上海市人民政府關(guān)于同意《紹興上虞舜欣勞務(wù)有限公司“9·20”中毒和窒息較大事故調(diào)查報告》的批復(fù)

市應(yīng)急管理局：

滬應(yīng)急〔2018〕6號文收悉。經(jīng)研究，市政府同意《紹興上虞舜欣勞務(wù)有限公司“9·20”中毒和窒息較大事故調(diào)查報告》。請督促有關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行對責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見，深刻吸取教訓(xùn)，落實有關(guān)措施，確保整改到位。同時，舉一反三，進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管，有效防止類似事故發(fā)生。

特此批復(fù)。

上海市人民政府

紹興上虞舜欣勞務(wù)有限公司“9·20”中毒和窒息較大事故調(diào)查報告

2018年9月20日，位于北翟路1444弄內(nèi)在建的虹橋污水處理廠工程HQ1.4標(biāo)段項目工地，發(fā)生一起中毒和窒息較大死亡事故，造成4人死亡。

事故發(fā)生后，市領(lǐng)導(dǎo)高度重視。市長應(yīng)勇作出指示，要求認(rèn)真查找原因，吸取教訓(xùn)，嚴(yán)肅追責(zé)，進(jìn)一步落實企業(yè)主體責(zé)任。時任副市長時光輝要求做好善后安撫工作，舉一反三，加強(qiáng)建筑工地安全整頓。副市長吳清到場指導(dǎo)應(yīng)急救援工作并要求立即成立事故調(diào)查組，查明事故原因，依法嚴(yán)肅追究責(zé)任。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，市安全監(jiān)管局會同市水務(wù)局、市公安局、市總工會，并邀請市監(jiān)察委組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組聘請建設(shè)、設(shè)計、衛(wèi)生等方面的專家參與對事故直接技術(shù)原因的認(rèn)定。事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、檢驗檢測、綜合分析等工作，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和改進(jìn)工作的措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，紹興上虞舜欣勞務(wù)有限公司“9·20”中毒和窒息較大事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（一）事故涉及單位基本情況

1.總包單位

上海隧道工程有限公司（以下簡稱隧道工程公司），法定代表人：宋曉東，住所：上海市徐匯區(qū)宛平南路1099號5樓，經(jīng)營范圍包括市政公用建設(shè)工程施工，房屋建設(shè)工程施工等。持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，資質(zhì)類別及等級包括市政公用工程施工總承包特級、建筑工程施工總承包一級等。隧道工程公司為上海隧道工程股份有限公司（以下簡稱隧道股份公司）的下屬公司。

2.勞務(wù)分包單位

紹興上虞舜欣勞務(wù)有限公司（以下簡稱舜欣勞務(wù)公司），法定代表人：徐小美，住所：紹興市上虞區(qū)百官街道德盛大廈1201室，經(jīng)營范圍：建筑勞務(wù)服務(wù)、建材銷售、機(jī)械設(shè)備租賃。持有紹興市建筑業(yè)管理局頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，資質(zhì)類別及等級為模板腳手架專業(yè)承包不分等級。

3.監(jiān)理單位

上海建科工程項目管理有限公司（以下簡稱建科管理公司），法定代表人：郁勇，住所：上海永冠經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)（崇明縣向化公路2908號），經(jīng)營范圍包括工程管理服務(wù)，建設(shè)工程技術(shù)咨詢服務(wù)。持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》，資質(zhì)等級為房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級，可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)。

4.建設(shè)單位

上海城投水務(wù)（集團(tuán)）有限公司（以下簡稱城投水務(wù)公司），法定代表人：樊仁毅，住所：上海市楊浦區(qū)楊樹浦路830號76幢，經(jīng)營范圍包括原水供應(yīng)、給排水工程投資、建設(shè)管理等。

（二）合同簽訂情況

1.施工總包合同

2017年6月，城投水務(wù)公司與隧道工程公司簽訂《虹橋污水處理廠工程HQ1.4標(biāo)（一體化構(gòu)筑物土建工程及廠區(qū)總平面工程）總承包合同》，施工工期為2017年7月1日至2018年12月31日。該工程由隧道工程公司成立虹橋污水處理廠工程HQ1.4標(biāo)工程項目部（以下簡稱虹橋污水處理廠項目部）具體負(fù)責(zé)實施。

