惠州大亞灣區(qū)的惠州比亞迪電池有限公司（下稱比亞迪公司）二期污水處理站發(fā)生一起有限空間作業(yè)中毒事故，造成3人死亡1人受傷。經(jīng)初步調(diào)查，比亞迪公司與廣東晟鑫環(huán)?？萍加邢薰荆ㄏ路Q晟鑫公司）簽訂協(xié)議，將比亞迪公司惠州二期工業(yè)廢水、生活污水處理站運營外包給晟鑫公司。事發(fā)時晟鑫公司1名工人在未采取任何防護措施的情況下違規(guī)下到污水處理池底作業(yè)后硫化氫氣體中毒暈倒，另4名工人違規(guī)下井盲目施救，導(dǎo)致事故擴大。

一、直接原因

晟鑫環(huán)保公司工程技術(shù)部維修班班長何建喜，在未按規(guī)定采取通風措施和對池內(nèi)空氣進行檢測的情況下，違章指揮未穿戴勞動保護用品的楊先良進入有限空間作業(yè)；楊先良未按規(guī)定穿戴勞動保護用品進入有限空間作業(yè)；事故發(fā)生時，何建喜、張春良盲目施救；是導(dǎo)致事故發(fā)生和傷亡擴大的直接原因。

二、間接原因

1.晟鑫環(huán)保公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全生產(chǎn)管理不到位。一是安全生產(chǎn)教育培訓不到位，從業(yè)人員安全防范意識淡??；二是落實有限空間作業(yè)規(guī)章制度不到位，從業(yè)人員進行有限空間作業(yè)未按規(guī)定進行通風、檢測，未采取任何勞動防護措施；三是未按規(guī)定進行有限空間作業(yè)應(yīng)急演練，從業(yè)人員應(yīng)急處置能力差，對事故救援處置不當。

2.惠州市安全監(jiān)管局大亞灣開發(fā)區(qū)分局作為工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全的管理與監(jiān)督部門，一是直接監(jiān)管責任落實不到位；二是對轄區(qū)工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)場所排查不到位，未對街道辦事處統(tǒng)計情況進行核實，致使比亞迪電池公司的有限空間作業(yè)未被納入年度執(zhí)法工作計劃，監(jiān)督檢查不到位；三是開展工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全專項治理不深入、不徹底，未按要求對比亞迪電池公司的有限空間作業(yè)安全開展專項治理。

3.大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道辦事處貫徹落實上級開展工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)場所排查治理的有關(guān)文件精神不到位，未按要求及時進行排查、統(tǒng)計上報及建立工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)監(jiān)管臺賬，對比亞迪電池公司的日常檢查流于形式，未及時發(fā)現(xiàn)該公司存在有限空間作業(yè)場所。

4.大亞灣開發(fā)區(qū)環(huán)保局對比亞迪電池公司加快推進竣工環(huán)境保護驗收工作督促不力。

三、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，“4·16”較大硫化氫中毒事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四

對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和其他處理建議

（一）在事故中死亡免于追究責任人員（3人）

1.何建喜，男，晟鑫環(huán)保公司工程技術(shù)部維修班班長，未嚴格遵守“先通風、后檢測、再作業(yè)”原則，擅自違章指揮員工進入有限空間作業(yè)；事故發(fā)生時，在未采取任何勞動防護措施的情況下進入有限空間作業(yè)場所，盲目施救。對事故發(fā)生及傷亡擴大負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。

2.楊先良，男，晟鑫環(huán)保公司工程技術(shù)部維修班員工，在未按規(guī)定對池內(nèi)進行通風和氣體檢測、未采取任何勞動防護措施的情況下進入有限空間作業(yè)場所，違章作業(yè)。對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。

3.張春良，男，晟鑫環(huán)保公司事故污水站操作工，在未采取任何勞動防護措施的情況下進入有限空間作業(yè)場所，盲目施救。對事故傷亡擴大負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。

