2018年12月8日18時20分，乙二醇廠化工三班亞鈉崗位現(xiàn)場操作人員楊帆通知亞硝酸鈉溶解釜需要上料，外包勞務工負責人韓占營接到通知后安排上料。19時亞硝酸鈉外包勞務工韓京玉、杜海林、賴新友、周水山相繼到廠，19時12分開始備料，19時30分完成第一釜備料，19時40分溶解釜開始投甲醇，19時45分補甲醇結(jié)束，19時47分停溶解釜攪拌，19時48分啟動P805泵將溶解釜料打入反應釜R801B，20時反應釜進料完成，溶解釜留存液位491mm。20時03分溶解釜再次注水開始第二釜備料，20時07分注水結(jié)束，20時10分啟動溶解釜攪拌，此時液位1075mm，達到上料條件，20時15分外包勞務工四人又相繼到場，開始第二釜投料。

20時17分左右，乙二醇廠亞硝酸甲酯制備裝置安全閥、爆破片出現(xiàn)泄漏，有毒氣體通過亞硝酸鈉配料間西側(cè)風機孔洞、南側(cè)穿墻管線孔隙進入加料平臺溶解釜配料作業(yè)人員處；20時31分08秒外包勞務工周水山中毒暈倒，另外三名外包勞務工隨即上去進行施救；20時32分29秒另一名外包勞務工杜海林中毒暈倒，20時39分07秒在施救過程中另外兩名外包勞務工賴新友、韓京玉相繼中毒暈倒。

20時42分01秒中控人員齊艷濤發(fā)現(xiàn)溶解釜無人員上料，通知現(xiàn)場操作人員楊帆查看情況。20時45分19秒楊帆到達現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)外包勞務工韓京玉、杜海林、賴新友、周水山均倒地，立即呼救、進行施救，20時46分08秒董耀宗趕到現(xiàn)場。20時46分50秒兩人一起將倒地四人轉(zhuǎn)移至配料間風機口處，同時通知中控、公司值班領導。20時51分當班班長張澤民與楊帆、胡泊、董耀宗、齊艷濤配備空氣呼吸器，將四名外包勞務工全部由配料間轉(zhuǎn)移至現(xiàn)場開闊處進行緊急現(xiàn)場救援，生產(chǎn)副廠長胡泊、值班技術(shù)員王榮榮、班長張澤民隨即相繼撥打急救電話120、調(diào)度室電話請求支援。21時04分將四名外包勞務工送至孟津縣公療醫(yī)院，并告知醫(yī)院進行針對性搶救。21時31分韓京玉經(jīng)救治送入ICU監(jiān)護室，2018年12月9日6時21分送往洛陽市中心醫(yī)院進行治療，目前，體征穩(wěn)定，正在康復。杜海林、賴新友、周水山3人經(jīng)全力搶救無效，于12月8日22時54分死亡。

通過查看DCS數(shù)據(jù)資料、調(diào)取視頻監(jiān)控、現(xiàn)場勘查、詢問有關(guān)人員、反應釜進行氣密性實驗等，認定事故的直接原因為：乙二醇廠亞硝酸甲酯制備裝置安全閥、爆破片出現(xiàn)泄漏，有毒氣體亞硝酸甲酯泄漏后由亞硝酸甲酯制備裝置三層平臺（層高11.5米）下沉，通過亞硝酸鈉配料間西側(cè)風機孔洞（二層平臺層高4.7米）、南側(cè)穿墻管線等孔隙進入亞硝酸鈉加料平臺溶解釜配料作業(yè)人員處，導致4人亞硝酸甲酯中毒。

1.特種設備（安全閥）校驗機構(gòu)未盡責。根據(jù)TSG/ZF001-2006《安全閥安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》附錄E2.2（1）規(guī)定：安全閥的檢驗項目包括整定壓力和密封性能。但企業(yè)提供的反應釜安全閥檢測報告顯示: 8月11日在線檢測方式下，涉事企業(yè)安全閥僅進行了整定壓力校驗，未進行密封性能試驗。

2.企業(yè)設備管理制度落實不嚴格。根據(jù)TSG/ZF003-2011《爆破片裝置安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》B6.1、B6.2、B6.3規(guī)定：使用單位應當經(jīng)常檢查爆破片裝置是否有介質(zhì)滲漏現(xiàn)象；爆破片更換周期一般情況下為2至3年，對于腐蝕性、毒性介質(zhì)以及苛刻條件下使用的爆破片裝置應當縮短更換周期。爆破片裝置出現(xiàn)設備停工6個月，再次投入使用應當立即更換。經(jīng)事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2015年4月企業(yè)停車進行技術(shù)改造升級至2017年10月重新開工前未對反應釜所有的爆破片裝置進行全面檢查、檢測和更換。

