轉(zhuǎn)載。

　一、事故基本情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　 因新冠疫情及“煤改氣”原因，事故發(fā)生時(shí)肇慶市金順通陶瓷有限公司未進(jìn)行復(fù)產(chǎn)，目前正在對(duì)公司的相關(guān)生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行維修。2020年4月14日07:30時(shí)，佛山市冉一鑫煤氣設(shè)備有限公司作業(yè)人員對(duì)肇慶市金順通陶瓷有限公司4號(hào)脫硫塔（大塔）進(jìn)行焊接動(dòng)火作業(yè)，約17:30時(shí)，由于動(dòng)火作業(yè)時(shí)不慎引燃4號(hào)脫硫塔（大塔）內(nèi)壁殘留物、塔內(nèi)殘留的水煤氣，火勢(shì)迅速蔓延，后將塔內(nèi)除霧器燒毀，并蔓延至脫硫塔周圍竹排柵。17:50時(shí)，被佛山市冉一鑫煤氣設(shè)備有限公司員工發(fā)現(xiàn)火情并且報(bào)警，當(dāng)天19:40時(shí)明火被撲滅。

　　（二）事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)情況

　　1.維修脫硫塔人員安排情況

　　2020年4月14日，對(duì)肇慶市金順通陶瓷有限公司4號(hào)脫硫塔維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)共有4名，其中焊接動(dòng)火作業(yè)人員2名、協(xié)助人員1名（3人均為佛山市冉一鑫煤氣設(shè)備有限公司員工），現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督人員1名（監(jiān)督員為肇慶市金順通陶瓷有限公司員工）。約15：00時(shí)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督人員因事離開現(xiàn)場(chǎng)。

　　2.脫硫塔及周邊情況

　　脫硫塔周邊搭建有竹排柵，脫硫塔內(nèi)有殘留物未徹底清除干凈，未對(duì)塔內(nèi)無法轉(zhuǎn)移的除霧器采取隔離火源或其他安全措施。

　　（三）事發(fā)當(dāng)時(shí)氣象情況

　　據(jù)德慶縣氣象部門提供的資料顯示，2020年4月14日14時(shí)至19時(shí)，德慶縣悅城鎮(zhèn)以多云天氣為主，無降雨現(xiàn)象，平均氣溫 20.6℃，偏南風(fēng)（平均風(fēng)力為0.4m/s）。

　　（四）事發(fā)后建筑物和物品損毀情況

　　事故造成過火面積20平方米，4號(hào)脫硫塔（大塔）內(nèi)除霧器燒毀，塔身局部變形凹陷，塔身中部維修口外部PVC [①] 水管碳化，塔身周圍竹排柵燒毀。　　

　?。ㄎ澹┤藛T傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　本次事故未造成人員傷亡。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為63000元。

　　二、事故應(yīng)急救援處置效評(píng)估情況

　　2020年4月14日17:53時(shí)，肇慶市消防救援指揮中心接警后，調(diào)度德城消防救援出動(dòng)4臺(tái)消防車23名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施救援，18:32時(shí)肇慶市消防救援支隊(duì)全勤指揮部逐行出動(dòng)，增派高要祿步、端州、特勤、鼎湖4個(gè)消防站6臺(tái)消防車24名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。接報(bào)事故后，市、縣兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，縣應(yīng)急管理局、縣環(huán)境局、悅城鎮(zhèn)政府等相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)組建臨時(shí)指揮部，指揮事故處置及救援，明火于19:40時(shí)被撲滅。

　　經(jīng)評(píng)估：消防部門、應(yīng)急管理部門、生態(tài)環(huán)境部門等相關(guān)政府職能部門和當(dāng)?shù)攸h委政府應(yīng)急救援及時(shí)處置得當(dāng)。指揮部在制定救援方案、控制火情、應(yīng)急疏散、輿論和善后處理等方面工作中能科學(xué)決策、迅速部署，未因響應(yīng)不及時(shí)或采取不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)措施造成次生事故災(zāi)害，未造成消防廢水外泄污染，本次應(yīng)急處置評(píng)價(jià)為良好等次。

