2022年6月18日4時(shí)，上海石化化工部1#乙二醇裝置環(huán)氧乙烷精制塔區(qū)域發(fā)生爆炸。國家危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)急救援上海石化隊(duì)（上海石化應(yīng)急救援中心）出動36車、169名指戰(zhàn)員進(jìn)行先期處置和營救人員。上海市消防救援總隊(duì)先后分3批次調(diào)派12個消防救援支隊(duì)、67個消防救援站、244輛消防車、1000余名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場處置。由于存在多處明火，經(jīng)36個小時(shí)連續(xù)處置，直到6月19日16時(shí)30分，現(xiàn)場明火才被完全撲滅。

事故導(dǎo)致上海石化一名員工重傷，一名第三方運(yùn)輸車輛駕駛員死亡。

事故經(jīng)過公布

一駕駛員被掉落管道砸中死亡

近日，上海市政府批復(fù)同意 《上海石油化工股份有限公司“6·18”1#乙二醇裝置爆炸事故調(diào)查報(bào)告》（以下簡稱“調(diào)查報(bào)告”），該事故導(dǎo)致1人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約971.48萬元。經(jīng)調(diào)查，對上海石化原董事長、現(xiàn)總經(jīng)理、副總、安全經(jīng)理等20人進(jìn)行責(zé)任追究。

調(diào)查報(bào)告眾披露了事故經(jīng)過：

2022年6月17日20時(shí)，1#乙二醇裝置進(jìn)行交接班，運(yùn)行情況正常。運(yùn)行丙班值班長陳平，精制工段內(nèi)操（裝置控制室操作員）班長李順杰、外操（裝置控制室外操作員）張?jiān)聹Y、田震、張磊，氧化工段內(nèi)操班長嚴(yán)軍新、外操朱峰、葉鑫等11人當(dāng)班。

6月18日3時(shí)48分左右，田震在精制塔T-450區(qū)域巡檢時(shí)，聽到“砰”的一聲異響，發(fā)現(xiàn)管道P-4507上的換熱器E-453工藝水出口管道彎頭處噴出大量熱蒸汽（約104攝氏度），立刻通過對講機(jī)報(bào)告給李順杰；李順杰和張?jiān)聹Y趕到現(xiàn)場查找泄漏點(diǎn)，現(xiàn)場彌漫熱蒸汽，無法靠近確認(rèn)泄漏點(diǎn)位置。

與此同時(shí)，1號控制室內(nèi)嚴(yán)軍新發(fā)現(xiàn)DCS系統(tǒng)（集散控制系統(tǒng)）內(nèi)環(huán)氧乙烷吸收水流量計(jì)FRC312顯示“低低流量”報(bào)警，尾氣回收壓縮機(jī)C320聯(lián)鎖停機(jī)，立即向陳平報(bào)告，并安排朱峰去檢查流量計(jì)FRC312上游的閥門FV312，安排葉鑫去查看廢氣焚燒爐B-1910的運(yùn)行情況以確認(rèn)壓縮機(jī)C320運(yùn)行情況。

陳平接報(bào)后，在確認(rèn)閥門FV312正常后，通過調(diào)取DCS趨勢圖發(fā)現(xiàn)精制塔T-450液位低，懷疑精制塔T-450系統(tǒng)出問題，于是立即安排嚴(yán)軍新降低氧化工段（精制塔T-450上游工段）負(fù)荷，其通過對講機(jī)從李順杰處得知現(xiàn)場無法確定泄漏位置，遂到2號控制室外北側(cè)（距離泄漏地點(diǎn)約30米左右位置）查看，發(fā)現(xiàn)精制塔T-450周圍全是熱蒸汽，陳平要求現(xiàn)場的2名作業(yè)人員撤離，同時(shí)要求2號控制室做好1#乙二醇裝置停車的接料工作，后回到1號控制室發(fā)出系列指令，繼續(xù)指揮現(xiàn)場處置。