2.勞務(wù)分包合同

2017年9月30日，隧道工程公司與舜欣勞務(wù)公司簽訂《建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同》，約定由舜欣勞務(wù)公司承包虹橋污水處理廠工程HQ1.4標(biāo)結(jié)構(gòu)制作工程中底板、墻身、柱、中板、頂板等各種結(jié)構(gòu)類型的施工等勞務(wù)工程。合同有效期自2017年10月1日至2018年12月30日。雙方同時簽訂《安全生產(chǎn)協(xié)議書》。

3.監(jiān)理合同

2017年2月24日，城投水務(wù)公司與建科管理公司簽訂《虹橋污水處理廠工程監(jiān)理1標(biāo)建設(shè)工程監(jiān)理合同》，委托建科管理公司提供虹橋污水處理廠工程監(jiān)理服務(wù)。監(jiān)理工期為2017年2月25日至2018年12月31日。

（三）項目基本情況

虹橋污水處理廠是上海市“十三五”規(guī)劃中重點建設(shè)的環(huán)保項目，位于蘇州河以南，長寧區(qū)和閔行區(qū)交界處，占地11.3公頃。該工程采用全地下淺埋式的建設(shè)型式，主要處理構(gòu)筑物布置在一體化的箱體內(nèi)。

一體化箱體結(jié)構(gòu)整體尺寸長約318m，最大寬約272m，基坑深度為7.55～13.45m，箱體頂部高出地面約7～8m。箱體內(nèi)部共分為平行布置的4組，每組由南至北依次分為A區(qū)（預(yù)處理、調(diào)蓄池等）、B區(qū)（生化池）、C區(qū)（平流沉淀池）、D區(qū)（高效沉淀池）、E區(qū)（深床濾池）。

本次事故發(fā)生地點位于高效沉淀池（D-2區(qū)域）靠近箱體中部南北通道的4#超越渠下部空倉位置。

（四）4#超越渠區(qū)域基本情況

4#超越渠位于負(fù)1層，下部空倉位于負(fù)2層。超越渠的頂板和底板各留有一個施工孔洞，頂板施工孔洞為1m×0.5m，于2018年6月澆筑完成后使用15mm厚木板遮蓋，直至事發(fā)當(dāng)日被打開。事故發(fā)生當(dāng)日，該孔洞位置有一架木扶梯，人員可通過扶梯進(jìn)入超越渠。底板施工孔洞在9月19日事發(fā)前被擴(kuò)大為0.6m×0.5m，通過該孔洞，人員可直接進(jìn)入下部空倉。下部空倉內(nèi)的支架為鋼管扣件式，立桿橫向間距0.6m，縱向間距0.9m。橫桿由下往上共分3踏步，步距約為1.8m。底部約有0.24m積水。

發(fā)生事故的高效沉淀池（D-2）屬于施工標(biāo)段劃分D1-3區(qū)域。該區(qū)域于2018年1月10日完成開挖；1月18日至7月30日，先后完成底板、夾板、中板、頂板及墻身等部位的澆筑工作；8月24日至9月20日，先后進(jìn)行了頂板、中板等部位的拆模落架工作；9月20日，開始對夾板進(jìn)行拆模落架工作。

2018年6月初，項目部總包單位在獲得混凝土檢測報告后，針對事故發(fā)生位置的區(qū)域，填寫了《模板腳手架拆除（安全）令》，并于8月11日，對包括羅林、陸永坤、冉光祥、石齊等人在內(nèi)的舜欣勞務(wù)公司相關(guān)人員進(jìn)行施工技術(shù)交底。截至事故發(fā)生當(dāng)日，該拆模令未得到建科管理公司的批準(zhǔn)。

（一）事故發(fā)生前施工情況

2018年8月初，舜欣勞務(wù)公司項目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人尹永君按照施工計劃向施工員盧琦明布置模板拆除工作，盧琦明隨后將模板支架拆除工作布置給架子工班組長羅林、王美權(quán)。