　　三、事故單位有關(guān)情況

　　 2020年3月27日，肇慶市金順通陶瓷有限公司與佛山市冉一鑫煤氣設(shè)備有限公司簽訂了《脫硫塔維修工程合同》，約定了雙方權(quán)利義務(wù)（其中約定責(zé)任：佛山市冉一鑫煤氣設(shè)備有限公司要服從肇慶市金順通陶瓷有限公司施工管理）。

　?。ㄒ唬┓鹕绞腥揭祸蚊簹庠O(shè)備有限公司

　　1.持證情況

　　該公司持有《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914406040825990876;類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；住所：佛山市禪城區(qū)南莊鎮(zhèn)南莊大道溶洲村永豐市場(chǎng)對(duì)面（鴻圖鐵藝側(cè)）商鋪三層1號(hào)房；法定代表人：范金華注冊(cè)資本：人民幣伍拾萬元；成立日期：2013年11月13日；經(jīng)營范圍：銷售、維修：煤氣爐設(shè)備，煤氣爐及脫硫設(shè)備、煤氣爐配件、工業(yè)除塵器；窖爐維修。

　　2.參與維修工作人員情況

　　事故發(fā)生當(dāng)天參與肇慶市金順通陶瓷有限公司脫硫塔維修工作的工人為3人，分別為焊接工吳某華（取得焊接與熱切割作業(yè)證）；焊接工周某生（取得特種設(shè)備焊接作業(yè)證）；協(xié)助人員徐榕煙。

　?。ǘ┱貞c市金順通陶瓷有限公司

　　1.持證情況

　　該企業(yè)持有《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9144122669054352XU；類型：有限責(zé)任公司；法定代表人：冼福志；住所：德慶縣悅城鎮(zhèn)新型建材基地；注冊(cè)資本：人民幣伍佰萬元；成立日期：2009年07月16日；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售建設(shè)陶瓷制品；銷售建材產(chǎn)品。

　　2.有關(guān)人員任職情況

　　該公司任命冼某志為安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人（取得安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人證），負(fù)責(zé)企業(yè)安全生產(chǎn)全面工作；任命黃某龍為安全管理人員（取得安全生產(chǎn)管理人員證），協(xié)助主要負(fù)責(zé)人開展日常安全生產(chǎn)工作；任命黃某輝為動(dòng)力車間主任，負(fù)責(zé)維護(hù)機(jī)械設(shè)備，同時(shí)也是脫硫塔維修現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督人員。

　　3.脫硫塔的基本情況

　　事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)附近有4個(gè)脫硫塔，呈兩排錯(cuò)置排列，其中4號(hào)塔（事故發(fā)生地）單獨(dú)一排，其余3個(gè)塔為一排。塔身為圓形不銹鋼結(jié)構(gòu)，高31米，4號(hào)塔最大內(nèi)徑約10米，其余3塔內(nèi)徑約7米，塔內(nèi)壁澆筑一層混凝土。4號(hào)脫硫塔內(nèi)（大塔）離地高約9.5米處設(shè)置管束式除霧器，直徑10米，高3米，主要材料為PP管（主要成分聚丙烯 ）。　　

　　4.肇慶市金順通陶瓷有限公司主體責(zé)任落實(shí)情況

　　肇慶市金順通陶瓷有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)和消防安全主體責(zé)任，動(dòng)火作業(yè)前有關(guān)安全培訓(xùn)教育不到位，未針對(duì)動(dòng)火作業(yè)的安全操作規(guī)程開展培訓(xùn)教育，未向作業(yè)人員告知脫硫塔動(dòng)火作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素。未對(duì)焊接作業(yè)區(qū)采取足夠的安全措施，未對(duì)作業(yè)中存在的安全隱患及時(shí)消除。未成立企業(yè)志愿消防隊(duì)，未及時(shí)對(duì)初期火災(zāi)采取有效的滅火措施，未對(duì)公司內(nèi)消防設(shè)施開展維護(hù)和保養(yǎng)。

