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動火作業(yè)事故分析

轉(zhuǎn)載。

事故簡介

2016年8月12日晚,美國德克薩斯州亞瑟港附近某原油碼頭終端在進(jìn)行管道焊接時,發(fā)生閃火和爆炸事故?;馂?zāi)和爆炸引發(fā)管段內(nèi)超壓,已安裝的隔離工具和管道中的殘余原油從管道末端噴出,導(dǎo)致7名工人受到不同程度的撞擊和燒傷。
該碼頭于4月開始建設(shè)新的地面儲油罐及管道,并對部分現(xiàn)有管道進(jìn)行改造。企業(yè)聘請了承包商A來完成管道改造,包括正確的裝配和對齊、管道切割和焊接。安裝只涉及終端操作的一小部分,因此只需要隔離特定的儲罐和管道。承包商A分包給承包商B來進(jìn)行管道的切割和隔離工作,承包商B使用專用的隔離工具將含有殘余原油的管道和將要進(jìn)行的動火作業(yè)區(qū)域進(jìn)行隔離,一旦管段被切割和隔離,承包商A就可以將所需的管段焊接到位,關(guān)鍵工序和事故發(fā)生時人員位置參見下圖。

圖片

事故分析
與很多起動火作業(yè)事故類似,整個作業(yè)程序按部就班進(jìn)行著,看上去都是“合規(guī)合理”,且類似的工作,一直以來也非常順利,如該終端油庫,都已經(jīng)進(jìn)入了收尾階段的工作,可為何這次卻出了事故?這也是諸多的動火作業(yè)事故發(fā)生后,所有的事故相關(guān)方的共同想法,都認(rèn)為自己很無辜,沒有蠻干,也沒有跳過任何一個環(huán)節(jié),每一步都在認(rèn)真地執(zhí)行??烧娴臒o辜嗎?結(jié)合事故調(diào)查報告,我們從標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定、企業(yè)規(guī)章制度、作業(yè)執(zhí)行等幾個方面來分析其中的因果關(guān)系。
1. 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定
根據(jù)適用的OSHA法規(guī)和NFPA 51b(通過引用并入OSHA標(biāo)準(zhǔn))的相關(guān)規(guī)定,可概述為:OSHA或NFPA 51b不允許在包含易燃和/或爆炸性環(huán)境的設(shè)備上焊接
2. 企業(yè)規(guī)章制度
企業(yè)和承包商均制定了相關(guān)的規(guī)章制度,以指導(dǎo)員工如何減輕動火作業(yè)相關(guān)危害。然而,企業(yè)對標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的理解有誤,無法提供具體的政策或程序,說明在動火作業(yè)之前如何清理含有或以前含有易燃物質(zhì)的管道。企業(yè)將“使處于安全”的規(guī)定理解為可以使用隔離工具將燃料源隔離,這反映在其《動火作業(yè)程序》中:“含有…的管道、儲罐或相關(guān)設(shè)備,在批準(zhǔn)設(shè)備上的動火作業(yè)之前,應(yīng)適當(dāng)隔離和清除易燃/可燃物質(zhì)(通過吹掃或沖洗)…。在許可批準(zhǔn)之前,應(yīng)核實為確保作業(yè)安全而采取的隔離和/或清除措施”。這也導(dǎo)致了動火作業(yè)許可的頒布,是基于可以采取隔離、清除或兩者的組合措施。而OSHA或NFPA 51b不允許在包含易燃和/或爆炸性環(huán)境的設(shè)備上動火,也就是說,即便是隔離了,設(shè)備也還是存在爆炸性環(huán)境,這是違背標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的。
3. 作業(yè)執(zhí)行
承包商在作業(yè)之前,開展了JHA(作業(yè)危害分析),確定了焊接工作JHA清單上的各種危害,其中與任務(wù)相關(guān)的危害包括:

  • 動火作業(yè)(燒傷、火災(zāi)、爆炸)。
  • 焊接/切割產(chǎn)生的煙霧(銅、不銹鋼、鍍鋅等)。
  • 切割/研磨/碎屑(灰塵、飛濺的碎片、火花)
  • 化學(xué)品(溶劑、清潔劑、油漆等)

JHA表格背面用于確定工作的任務(wù)步驟、相關(guān)危險以及如何消除或管理這些危險。但是,承包商員工在完成該部分工作時,將“焊接火花/和研磨”確定為與工作任務(wù)相關(guān)的危害,忽略了其他危害。企業(yè)在審查JHA的時候也沒有發(fā)現(xiàn)問題,隨后向承包商發(fā)放了動火作業(yè)許可證。

4. 相關(guān)方類似事故

2012年,承包商在休斯敦的一家油罐車工廠發(fā)生了一起動火作業(yè)事故,在該事故中使用了類似于本事件中使用的隔離工具,以將原油易燃蒸氣與在管段上進(jìn)行的動火作業(yè)隔離開來。

承包商因多次違反OSHA規(guī)定而被OSHA傳喚并處以罰款,包括沒有利用其公司的程序控制潛在危險源,缺乏對員工識別和控制危險源的培訓(xùn),沒有限制焊接活動中的熱量、火花和灰渣,以及爆炸性環(huán)境中的焊接,例如之前含有易燃物質(zhì)的設(shè)備,未經(jīng)清潔或準(zhǔn)備不當(dāng)。

經(jīng)驗教訓(xùn)

在易燃物質(zhì)設(shè)施中進(jìn)行作業(yè),應(yīng)吸取以下教訓(xùn):

1.準(zhǔn)備動火作業(yè)時,隔離設(shè)備時,確保內(nèi)部空氣環(huán)境不可燃。OSHA的法規(guī)要求和NFPA的行業(yè)指南都規(guī)定,含有易燃物質(zhì)的設(shè)備不得進(jìn)行動火作業(yè)。清洗設(shè)備、用氮氣等惰性氣體惰化或在進(jìn)行動火作業(yè)之前向設(shè)備注水,都是降低火災(zāi)和/或爆炸風(fēng)險的可行解決方案。

2.必須徹底確定和評估動火作業(yè)區(qū)的所有易燃物及其位置,以制定防止火災(zāi)和爆炸的有力預(yù)防計劃。在進(jìn)行動火作業(yè)時,充分識別所有可能的燃料來源(易燃蒸氣、易燃液體、易燃材料),以充分評估風(fēng)險和制定緩解措施,預(yù)防事故。

3.預(yù)防動火作業(yè)事故的關(guān)鍵是使用動火作業(yè)的替代方法、分析和控制作業(yè)的危險、進(jìn)行有效的大氣監(jiān)測、測試一般區(qū)域(甚至與動火作業(yè)相鄰的區(qū)域/設(shè)備)是否存在潛在的易燃條件、使用書面許可證、對工作人員進(jìn)行培訓(xùn),以及提供承包商監(jiān)督。