2020年8月10日，廣東某電廠在進(jìn)行6kV開關(guān)停電操作過程中，發(fā)生一起燃料運(yùn)行人員被電弧灼傷事件?，F(xiàn)將該起事件初步情況快報(bào)各單位，請各單位深刻汲取教訓(xùn)，堵塞安全管理漏洞，堅(jiān)決杜絕類似安全事件重復(fù)發(fā)生。

一、事件簡要經(jīng)過

2020年8月10日，廣東某電廠燃料部檢修分部申請辦理工作票進(jìn)行6PA皮帶機(jī)皮帶更換工作。

事件發(fā)生前，燃料6kV輸煤A段母線帶負(fù)荷運(yùn)行情況：2PA皮帶機(jī)處于運(yùn)行狀態(tài)，6PA皮帶機(jī)處于停運(yùn)狀態(tài)，2PA皮帶機(jī)開關(guān)（6A5上）和6PA皮帶機(jī)開關(guān)（6A6上）位于6kV輸煤A段中部的相鄰位置。

12:24，燃料運(yùn)行當(dāng)班班長鄒××打印標(biāo)準(zhǔn)操作票“6PA皮帶機(jī)電機(jī)開關(guān)（6A6上）停電”，準(zhǔn)備將6PA皮帶機(jī)開關(guān)（6A6上）停電。

12:55左右，鄒××單獨(dú)一人到6kV輸煤配電室進(jìn)行6PA皮帶機(jī)開關(guān)（6A6上）停電操作。

12:59，鄒××走錯間隔，操作2PA皮帶機(jī)開關(guān)（6A5上）過程中，雙手及臉部被電弧灼傷。公司立即啟動應(yīng)急預(yù)案，將傷者送往醫(yī)院進(jìn)行治療。

二、事件初步原因分析

經(jīng)初步調(diào)查分析，原因?yàn)猷u××在無人監(jiān)護(hù)的情況下，走錯間隔，誤操作2PA皮帶機(jī)開關(guān)（6A5上），而開關(guān)機(jī)械“五防”閉鎖裝置沒有起到作用，造成帶負(fù)荷拉（合）刀閘導(dǎo)致其被電弧灼傷。

三、暴露問題

（一）“兩票”制度執(zhí)行不嚴(yán)格。集團(tuán)公司《發(fā)電廠操作票技術(shù)規(guī)范》明確要求電氣倒閘操作必須履行監(jiān)護(hù)制度，操作前應(yīng)核對設(shè)備的名稱、編號、位置和設(shè)備狀態(tài)，但本次事件中操作人員嚴(yán)重違反相關(guān)要求，走錯間隔，單人進(jìn)行操作，失去監(jiān)護(hù)。

（二）開關(guān)機(jī)械防誤操作閉鎖裝置失效，2PA皮帶機(jī)開關(guān)（6A5上）在合閘狀態(tài)下，可以從工作位置拉出。

四、下一步工作意見及防范措施

（一）各單位要嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任，全面落實(shí)集團(tuán)公司、股份公司關(guān)于安全生產(chǎn)的相關(guān)要求，結(jié)合正在開展的安全生產(chǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治工作，強(qiáng)化安全生產(chǎn)規(guī)章制度的執(zhí)行，加大違章行為的查處力度，提高員工遵章守紀(jì)的規(guī)矩意識。

（二）各單位要舉一反三，按照集團(tuán)公司《防止人身傷亡事故十項(xiàng)重點(diǎn)要求》防止誤操作事故部分，立即對照檢查整改。重點(diǎn)檢查以下幾點(diǎn)要求：

1.倒閘操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度，當(dāng)其中一人因故離開操作現(xiàn)場時(shí)，應(yīng)停止操作，禁止單人倒閘操作。禁止監(jiān)護(hù)人、操作人同時(shí)分別操作。禁止監(jiān)護(hù)人放棄監(jiān)護(hù)職責(zé)代替操作人執(zhí)行操作。

2.拉開或合上刀閘的操作項(xiàng)目前必須有檢查相應(yīng)開關(guān)確在斷開位置的檢查性操作項(xiàng)目，并由監(jiān)護(hù)人和操作人共同認(rèn)真檢查確認(rèn)。當(dāng)開關(guān)在合閘位置時(shí)，嚴(yán)禁拉開或合上刀閘。

3.電壓等級為3-10kV的小車式開關(guān)停送電操作，不能當(dāng)作“單一操作”，應(yīng)嚴(yán)格履行操作票制度。在拉出開關(guān)和推入開關(guān)之前，必須先核對設(shè)備的名稱、編號、位置，檢查開關(guān)確在分閘位置，推入開關(guān)之前應(yīng)檢查開關(guān)內(nèi)沒有異物留下，檢查內(nèi)容和核對設(shè)備的項(xiàng)目應(yīng)填入操作票中。

4.強(qiáng)化崗位培訓(xùn)，使運(yùn)行檢修人員、調(diào)控監(jiān)控人員等熟練掌握防誤裝置及操作技能。

5.應(yīng)制定和完善防誤裝置的運(yùn)行規(guī)程及檢修規(guī)程，加強(qiáng)防誤閉鎖裝置的運(yùn)行、維護(hù)管理，確保防誤閉鎖裝置正常運(yùn)行。要建立防誤裝置技術(shù)資料、臺帳，制定防誤裝置的設(shè)備管理制度和檢修規(guī)程，指定防誤裝置管理專責(zé)人。

6.高壓電氣設(shè)備應(yīng)裝設(shè)防止誤操作的閉鎖裝置。新建、擴(kuò)建的高壓電氣設(shè)備，其防誤操作閉鎖裝置必須做到同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入使用。禁止將未安裝防誤操作閉鎖裝置或驗(yàn)收不合格的新設(shè)備投入運(yùn)行。投運(yùn)年限較長的高壓電氣設(shè)備，也應(yīng)依據(jù)最新相關(guān)電氣規(guī)范裝設(shè)防止誤操作的閉鎖裝置，未安裝防誤操作閉鎖裝置或不滿足最新規(guī)范要求的開關(guān)設(shè)備，應(yīng)盡快啟動技術(shù)改造，完善防誤操作功能。在改造完成前，單位要組織制定臨時(shí)防誤操作組織措施和技術(shù)措施，杜絕誤操作事件發(fā)生。

（三）責(zé)令廣東某電廠開展為期兩個月的反違章反事故專項(xiàng)整治工作，重點(diǎn)是操作（作業(yè)）制度執(zhí)行、安全設(shè)施治理等方面，從制度建設(shè)、培訓(xùn)教育、過程管理等進(jìn)行系統(tǒng)性整治，強(qiáng)化員工安全生產(chǎn)意識，提升反違章工作成效，筑牢安全生產(chǎn)防線。