　　5.主要負(fù)責(zé)人履職情況

　　冼某志作為肇慶市金順通陶瓷有限公司法定代表人、安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人職責(zé) ，根據(jù)其公司分工只負(fù)責(zé)本公司銷售工作。冼某志將企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作交由公司安環(huán)部負(fù)責(zé)，存在對(duì)企業(yè)安全管理問題和缺陷失察失管的狀況。

　　6.企業(yè)安全管理人員履職情況

　　黃某龍作為該公司安全管理人員，未認(rèn)真履行安生管理人員職責(zé) [④] ，對(duì)動(dòng)火作業(yè)審批把關(guān)不嚴(yán)，動(dòng)火作業(yè)證填寫不規(guī)范，出現(xiàn)日期、監(jiān)督人、作業(yè)人員填寫錯(cuò)誤，當(dāng)天動(dòng)火作業(yè)后的檢查情況未執(zhí)行。未對(duì)焊接操作者及監(jiān)督人員進(jìn)行必要的安全培訓(xùn)。

　　四、事故原因

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的直接原因

　　事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定：本次事故的直接原因是作業(yè)人員在焊接前未將脫硫塔內(nèi)壁殘留物及塔內(nèi)殘留的水煤氣徹底清除，未對(duì)無法轉(zhuǎn)移除霧器采取隔離火源的措施，導(dǎo)致焊接脫硫塔時(shí)，掉下的火花引燃脫硫塔壁殘留物及塔內(nèi)殘留的水煤氣，最后引發(fā)除霧器的PP管燃燒。

　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生的間接原因

　　1.肇慶市金順通陶瓷有限公司作為管理單位，未對(duì)焊接人員、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督人員進(jìn)行必要的安全培訓(xùn)，未對(duì)作業(yè)區(qū)采取必要安全措施，違反了《焊接與切割》(GB9448-1999)第3.2.1規(guī)定；對(duì)焊接作業(yè)中存在的安全隱患未及時(shí)消除，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。

　　2.肇慶市金順通陶瓷有限公司主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，未督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作，對(duì)在維修4號(hào)脫硫塔（大塔）存在違反操作規(guī)程的事故隱患未及時(shí)消除。

　　3.肇慶市金順通陶瓷有限公司安全管理人員未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)對(duì)焊接作業(yè)中違反操作規(guī)程行為未及時(shí)糾正。

　　4.佛山市冉一鑫煤氣設(shè)備有限公司員工吳某華安全意識(shí)淡薄，在施工前發(fā)現(xiàn)存在事故隱患（未將脫硫塔內(nèi)壁殘留物及塔內(nèi)殘留的水煤氣徹底清除、未對(duì)除霧器采取隔離火源或其他安全措施），但未向現(xiàn)場(chǎng)管理人員報(bào)告，仍然冒險(xiǎn)進(jìn)行焊接作業(yè)，違反《焊接與切割安全》(GB9448-1999)第6.3.3規(guī)定 [⑥] 。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，肇慶市金順通陶瓷有限公司“4.14”火災(zāi)事故是一起一般火災(zāi)生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議

　?。ㄒ唬┱貞c市金順通陶瓷有限公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條 [⑦] 有關(guān)規(guī)定，建議由德慶縣應(yīng)急管理局依法實(shí)施行政處罰。

　?。ǘ┵持荆ü裆矸萏?hào)碼：略）男，55歲，佛山禪城人，肇慶市金順通陶瓷有限公司主要負(fù)責(zé)人，對(duì)作業(yè)人員在維修4號(hào)脫硫塔（大塔）存在違反操作規(guī)程的安全隱患未及時(shí)消除，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條 有關(guān)規(guī)定，建議德慶縣應(yīng)急管理局依法實(shí)施行政處罰。同時(shí)建議肇慶市金順通陶瓷有限公司對(duì)主要負(fù)責(zé)人冼某志進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

　?。ㄈS某龍（公民身份號(hào)碼：略） 男，48歲，廣西靖西人，肇慶市金順通陶瓷有限公司安全管理人員，對(duì)焊接作業(yè)中違反操作規(guī)程行為未及時(shí)制止和糾正，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條 ，建議由德慶縣應(yīng)急管理局依法實(shí)施行政處罰，同時(shí)建議肇慶市金順通陶瓷有限公司對(duì)安全管理人員黃某龍進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