DCS記錄顯示，3時(shí)48分00秒（為DCS時(shí)間，比北京時(shí)間快26秒，下同），精制塔T-450塔釜液位迅速下降。3時(shí)54分00秒（DCS時(shí)間），氧化工段OMS（氧氣混合站）開始降低負(fù)荷（乙烯進(jìn)料流量和氧氣流量下降）。3時(shí)56分（DCS時(shí)間），精制塔T-450進(jìn)料流量開始下降。3時(shí)58分30秒（DCS時(shí)間），塔釜泵G-450A通過現(xiàn)場操作按鈕關(guān)停。3時(shí)59分00秒（DCS時(shí)間），精制塔T-450再沸器E-450的蒸汽流量下降。4時(shí)許，精制塔T-450塔釜液位下降至0，側(cè)線再沸器E-452至預(yù)熱器E-333的流量顯示為0，精制塔T-450塔釜內(nèi)靈敏板溫度顯示105.13攝氏度。精制塔T-450塔釜出口流量（G-450A進(jìn)E-453的塔釜液流量）為94.7噸/小時(shí)（因塔釜泵G-450A已停運(yùn)，塔內(nèi)靜壓將塔釜內(nèi)環(huán)氧乙烷壓出）。4時(shí)04分42秒（DCS時(shí)間），OMS（氧氣混合站）緊急停車。4時(shí)06分00秒（DCS時(shí)間），精制塔T-450塔釜出口流量（塔釜泵G-450A進(jìn)E-453的塔釜液流量）為79.44噸/小時(shí)。4時(shí)14分35秒（DCS時(shí)間），精制塔T-450進(jìn)料調(diào)節(jié)閥FV4520關(guān)閉，回流泵G-451B因現(xiàn)場可燃?xì)怏w報(bào)警聯(lián)鎖停運(yùn)。

在現(xiàn)場協(xié)助停泵的張磊聞到刺激性異味，感覺喉嚨痛、頭暈，隨即報(bào)告陳平。陳平通過對講機(jī)要求張磊把精制塔T-450西南側(cè)約45米左右的消防炮打開（環(huán)氧乙烷與水稀釋比例需達(dá)到1:24相對安全），同時(shí)要求外操人員立即全部返回1號控制室，準(zhǔn)備佩戴空氣呼吸器到現(xiàn)場排查泄漏點(diǎn)。

4時(shí)24分35秒，精制塔T-450區(qū)域發(fā)生閃爆起火。陳平清點(diǎn)人數(shù)，并指令1號控制室人員撤離到2號抗爆控制室。4時(shí)28分30秒，精制塔T-450發(fā)生爆炸（塔釜內(nèi)環(huán)氧乙烷存量約50噸），爆炸產(chǎn)生的飛濺物引發(fā)衛(wèi)五北路管廊（見圖5中1#位置）、金一路管廊（見圖5中2#位置）、儲運(yùn)部汽油罐T-134罐頂部（見圖5中3#位置）、烯烴部B節(jié)點(diǎn)管廊（見圖5中4#位置）管道共4處著火。爆炸導(dǎo)致乙二醇裝置界區(qū)外衛(wèi)六路西側(cè)管架上的氮?dú)夤艿溃―N80）脫落，在該處車內(nèi)休息的上海魯重建筑裝飾工程有限公司（以下簡稱魯重公司）駕駛員魏某某（圖5中5#位置）撤離過程中被脫落的氮?dú)夤艿涝覀?jīng)搶救無效死亡。乙二醇裝置操作工葉某在撤離過程中受傷。

圖5爆炸著火點(diǎn)位置

事故造成1人死亡，1人重傷。

1.魏某某，男，48歲，2022年2月與魯重公司簽訂勞動合同，從事貨物運(yùn)輸工作，在事故中死亡。

2.葉某，男，32歲，上海石化公司化工部外操，從事乙二醇操作工作，在事故中重傷。

事故直接經(jīng)濟(jì)損失為971.48萬元。其中，上海華益會計(jì)師事務(wù)所出具的審核報(bào)告（華審字[2022]第126號）認(rèn)定，該起事故造成物料和相關(guān)設(shè)備損失為849.52萬元。事故善后及醫(yī)療費(fèi)用為121.96萬元。

魏某某有關(guān)情況

2022年6月17日，魯重公司板車駕駛員魏某某駕駛板車（車牌號為：魯H606P9）為上海石化工公司1#煉油裝置配送空氣預(yù)熱器。當(dāng)晚21時(shí)左右配送卸貨完畢，隨后駛離1#煉油裝置現(xiàn)場。直至6月18日5時(shí)35分左右被消防救援人員發(fā)現(xiàn)仰面躺在衛(wèi)六路上。

2022年6月19日，復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院出具魏某某的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》（No.2021-2-0318517），死亡時(shí)間為“2022-06-18”，直接死亡原因?yàn)椤帮B內(nèi)損傷”。2022年7月12日，司法鑒定科學(xué)研究院出具的《司法鑒定科學(xué)研究院司法鑒定意見書》（司鑒院[2022]病鑒字第109號）鑒定結(jié)論為“符合遭鈍性物體作用致頭部損傷死亡”。

調(diào)查報(bào)告顯示，該魯重公司貨車司機(jī)17日下午進(jìn)場配送貨物，作業(yè)結(jié)束將車停在廠區(qū)內(nèi)，在車上休息。撤離時(shí)，被掉落管道砸中死亡。

未發(fā)現(xiàn)值班長存在不當(dāng)之處

公司數(shù)位高管被問責(zé)

