上海石化“618爆炸事故”查明
2022年6月18日4時,上海石化化工部1#乙二醇裝置環(huán)氧乙烷精制塔區(qū)域發(fā)生爆炸。國家危險化學品應急救援上海石化隊(上海石化應急救援中心)出動36車、169名指戰(zhàn)員進行先期處置和營救人員。上海市消防救援總隊先后分3批次調(diào)派12個消防救援支隊、67個消防救援站、244輛消防車、1000余名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場處置。由于存在多處明火,經(jīng)36個小時連續(xù)處置,直到6月19日16時30分,現(xiàn)場明火才被完全撲滅。
事故導致上海石化一名員工重傷,一名第三方運輸車輛駕駛員死亡。
事故經(jīng)過公布
一駕駛員被掉落管道砸中死亡
近日,上海市政府批復同意 《上海石油化工股份有限公司“6·18”1#乙二醇裝置爆炸事故調(diào)查報告》(以下簡稱“調(diào)查報告”),該事故導致1人死亡,1人受傷,直接經(jīng)濟損失約971.48萬元。經(jīng)調(diào)查,對上海石化原董事長、現(xiàn)總經(jīng)理、副總、安全經(jīng)理等20人進行責任追究。
調(diào)查報告眾披露了事故經(jīng)過:
2022年6月17日20時,1#乙二醇裝置進行交接班,運行情況正常。運行丙班值班長陳平,精制工段內(nèi)操(裝置控制室操作員)班長李順杰、外操(裝置控制室外操作員)張月淵、田震、張磊,氧化工段內(nèi)操班長嚴軍新、外操朱峰、葉鑫等11人當班。
6月18日3時48分左右,田震在精制塔T-450區(qū)域巡檢時,聽到“砰”的一聲異響,發(fā)現(xiàn)管道P-4507上的換熱器E-453工藝水出口管道彎頭處噴出大量熱蒸汽(約104攝氏度),立刻通過對講機報告給李順杰;李順杰和張月淵趕到現(xiàn)場查找泄漏點,現(xiàn)場彌漫熱蒸汽,無法靠近確認泄漏點位置。
與此同時,1號控制室內(nèi)嚴軍新發(fā)現(xiàn)DCS系統(tǒng)(集散控制系統(tǒng))內(nèi)環(huán)氧乙烷吸收水流量計FRC312顯示“低低流量”報警,尾氣回收壓縮機C320聯(lián)鎖停機,立即向陳平報告,并安排朱峰去檢查流量計FRC312上游的閥門FV312,安排葉鑫去查看廢氣焚燒爐B-1910的運行情況以確認壓縮機C320運行情況。
陳平接報后,在確認閥門FV312正常后,通過調(diào)取DCS趨勢圖發(fā)現(xiàn)精制塔T-450液位低,懷疑精制塔T-450系統(tǒng)出問題,于是立即安排嚴軍新降低氧化工段(精制塔T-450上游工段)負荷,其通過對講機從李順杰處得知現(xiàn)場無法確定泄漏位置,遂到2號控制室外北側(cè)(距離泄漏地點約30米左右位置)查看,發(fā)現(xiàn)精制塔T-450周圍全是熱蒸汽,陳平要求現(xiàn)場的2名作業(yè)人員撤離,同時要求2號控制室做好1#乙二醇裝置停車的接料工作,后回到1號控制室發(fā)出系列指令,繼續(xù)指揮現(xiàn)場處置。
DCS記錄顯示,3時48分00秒(為DCS時間,比北京時間快26秒,下同),精制塔T-450塔釜液位迅速下降。3時54分00秒(DCS時間),氧化工段OMS(氧氣混合站)開始降低負荷(乙烯進料流量和氧氣流量下降)。3時56分(DCS時間),精制塔T-450進料流量開始下降。3時58分30秒(DCS時間),塔釜泵G-450A通過現(xiàn)場操作按鈕關(guān)停。3時59分00秒(DCS時間),精制塔T-450再沸器E-450的蒸汽流量下降。4時許,精制塔T-450塔釜液位下降至0,側(cè)線再沸器E-452至預熱器E-333的流量顯示為0,精制塔T-450塔釜內(nèi)靈敏板溫度顯示105.13攝氏度。精制塔T-450塔釜出口流量(G-450A進E-453的塔釜液流量)為94.7噸/小時(因塔釜泵G-450A已停運,塔內(nèi)靜壓將塔釜內(nèi)環(huán)氧乙烷壓出)。4時04分42秒(DCS時間),OMS(氧氣混合站)緊急停車。4時06分00秒(DCS時間),精制塔T-450塔釜出口流量(塔釜泵G-450A進E-453的塔釜液流量)為79.44噸/小時。4時14分35秒(DCS時間),精制塔T-450進料調(diào)節(jié)閥FV4520關(guān)閉,回流泵G-451B因現(xiàn)場可燃氣體報警聯(lián)鎖停運。
在現(xiàn)場協(xié)助停泵的張磊聞到刺激性異味,感覺喉嚨痛、頭暈,隨即報告陳平。陳平通過對講機要求張磊把精制塔T-450西南側(cè)約45米左右的消防炮打開(環(huán)氧乙烷與水稀釋比例需達到1:24相對安全),同時要求外操人員立即全部返回1號控制室,準備佩戴空氣呼吸器到現(xiàn)場排查泄漏點。