3.企業(yè)隱患排查治理制度落實不到位。中控室設置的固定式有毒氣體報警儀報警后沒有及時響應處置，自2018年12月8日20時17分40秒至20時47分54秒，三層平臺反應釜周圍設置的4臺固定式有毒氣體探測儀相繼出現(xiàn)多頻次、高濃度報警，永龍能化公司乙二醇廠沒有及時按操作規(guī)程要求安排現(xiàn)場人員排查確認。事故調(diào)查取證過程中發(fā)現(xiàn)，2018年10月20日反應釜附近幾個有毒氣體報警儀曾發(fā)生過不間斷報警，但隱患出現(xiàn)后，企業(yè)在沒有查找到泄漏源，安全隱患沒有得到有效治理的情況下仍帶病違規(guī)生產(chǎn)。

4.工藝管理上存在缺陷?，F(xiàn)場查看亞硝酸鈉配料間西側(cè)排風機未安裝且留有孔洞，南側(cè)穿墻管線沒有進行有效封堵，三層平臺（層高11.5米）反應釜安全閥泄漏后有毒氣體亞硝酸甲酯比空氣重，通過孔隙進入亞硝酸鈉加料平臺（二層平臺層高4.7米）溶解釜配料作業(yè)人員處。企業(yè)沒有按照《工作場所防止職業(yè)中毒衛(wèi)生工程規(guī)范》GBZ/T194-2007第6.1.2條規(guī)定，將散發(fā)有毒有害物質(zhì)的工藝過程與其他無毒無害的工藝過程隔開。

5.危險作業(yè)點和重點場所視頻監(jiān)控形同虛設。溶解釜加料平臺雖然設置了在線工業(yè)視頻監(jiān)控，但沒有發(fā)揮應有作用，監(jiān)控畫面在中控室大屏幕上可以清晰顯示人員現(xiàn)場加料作業(yè)過程。自2018年12月8日20時31分1人暈倒事發(fā)開始，至2018年12月8日20時45分四人先后暈倒，中控操作人員沒有第一時間發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場異常情況，失去了救援的最佳時機。

6.現(xiàn)場作業(yè)勞動防護規(guī)定未按制度進行落實和有效監(jiān)督。亞硝酸鈉加料崗位人員應佩戴自吸過濾式防塵口罩、便攜式有毒氣體報警儀、戴防護眼鏡、防滲透衣服和手套等個體防護用品，但現(xiàn)場加料作業(yè)人員僅佩戴帆布手套、一般勞保服，個體防護穿戴不符合要求。

7.承包商管理不嚴，安全教育培訓不到位。企業(yè)對于承包商資質(zhì)審核把關(guān)不嚴，管理不到位；對于員工教育不到位，臨時用工安全常識、應急狀態(tài)下自救和互救知識缺失；疏于作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管；企業(yè)對雙預防體系建設重視不夠，標準不高，工作不扎實，敷衍應付，沒有把雙預機制建設工作落實到一線崗位和一線員工。

8.屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責任落實不到位。孟津縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任制、雙預防機制體系建設等工作督促、指導不到位，標準不高。

事故發(fā)生后，國家應急管理部、省市領導第一時間趕赴現(xiàn)場組織事故救援、傷員救治和社會穩(wěn)控工作，并指導開展事故原因分析，嚴防次生事故發(fā)生。同時，安監(jiān)部門責令企業(yè)立即停產(chǎn)整頓。

針對此次中毒事故暴露出來的問題，為有效防范事故發(fā)生，提出以下防范措施建議：

（一）洛陽永龍能化有限公司要全面加強安全管理工作，認真落實企業(yè)主體責任，嚴格依法依規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營，切實加強《安全生產(chǎn)法》的學習貫徹，對存在的安全隱患要采取有效措施予以消除，嚴格設備巡查和工藝管理，避免類似事故再次發(fā)生；同時加強人員教育和培訓，特別是承包商資質(zhì)和作業(yè)全過程監(jiān)管。防范建議：