調(diào)查報(bào)告顯示，事故直接原因?yàn)榄h(huán)氧乙烷精制塔T-450塔釜至再吸收塔T-320的管道P-4507由北向南第三夾具處發(fā)生斷裂，管道內(nèi)工藝水（約104攝氏度）大量泄漏，導(dǎo)致塔釜內(nèi)溶液漏空（約68.37噸）后，環(huán)氧乙烷落到塔釜底部，沿管道P-4507斷口處泄漏至大氣中，遇點(diǎn)火源起火爆炸。大火導(dǎo)致塔內(nèi)環(huán)氧乙烷發(fā)

生自分解反應(yīng)，造成環(huán)氧乙烷精制塔爆炸。

間接原因?yàn)?點(diǎn)：

1.安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)

2.安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不到位

3.設(shè)備完整性管理不規(guī)范

4.廠區(qū)封閉化管理存在漏洞

調(diào)查報(bào)告認(rèn)為，上海石化公司1#乙二醇裝置于1990年建成和投產(chǎn)，屬于老舊裝置。上海石化公司在自查評估中將該裝置的安全風(fēng)險(xiǎn)等級評估為“較低”，未能辨識出管道多次采用臨時(shí)堵漏措施可能導(dǎo)致的突發(fā)大量泄漏風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)調(diào)查，美國科學(xué)設(shè)計(jì)公司提供的工藝設(shè)計(jì)包未對塔釜液中氯離子含量提出相關(guān)分析要求。上海石化公司沒有制定針對事發(fā)裝置氯離子的濃度分析、檢測指標(biāo)及相關(guān)制度。上海石化公司未分析氯離子對不銹鋼管道焊縫造成的應(yīng)力腐蝕影響。

經(jīng)調(diào)查，精制塔T-450塔釜底部至斷裂處管道未設(shè)置針對泄漏的聯(lián)鎖關(guān)停裝置。中國石化工程建設(shè)公司參照美國科學(xué)設(shè)計(jì)公司的工藝設(shè)計(jì)包建設(shè)精制塔T-450系統(tǒng)，工藝設(shè)計(jì)包中針對精制塔T-450塔釜底部至斷裂處管道未設(shè)置針對泄漏的聯(lián)鎖關(guān)停裝置。上海石化公司針對該裝置的HAZOP（危險(xiǎn)與可操作性分析）報(bào)告未對塔釜釜底液位過低進(jìn)行分析，沒有提出防范建議措施。

結(jié)合上海石化公司相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，值班長陳平初期處置有效，人員疏散及時(shí)，未發(fā)現(xiàn)陳平現(xiàn)場處置過程中存在不當(dāng)之處。

調(diào)查報(bào)告提出的事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議為：

1.顧清，上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置設(shè)備運(yùn)行管理組組長。違規(guī)在管道P-4507上實(shí)施3處以上帶壓堵漏作業(yè)，管道“帶病”運(yùn)行直至斷裂；違規(guī)補(bǔ)簽《設(shè)備變更申請審批表》；未組織分析管道重復(fù)泄漏原因并采取有效措施。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議移交司法機(jī)關(guān)處理。

2.吳海君，中共黨員，時(shí)任上海石化公司黨委書記、董事長，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)履職不力，未認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。建議市應(yīng)急局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其給予行政處罰。

3.管澤民，中共黨員，上海石化公司總經(jīng)理。安全生產(chǎn)履職不力，未認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

4.金強(qiáng)，中共黨員，上海石化公司副總經(jīng)理，分管公司設(shè)備動力管理工作。安全生產(chǎn)履職不力，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對公司化工部違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定失管失察。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

5.金文敏，中共黨員，時(shí)任上海石化公司副總經(jīng)理，分管公司工藝管理、安全生產(chǎn)工作。督促隱患治理不力，對化工部違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定失管失察。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

6.劉祥春，中共黨員，上海石化公司副總工程師、設(shè)備動力部總經(jīng)理。履行崗位職責(zé)不到位，隱患排查治理工作不力，對化工部乙二醇聯(lián)合裝置違規(guī)帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予記大過處分。

7.張利軍，中共黨員，上海石化公司生產(chǎn)部副總經(jīng)理（主持工作）。對化工部乙二醇聯(lián)合裝置生產(chǎn)運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識、隱患排查督促檢查不力。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予記大過處分。

8.李衛(wèi)東，中共黨員，上海石化公司安全環(huán)保部總經(jīng)理。吸取事故教訓(xùn)不到位，未有效推動HSE管理體系在基層落實(shí)落地，對化工部乙二醇聯(lián)合裝置多次違規(guī)實(shí)施帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予記過處分。

9.周銘，中共黨員，上海石化公司化工部總經(jīng)理。安全生產(chǎn)履職不力，對裝置安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不充分，對老舊裝置風(fēng)險(xiǎn)排查組織不力，隱患排查治理不徹底，對化工部乙二醇聯(lián)合裝置多次違規(guī)實(shí)施帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予降級處分。

