進行實質(zhì)性審核；對科研項 目試驗所需的危險化學品、儀器器材和試驗場地進行備案審 查，并采取必要的安全防護措施。 三 是 全覆蓋 管控危險化學品 。建立集中統(tǒng)一的危險化學 品全過程管理平臺，加強對危險化學品購買、運輸、儲存、 使用管理；嚴控校內(nèi)運輸環(huán)節(jié)，堅決杜絕不具備資質(zhì)的危險 品運輸車輛進入校園；設立符合安全條件的危險化學品儲存 場所，建立危險化學品集中使用制度，嚴肅查處違規(guī)儲存危 險化學品的行為；開展有針對性的危險化學品安全培訓和應 急演練。 （二）北京地區(qū)各高校要深刻吸取事故教訓，舉一反三， 認真落實北京普通高校實驗室危險化學品安全管理規(guī)范，切 實履行安全管理主體責任，全面開展實驗室安全隱患排查整 改，明確實驗室安全管理工作規(guī)則，進一步健全和完善安全 管理工作制度，加強人員培訓，明確安全管理責任，嚴格落 實各項安全管理措施，堅決防止此類事故發(fā)生。 涉及學校實驗室危險化學品安全管理的教育及其他有 關部門和屬地政府，按照工作職責督促學校使用危險化學品 安全管理主體責任的落實，持續(xù)開展學校實驗室危險化學品 17 安全專項整治，摸清危險化學品底數(shù)，加強對涉及學校實驗 室危險化學品、易制爆危險化學品采購、運輸、儲存、使用、 保管、廢棄物處臵的監(jiān)管，將學校實驗室危險化學品安全管 理納入平安校園建設。