1.要全面開展亞硝酸甲酯制備裝置泄漏危險源辨識與風險評估。企業(yè)要依據(jù)有關(guān)標準、規(guī)范，組織工程技術(shù)和管理人員或委托具有相應資質(zhì)的設計、評價等中介機構(gòu)對可能存在的有毒氣體亞硝酸甲酯泄漏風險進行辨識與評估（如采用危險與可操作性分析（HAZOP）技術(shù)等），結(jié)合企業(yè)實際設備失效數(shù)據(jù)或歷史泄漏數(shù)據(jù)分析，對風險分析結(jié)果、設備失效數(shù)據(jù)或歷史泄漏數(shù)據(jù)進行分析，辨識出可能發(fā)生泄漏的部位，結(jié)合設備類型、物料危險性、泄漏量對泄漏部位進行分級管理，提出具體防范措施。

2.根據(jù)TSG/ZF001-2006《安全閥安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》附錄E2.2（1）規(guī)定：安全閥的檢驗項目包括整定壓力和密封性能。企業(yè)應委托有資質(zhì)的檢測機構(gòu)對介質(zhì)為有毒有害、易燃易爆氣體安全閥進行整定壓力試驗和密封性試驗。

3.按照TSG/ZF003-2011《爆破片裝置安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》B5（6）規(guī)定的對盛裝毒性程度為中毒以上危害介質(zhì)或易燃易爆介質(zhì)，應當將介質(zhì)排放到安全地點，并且應當進行妥善處理，不得直接排入大氣。同時，要根據(jù)《石油化工企業(yè)設計防火規(guī)范》GB50160-2008第5.5.7條第二款規(guī)定：對可燃氣體設備，應將設備內(nèi)的可燃氣體排入火炬或安全放空系統(tǒng)。亞硝酸甲酯既是有毒氣體又是可燃氣體，亞硝酸甲酯氣體應在事故處理裝置處理后再排入火炬系統(tǒng)。

4.根據(jù)《化工企業(yè)安全衛(wèi)生設計規(guī)范》HG20571-2014第5.1.4條規(guī)定：對于毒性危害嚴重的生產(chǎn)過程和設備，應設計事故處理裝置及應急防護設施。亞硝酸甲酯兩個反應釜（R801A/B）、中和槽（V806）安全閥放空管、超壓自動放空線、水洗塔安全閥放空管、反應釜（R801A/B）爆破片排放管不應直接放空，應設置事故處理裝置及應急防護設施。

5.根據(jù)《石油化工可燃氣體和有毒氣體檢測報警設計規(guī)范》GB50493-2009第3.0.1條第四款規(guī)定：亞硝酸甲酯既屬可燃氣體又屬有毒氣體，亞硝酸鈉配料崗位存在有毒氣體亞硝酸甲酯泄漏后擴散至該作業(yè)崗位的危險，現(xiàn)場應設置有毒氣體檢測報警。

（二）河南省銘澳特種設備檢測有限公司要嚴格履行法定特種設備檢驗檢測程序和規(guī)范，加強企業(yè)內(nèi)部管理，完善作業(yè)規(guī)程和員工教育管理，強化施工現(xiàn)場的安全管理，嚴格按照相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范標制定檢驗作業(yè)計劃，并按規(guī)定組織實施。對在檢驗過程中存在的可能性和安全風險要依法書面提示告知被檢驗單位注意防范。

(三)河南能源化工集團要深刻吸取事故教訓，認真剖析此次事故原因，深刻反思在企業(yè)安全監(jiān)管方面存在的不足，全面查找安全生產(chǎn)管理方面存在的短板，深化整改措施，層層加強防范，切實落實雙預控機制建設要求。

建議河南能源化工集團要對下屬其他同類生產(chǎn)裝置、設施設備、工藝技術(shù)進行全面評估，邀請專業(yè)院所或權(quán)威專家進行嚴格縝密的科學論證，嚴格按國家相關(guān)規(guī)范、標準，采用工藝和設備，實現(xiàn)生產(chǎn)裝置本質(zhì)安全，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。

（四）孟津縣人民政府要深刻吸取事故教訓，認真舉一反三，剖析事故原因，組織對轄區(qū)危險化學品企業(yè)進行全面排查，堅決消除監(jiān)管盲區(qū)、堵塞監(jiān)管漏洞，要進一步督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任和各項工作措施，治理提升雙預控體系建設，有效控制和化解各類安全生產(chǎn)風險，堅決遏制安全生產(chǎn)事故發(fā)生，確保生產(chǎn)安全。