4時24分35秒,精制塔T-450區(qū)域發(fā)生閃爆起火。陳平清點人數(shù),并指令1號控制室人員撤離到2號抗爆控制室。4時28分30秒,精制塔T-450發(fā)生爆炸(塔釜內(nèi)環(huán)氧乙烷存量約50噸),爆炸產(chǎn)生的飛濺物引發(fā)衛(wèi)五北路管廊(見圖5中1#位置)、金一路管廊(見圖5中2#位置)、儲運部汽油罐T-134罐頂部(見圖5中3#位置)、烯烴部B節(jié)點管廊(見圖5中4#位置)管道共4處著火。爆炸導致乙二醇裝置界區(qū)外衛(wèi)六路西側(cè)管架上的氮氣管道(DN80)脫落,在該處車內(nèi)休息的上海魯重建筑裝飾工程有限公司(以下簡稱魯重公司)駕駛員魏某某(圖5中5#位置)撤離過程中被脫落的氮氣管道砸傷,經(jīng)搶救無效死亡。乙二醇裝置操作工葉某在撤離過程中受傷。
圖5爆炸著火點位置
事故造成1人死亡,1人重傷。
1.魏某某,男,48歲,2022年2月與魯重公司簽訂勞動合同,從事貨物運輸工作,在事故中死亡。
2.葉某,男,32歲,上海石化公司化工部外操,從事乙二醇操作工作,在事故中重傷。
事故直接經(jīng)濟損失為971.48萬元。其中,上海華益會計師事務所出具的審核報告(華審字[2022]第126號)認定,該起事故造成物料和相關(guān)設(shè)備損失為849.52萬元。事故善后及醫(yī)療費用為121.96萬元。
魏某某有關(guān)情況
2022年6月17日,魯重公司板車駕駛員魏某某駕駛板車(車牌號為:魯H606P9)為上海石化工公司1#煉油裝置配送空氣預熱器。當晚21時左右配送卸貨完畢,隨后駛離1#煉油裝置現(xiàn)場。直至6月18日5時35分左右被消防救援人員發(fā)現(xiàn)仰面躺在衛(wèi)六路上。
2022年6月19日,復旦大學附屬金山醫(yī)院出具魏某某的《居民死亡醫(yī)學證明書》(No.2021-2-0318517),死亡時間為“2022-06-18”,直接死亡原因為“顱內(nèi)損傷”。2022年7月12日,司法鑒定科學研究院出具的《司法鑒定科學研究院司法鑒定意見書》(司鑒院[2022]病鑒字第109號)鑒定結(jié)論為“符合遭鈍性物體作用致頭部損傷死亡”。
調(diào)查報告顯示,該魯重公司貨車司機17日下午進場配送貨物,作業(yè)結(jié)束將車停在廠區(qū)內(nèi),在車上休息。撤離時,被掉落管道砸中死亡。
未發(fā)現(xiàn)值班長存在不當之處
公司數(shù)位高管被問責
調(diào)查報告顯示,事故直接原因為環(huán)氧乙烷精制塔T-450塔釜至再吸收塔T-320的管道P-4507由北向南第三夾具處發(fā)生斷裂,管道內(nèi)工藝水(約104攝氏度)大量泄漏,導致塔釜內(nèi)溶液漏空(約68.37噸)后,環(huán)氧乙烷落到塔釜底部,沿管道P-4507斷口處泄漏至大氣中,遇點火源起火爆炸。大火導致塔內(nèi)環(huán)氧乙烷發(fā)
生自分解反應,造成環(huán)氧乙烷精制塔爆炸。
間接原因為4點:
1.安全生產(chǎn)主體責任不落實
2.安全風險辨識不到位
3.設(shè)備完整性管理不規(guī)范
4.廠區(qū)封閉化管理存在漏洞
調(diào)查報告認為,上海石化公司1#乙二醇裝置于1990年建成和投產(chǎn),屬于老舊裝置。上海石化公司在自查評估中將該裝置的安全風險等級評估為“較低”,未能辨識出管道多次采用臨時堵漏措施可能導致的突發(fā)大量泄漏風險。
經(jīng)調(diào)查,美國科學設(shè)計公司提供的工藝設(shè)計包未對塔釜液中氯離子含量提出相關(guān)分析要求。上海石化公司沒有制定針對事發(fā)裝置氯離子的濃度分析、檢測指標及相關(guān)制度。上海石化公司未分析氯離子對不銹鋼管道焊縫造成的應力腐蝕影響。
經(jīng)調(diào)查,精制塔T-450塔釜底部至斷裂處管道未設(shè)置針對泄漏的聯(lián)鎖關(guān)停裝置。中國石化工程建設(shè)公司參照美國科學設(shè)計公司的工藝設(shè)計包建設(shè)精制塔T-450系統(tǒng),工藝設(shè)計包中針對精制塔T-450塔釜底部至斷裂處管道未設(shè)置針對泄漏的聯(lián)鎖關(guān)停裝置。上海石化公司針對該裝置的HAZOP(危險與可操作性分析)報告未對塔釜釜底液位過低進行分析,沒有提出防范建議措施。
結(jié)合上海石化公司相關(guān)應急預案,值班長陳平初期處置有效,人員疏散及時,未發(fā)現(xiàn)陳平現(xiàn)場處置過程中存在不當之處。