9月初至9月20日，舜欣勞務(wù)公司從業(yè)人員在拆模令尚未獲得批準(zhǔn)的情況下，對4#超越渠頂板至夾板范圍內(nèi)的模板進(jìn)行拆除。

（二）事故經(jīng)過

9月20日中午，舜欣勞務(wù)公司架子工班組長羅林將4#超越渠下部空倉的模板支架拆除工作布置給陸永坤、石齊（2人未持有建筑架子工操作資格證）。

13時40分至14時11分左右，羅林在工地巡查過程中，發(fā)現(xiàn)陸永坤、石齊未出現(xiàn)在作業(yè)現(xiàn)場。于是羅林通過電話將此情況與副班組長王美權(quán)進(jìn)行溝通，并根據(jù)王美權(quán)的建議到現(xiàn)場仔細(xì)查看。在旁邊的舜欣勞務(wù)公司現(xiàn)場管理員黃家萍也一起過去。

當(dāng)羅林在4#超越渠負(fù)1層發(fā)現(xiàn)有人倒在下部空倉后，立即將此情況通過電話分別告知施工員盧琦明和副班組長王美權(quán)，王美權(quán)隨后立即通過電話向舜欣勞務(wù)公司項目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人尹永君報告，然后和冉光祥趕往現(xiàn)場。

14時17分至14時32分，盧琦明趕到事發(fā)地點后，先后4次往返于地面與負(fù)1層，查看下部空倉受困人員（陸永坤、石齊）的情況、向尹永君電話匯報、同時撥打120。

14時32分左右，當(dāng)盧琦明第4次回到地面，準(zhǔn)備與120確認(rèn)事發(fā)地點時，遇到趕到現(xiàn)場的王美權(quán)、冉光祥。盧琦明要求王美權(quán)將下部空倉的洞口擴(kuò)大一點方便救人。王美權(quán)隨后安排冉光祥落實具體操作。

當(dāng)冉光祥站在空倉內(nèi)腳手架第二踏步位置，拆除第三踏步的扣件時，羅林發(fā)現(xiàn)冉光祥慢慢倒下。于是羅林立即下到下部空倉去救人，在救人的過程中昏倒。

事發(fā)地點附近的黃家萍聞訊后，將附近的1個工業(yè)氧氣瓶（40升）搬到4#超越渠頂板施工孔洞處，將皮管伸入下部空倉內(nèi)，向內(nèi)送氣。

14時33分，隧道工程項目部獲知相關(guān)情況，立即趕赴現(xiàn)場。

（三）事故救援情況

14時55分，消防人員到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場，首先關(guān)閉了工業(yè)氧氣瓶，并向下部空倉內(nèi)放置便攜式鼓風(fēng)機(jī)進(jìn)行通風(fēng)，隨后開始救援。

15時02分，救護(hù)車陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場。至15時58分，石齊、羅林、陸永坤、冉光祥被先后救出并送至上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院。至16時29分，4人先后經(jīng)搶救無效死亡。

（一）事故造成的人員死亡情況

1.羅林，男，30歲，貴州省務(wù)川仡佬族苗族自治縣人。

2.陸永坤，男，47歲，貴州省風(fēng)岡縣人。

3.石齊，男，27歲，貴州省思南縣人。

4.冉光祥，男，46歲，貴州省風(fēng)岡縣人。

上述4名人員均與舜欣勞務(wù)公司簽訂勞動合同。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約573.89萬元。

（一）檢測情況

9月20日14時55分，消防人員施救過程中，對4#超越渠下部空倉進(jìn)行有毒有害氣體測量，顯示當(dāng)時二氧化碳濃度為0.66%（6600ppm，正常情況下，空氣中二氧化碳濃度約為350ppm）。

9月20日17時40分，上海市疾病預(yù)防控制中心趕赴現(xiàn)場對下部空倉的底部積水進(jìn)行攪拌后，使用PGM-6208多氣體檢測儀進(jìn)行空氣成分檢測，結(jié)果顯示氧氣含量為20.1%，硫化氫、一氧化碳、揮發(fā)性有機(jī)氣體及易燃易爆氣體未檢出。