　?。ㄋ模S某輝（公民身份號(hào)碼：略）

　　男，41歲，佛山禪城人，肇慶市金順通陶瓷有限公司動(dòng)力車間主任。黃某輝作為脫硫塔焊接作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督人，中途離開監(jiān)督現(xiàn)場(chǎng)，未嚴(yán)格履行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督人員職責(zé)，建議由肇慶市金順通陶瓷有限公司給予批評(píng)教育，依照公司相關(guān)制度對(duì)其給予處理。

　?。ㄎ澹﹨悄橙A（公民身份號(hào)碼：略）男，30歲，山東省肥城市王莊城人，是佛山市冉一鑫煤氣設(shè)備有限公司員工。吳某華發(fā)現(xiàn)事故隱患未向現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員報(bào)告，安全意識(shí)淡薄，建議由佛山市冉一鑫煤氣設(shè)備有限公司對(duì)其進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；在事故安全隱患未排除情況下，違規(guī)作業(yè)，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條規(guī)定 [⑩] ，建議由其公司給予批評(píng)教育，依照公司相關(guān)制度對(duì)其給予處理。

　　七、事故教訓(xùn)和防范措施建議

　　該事故暴露出肇慶市金順通陶瓷有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行“五落實(shí)、五到位”的要求；企業(yè)員工安全意識(shí)淡薄，未遵守公司安全管理制度，未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。

　　為了認(rèn)真吸取這起事故的教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生，針對(duì)事故暴露出來的問題，提出如下整改建議：

　?。ㄒ唬┱貞c市金順通陶瓷有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全生產(chǎn)管理制度，規(guī)范安全生產(chǎn)操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)特殊作業(yè)的操作程序，嚴(yán)格特殊作業(yè)的審批，從事特種崗位人員要做到持證上崗，要切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育和崗前培訓(xùn)，多渠道開展各類別的應(yīng)急演練等方面的工作，提高管理人員和從業(yè)人員的安全意識(shí)。

　?。ǘ┛h工信局、縣環(huán)境局、德慶園管理局、縣消防救援大隊(duì)、悅城鎮(zhèn)政府要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。由縣工信局牽頭，聯(lián)合縣環(huán)境局、德慶園管理局、縣消防救援大隊(duì)及悅城鎮(zhèn)政府迅速開展陶瓷企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)聯(lián)合大檢查，及時(shí)排查治理各類生產(chǎn)安全隱患、火災(zāi)安全隱患，堅(jiān)決杜絕類似事故發(fā)生。

　?。ㄈ┛h應(yīng)急局要針對(duì)近期我省工業(yè)制造企業(yè)相繼發(fā)生因動(dòng)火等特殊作業(yè)管理不嚴(yán)引發(fā)的安全事故，迅速開展動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)安全監(jiān)管監(jiān)察執(zhí)法專項(xiàng)檢查，督促企業(yè)加強(qiáng)特殊作業(yè)安全管理，緊盯安全管理制度、作業(yè)票證審批、現(xiàn)場(chǎng)安全管理、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控、防護(hù)措施等落實(shí)情況不放。督促企業(yè)強(qiáng)化對(duì)外來單位和人員的管理，嚴(yán)格作業(yè)人員的資質(zhì)條件審核，將外來作業(yè)人員統(tǒng)一納入企業(yè)安全管理范圍，督促企業(yè)加強(qiáng)外來作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格作業(yè)前的風(fēng)險(xiǎn)交底、技術(shù)交底和安全交底，落實(shí)全程作業(yè)安全監(jiān)督，強(qiáng)化作業(yè)過程管控，確保作業(yè)安全。

　　專項(xiàng)行動(dòng)（檢查）結(jié)束后，請(qǐng)縣工信局、縣環(huán)境局、德慶園管理局、縣消防救援大隊(duì)、悅城鎮(zhèn)政府、縣應(yīng)急局將行動(dòng)總結(jié)及相關(guān)檢查資料報(bào)縣安委辦。                  

　　德慶縣“4·14”肇慶市金順通陶瓷有限公司

　　火災(zāi)事故調(diào)查組（代章）

　　2020年5月8日