調(diào)查報告提出的事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議為:
1.顧清,上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置設(shè)備運行管理組組長。違規(guī)在管道P-4507上實施3處以上帶壓堵漏作業(yè),管道“帶病”運行直至斷裂;違規(guī)補簽《設(shè)備變更申請審批表》;未組織分析管道重復泄漏原因并采取有效措施。對事故發(fā)生負有直接責任,建議移交司法機關(guān)處理。
2.吳海君,中共黨員,時任上海石化公司黨委書記、董事長,安全生產(chǎn)第一責任人。安全生產(chǎn)履職不力,未認真吸取事故教訓,有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任,建議給予記過處分。建議市應急局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其給予行政處罰。
3.管澤民,中共黨員,上海石化公司總經(jīng)理。安全生產(chǎn)履職不力,未認真吸取事故教訓,有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任,建議給予記過處分。
4.金強,中共黨員,上海石化公司副總經(jīng)理,分管公司設(shè)備動力管理工作。安全生產(chǎn)履職不力,未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對公司化工部違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定失管失察。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任,建議給予記過處分。
5.金文敏,中共黨員,時任上海石化公司副總經(jīng)理,分管公司工藝管理、安全生產(chǎn)工作。督促隱患治理不力,對化工部違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定失管失察。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任,建議給予記過處分。
6.劉祥春,中共黨員,上海石化公司副總工程師、設(shè)備動力部總經(jīng)理。履行崗位職責不到位,隱患排查治理工作不力,對化工部乙二醇聯(lián)合裝置違規(guī)帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負有責任,建議給予記大過處分。
7.張利軍,中共黨員,上海石化公司生產(chǎn)部副總經(jīng)理(主持工作)。對化工部乙二醇聯(lián)合裝置生產(chǎn)運行安全風險辨識、隱患排查督促檢查不力。對事故發(fā)生負有責任,建議給予記大過處分。
8.李衛(wèi)東,中共黨員,上海石化公司安全環(huán)保部總經(jīng)理。吸取事故教訓不到位,未有效推動HSE管理體系在基層落實落地,對化工部乙二醇聯(lián)合裝置多次違規(guī)實施帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負有責任,建議給予記過處分。
9.周銘,中共黨員,上海石化公司化工部總經(jīng)理。安全生產(chǎn)履職不力,對裝置安全風險辨識不充分,對老舊裝置風險排查組織不力,隱患排查治理不徹底,對化工部乙二醇聯(lián)合裝置多次違規(guī)實施帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負有責任,建議給予降級處分。
10.盛立新,上海石化公司化工部黨委書記、副總經(jīng)理。履行安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”不力,開展安全生產(chǎn)教育監(jiān)督不到位,落實HSE體系考核不嚴格。對事故發(fā)生負有責任,建議給予記大過處分。
11.劉方軍,中共黨員,上海石化公司化工部副總經(jīng)理。對制度執(zhí)行監(jiān)管不力,對化工部乙二醇聯(lián)合裝置多次違規(guī)實施帶壓堵漏失管,對管道重復泄漏問題不重視。對事故發(fā)生負有責任,建議給予撤職處分。
12.蔣偉兵,中共黨員,上海石化公司化工部副總經(jīng)理。督促落實安全生產(chǎn)責任不到位,對化工部乙二醇聯(lián)合裝置生產(chǎn)運行安全風險辨識、隱患排查督促檢查不力。對事故發(fā)生負有責任,建議給予記過處分。