（二）建議給予政紀處分人員（3人）

1.劉觀送，男，中共黨員，惠州市安全監(jiān)管局大亞灣開發(fā)區(qū)分局安全綜合監(jiān)管科科長，工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督的主管科室主要負責人。學習領(lǐng)會上級關(guān)于開展工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)場所排查治理的有關(guān)文件精神不透徹、貫徹落實不力，履行職責不到位；對轄區(qū)內(nèi)工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)場所排查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)比亞迪電池公司存在的有限空間作業(yè)場所，監(jiān)督檢查不到位；未按要求對比亞迪電池公司有限空間作業(yè)安全開展專項治理。對事故發(fā)生負有主要監(jiān)管責任，建議給予行政警告處分。

2.王新華，男，中共黨員，惠州市安全監(jiān)管局大亞灣開發(fā)區(qū)分局應(yīng)急救援指揮中心辦事員，2013年8月26日起在該局安全綜合監(jiān)管科工作，協(xié)助科長履行工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督工作。貫徹落實上級關(guān)于開展工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)場所排查治理的有關(guān)文件不到位，對轄區(qū)工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)場所底數(shù)不清、情況不明，未按規(guī)定建立工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)監(jiān)管臺賬；對轄區(qū)工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)場所排查不到位，未對西區(qū)街道辦事處統(tǒng)計情況進行核實，致使比亞迪電池公司的有限空間作業(yè)未被納入年度執(zhí)法工作計劃；未按要求對比亞迪電池公司有限空間作業(yè)安全開展專項治理。對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，建議給予行政警告處分。

3.葉聰，男，中共黨員，大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道辦事處安全生產(chǎn)監(jiān)管辦公室工作人員，負責比亞迪電池公司所在的響水河片區(qū)日常執(zhí)法檢查工作。貫徹落實上級關(guān)于開展工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)場所排查治理的有關(guān)文件不到位，對比亞迪電池公司的日常檢查流于形式，未及時發(fā)現(xiàn)該公司存在的有限空間作業(yè)場所，履行職責不到位。對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，建議給予行政警告處分。

（三）建議給予誡勉談話人員（4人）

1. 廖志剛，男，中共黨員，大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道黨工委委員，分管安全生產(chǎn)工作。督促、指導(dǎo)西區(qū)街道辦事處安全生產(chǎn)監(jiān)管辦公室貫徹落實上級關(guān)于開展工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)場所排查治理的有關(guān)文件不力。對事故發(fā)生負有一定領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予誡勉談話。

2. 邱劍龍，男，中共黨員，大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道辦事處安全生產(chǎn)監(jiān)管辦公室主任。貫徹落實上級關(guān)于開展工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)場所排查治理的有關(guān)文件不到位。對事故發(fā)生負有一定監(jiān)管責任，建議給予誡勉談話。

3.曾國金，男，中共黨員，大亞灣開發(fā)區(qū)環(huán)保局規(guī)劃環(huán)評科負責人，負責組織實施建設(shè)項目環(huán)境保護“三同時”、竣工驗收等工作。未及時督促比亞迪電池公司辦理加快推進竣工環(huán)境保護驗收工作。對事故發(fā)生負有一定責任，建議給予誡勉談話。

 4.林送強，男，中共黨員，大亞灣開發(fā)區(qū)環(huán)保局執(zhí)法監(jiān)察科科長，負責轄區(qū)環(huán)境保護綜合行政執(zhí)法工作。未及時督促比亞迪電池公司辦理有關(guān)環(huán)保驗收事項。對事故發(fā)生負有一定責任，建議給予誡勉談話。

（四）對事故單位責任人的處理建議（1人）

何欣，男，晟鑫環(huán)保公司法定代表人，安全生產(chǎn)第一責任人。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，督促公司安全生產(chǎn)直接責任人履行安全生產(chǎn)管理職責不到位。對事故發(fā)生負有重要責任，建議由惠州市安全監(jiān)管局依法對其給予行政處罰。

（五）對事故責任單位的處理建議

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，建議由惠州市安全監(jiān)管局對晟鑫環(huán)保公司依法給予行政處罰。

（六）對有關(guān)單位的處理建議

1.建議責成惠州市安全監(jiān)管局大亞灣開發(fā)區(qū)分局向大亞灣開發(fā)區(qū)管委會作出深刻檢查。

2.建議責成大亞灣開發(fā)區(qū)西區(qū)街道辦事處向大亞灣開發(fā)區(qū)管委會作出深刻檢查