10.盛立新，上海石化公司化工部黨委書記、副總經(jīng)理。履行安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”不力，開展安全生產(chǎn)教育監(jiān)督不到位，落實(shí)HSE體系考核不嚴(yán)格。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予記大過處分。

11.劉方軍，中共黨員，上海石化公司化工部副總經(jīng)理。對制度執(zhí)行監(jiān)管不力，對化工部乙二醇聯(lián)合裝置多次違規(guī)實(shí)施帶壓堵漏失管，對管道重復(fù)泄漏問題不重視。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予撤職處分。

12.蔣偉兵，中共黨員，上海石化公司化工部副總經(jīng)理。督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任不到位，對化工部乙二醇聯(lián)合裝置生產(chǎn)運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識、隱患排查督促檢查不力。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予記過處分。

13.陳葉，中共黨員，上海石化公司化工部安全總監(jiān)兼安全管理科科長。對乙二醇聯(lián)合裝置管道泄漏隱患管理不到位，對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不足，隱患排查治理不徹底，對裝置多次違規(guī)實(shí)施帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予降級處分。

14.王建英，中共黨員，上海石化公司化工部設(shè)備科科長。未正確履行設(shè)備管理職責(zé)，對制度執(zhí)行監(jiān)管不力，未有效督促帶壓堵漏制度的宣貫培訓(xùn)，對乙二醇聯(lián)合裝置管道帶壓堵漏未實(shí)施變更管理，對管道泄漏部位臨時(shí)應(yīng)急處理后未及時(shí)組織對管道進(jìn)行修復(fù)。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予降級處分。

15.周崎，中共黨員，上海石化公司化工部生產(chǎn)技術(shù)科科長。對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)工藝安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不足，隱患排查不徹底。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予降級處分。

16.黃震，中共黨員，上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置主任。安全生產(chǎn)履職不力，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，監(jiān)督檢查不到位，對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不足，隱患排查不徹底，對多次違規(guī)實(shí)施帶壓堵漏視而不見，對裝置管道多次泄漏未組織原因分析并采取有效解決措施。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予撤職處分。

17.范順君，上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置黨支部書記、副主任。履行裝置安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”不到位，組織學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)管理制度不到位，未吸取事故教訓(xùn)，未指出并制止裝置在P4507管道違規(guī)實(shí)施帶壓堵漏，對環(huán)氧乙烷精制塔T450系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)識別不足。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予降級處分。

18.鐘祥烽，中共黨員，上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置設(shè)備副主任。違反崗位職責(zé)和企業(yè)規(guī)章制度，違規(guī)審批裝置管道P-4507帶壓堵漏方案，導(dǎo)致管道“帶病”運(yùn)行直至斷裂，執(zhí)行變更管理規(guī)定不到位，對管道重復(fù)泄漏問題不重視，未組織分析原因并采取有效措施。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予降級處分。

19.張海濤，中共黨員，上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置生產(chǎn)副主任。履行崗位職責(zé)不到位，違規(guī)審批裝置管道P-4507帶壓堵漏作業(yè)許可證、作業(yè)任務(wù)書，對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不足，未組織分析解決裝置工藝波動問題。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予記大過處分。

20.陳俊，中共黨員，上海石化公司行政事務(wù)中心治安防范科副科長（主持工作）。未落實(shí)企業(yè)安全管理規(guī)定，對臨時(shí)入廠車輛違規(guī)停放監(jiān)督檢查不到位，建議給予警告處分。

此前報(bào)道回顧：

數(shù)公里外都可聽到爆炸聲

2022年6月18日4時(shí)28分，上海市金山區(qū)中石化上海石化有限公司化工部發(fā)生火災(zāi)。

據(jù)現(xiàn)場視頻顯示，可聽到爆炸聲。

據(jù)當(dāng)時(shí)的報(bào)道，記者通過微信從網(wǎng)友處了解到，當(dāng)時(shí)其距離爆炸點(diǎn)兩三公里，“開始以為打雷，后面滿天都紅了”，“現(xiàn)在都還有燃燒聲”。據(jù)其介紹，爆炸不止一個區(qū)域，“三下爆炸聲，兩下很響?！?/span>

記者還通過微信從一位距爆炸點(diǎn)7公里左右的網(wǎng)友處了解到，爆炸伴有沖擊波，“沖擊波太強(qiáng)，睡夢中被沖擊波弄醒，玻璃震碎了”。同時(shí)，據(jù)網(wǎng)友反饋，爆炸發(fā)生后，他們均立即逃離了室內(nèi)，“人都是懵的，沒有思考時(shí)間，穿好衣服就往樓下跑。我4點(diǎn)30出的門，那時(shí)候路上已經(jīng)很多車了”，“凌晨4點(diǎn)多大堵車”。