13.陳葉,中共黨員,上海石化公司化工部安全總監(jiān)兼安全管理科科長。對乙二醇聯(lián)合裝置管道泄漏隱患管理不到位,對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)安全風險辨識不足,隱患排查治理不徹底,對裝置多次違規(guī)實施帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負有責任,建議給予降級處分。
14.王建英,中共黨員,上海石化公司化工部設(shè)備科科長。未正確履行設(shè)備管理職責,對制度執(zhí)行監(jiān)管不力,未有效督促帶壓堵漏制度的宣貫培訓,對乙二醇聯(lián)合裝置管道帶壓堵漏未實施變更管理,對管道泄漏部位臨時應急處理后未及時組織對管道進行修復。對事故發(fā)生負有責任,建議給予降級處分。
15.周崎,中共黨員,上海石化公司化工部生產(chǎn)技術(shù)科科長。對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)工藝安全風險辨識不足,隱患排查不徹底。對事故發(fā)生負有責任,建議給予降級處分。
16.黃震,中共黨員,上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置主任。安全生產(chǎn)履職不力,未有效落實安全生產(chǎn)管理制度,監(jiān)督檢查不到位,對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)安全風險辨識不足,隱患排查不徹底,對多次違規(guī)實施帶壓堵漏視而不見,對裝置管道多次泄漏未組織原因分析并采取有效解決措施。對事故發(fā)生負有責任,建議給予撤職處分。
17.范順君,上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置黨支部書記、副主任。履行裝置安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”不到位,組織學習安全生產(chǎn)管理制度不到位,未吸取事故教訓,未指出并制止裝置在P4507管道違規(guī)實施帶壓堵漏,對環(huán)氧乙烷精制塔T450系統(tǒng)安全風險識別不足。對事故發(fā)生負有責任,建議給予降級處分。
18.鐘祥烽,中共黨員,上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置設(shè)備副主任。違反崗位職責和企業(yè)規(guī)章制度,違規(guī)審批裝置管道P-4507帶壓堵漏方案,導致管道“帶病”運行直至斷裂,執(zhí)行變更管理規(guī)定不到位,對管道重復泄漏問題不重視,未組織分析原因并采取有效措施。對事故發(fā)生負有責任,建議給予降級處分。
19.張海濤,中共黨員,上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置生產(chǎn)副主任。履行崗位職責不到位,違規(guī)審批裝置管道P-4507帶壓堵漏作業(yè)許可證、作業(yè)任務書,對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)安全風險辨識不足,未組織分析解決裝置工藝波動問題。對事故發(fā)生負有責任,建議給予記大過處分。
20.陳俊,中共黨員,上海石化公司行政事務中心治安防范科副科長(主持工作)。未落實企業(yè)安全管理規(guī)定,對臨時入廠車輛違規(guī)停放監(jiān)督檢查不到位,建議給予警告處分。
此前報道回顧:
數(shù)公里外都可聽到爆炸聲
2022年6月18日4時28分,上海市金山區(qū)中石化上海石化有限公司化工部發(fā)生火災。
據(jù)現(xiàn)場視頻顯示,可聽到爆炸聲。
據(jù)當時的報道,記者通過微信從網(wǎng)友處了解到,當時其距離爆炸點兩三公里,“開始以為打雷,后面滿天都紅了”,“現(xiàn)在都還有燃燒聲”。據(jù)其介紹,爆炸不止一個區(qū)域,“三下爆炸聲,兩下很響?!?/span>
記者還通過微信從一位距爆炸點7公里左右的網(wǎng)友處了解到,爆炸伴有沖擊波,“沖擊波太強,睡夢中被沖擊波弄醒,玻璃震碎了”。同時,據(jù)網(wǎng)友反饋,爆炸發(fā)生后,他們均立即逃離了室內(nèi),“人都是懵的,沒有思考時間,穿好衣服就往樓下跑。我4點30出的門,那時候路上已經(jīng)很多車了”,“凌晨4點多大堵車”。