9月25日、10月8日，上海市疾病預(yù)防控制中心分2次對蓋板還原后的4#超越渠下部空倉進(jìn)行模擬檢測。結(jié)果顯示氧氣含量分別為20.6%和20.2%，呈下降趨勢；二氧化碳含量分別為0.26%（2600ppm）和0.77%（7700ppm），呈上升趨勢。

9月21日，上?；ぱ芯吭簩?#超越渠下部空倉內(nèi)積水取樣檢測，檢測結(jié)果為：揮發(fā)有機(jī)物、非揮發(fā)有機(jī)物、硫離子未檢出。

（二）專家技術(shù)分析意見

2018年10月24日，專家組出具《紹興上虞舜欣勞務(wù)有限公司“9·20”中毒和窒息較大事故專家組技術(shù)分析報告》，分析意見為：

1.高效沉淀池D-2區(qū)域4#超越渠下部空倉屬地下有限空間。該區(qū)域于2018年5月初澆筑完成，長期處于不通風(fēng)狀態(tài)，經(jīng)過4個多月的高溫密閉，因二氧化碳蓄積，下部空倉內(nèi)氧氣含量下降。

2.從現(xiàn)場情況來看，空倉內(nèi)密布鋼管、扣件、部分鋼筋等金屬物品，在高溫潮濕環(huán)境下氧化嚴(yán)重，消耗了一部分氧氣。

綜上所述，缺氧窒息是本次事故的直接技術(shù)原因。

（一）直接原因

從業(yè)人員進(jìn)入存在缺氧狀況的有限空間進(jìn)行作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。其他人員在現(xiàn)場狀況不明，未采取有效防護(hù)措施的情況下施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

（二）間接原因

1.舜欣勞務(wù)公司

（1）安全教育不到位，管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，從業(yè)人員缺乏安全意識。對現(xiàn)場存在的作業(yè)風(fēng)險辨識不足，作業(yè)前未有效開展事故隱患排查和安全技術(shù)交底；未向從業(yè)人員告知有限空間作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，未配備相應(yīng)的勞動防護(hù)用品；未對從業(yè)人員開展有針對性的安全教育和應(yīng)急演練，致使從業(yè)人員安全意識缺乏，應(yīng)急處置能力薄弱，發(fā)生事故后盲目施救；作業(yè)過程中存在從業(yè)人員無證上崗的情況。

（2）安全生產(chǎn)管理制度缺失。未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范①（下同）的要求，組織制定有限空間和缺氧作業(yè)相應(yīng)的規(guī)章制度、操作規(guī)程及應(yīng)急救援預(yù)案，督促消除事故隱患；未能督促從業(yè)人員嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)管理制度，在拆模令尚未開具的情況下開展拆模作業(yè)。

2.隧道工程公司及虹橋污水處理廠項目部

（1）安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認(rèn)識不足，未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求組織制定和完善相應(yīng)的安全管理規(guī)章制度、操作規(guī)程及應(yīng)急救援預(yù)案并開展演練；未有效開展有限空間和缺氧作業(yè)的隱患排查，設(shè)置相應(yīng)的安全警示標(biāo)志，配備通風(fēng)、檢測、救援等設(shè)備。

（2）安全生產(chǎn)管理不力。未采取有效的技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未能及時發(fā)現(xiàn)并制止從業(yè)人員無證上崗；未督促勞務(wù)公司對現(xiàn)場從業(yè)人員進(jìn)行有效安全教育和安全技術(shù)交底；未按照現(xiàn)場的實際情況，有針對性地編制、審核施工方案②（下同）；對勞務(wù)公司在拆模令尚未開具的情況下開展拆模作業(yè)的情況失管、失察。

3.隧道股份公司

未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范和有關(guān)通報③（下同）要求，督促下屬企業(yè)開展有限空間和缺氧作業(yè)的風(fēng)險辨識和隱患排查工作。

4.建科管理公司

項目監(jiān)理工作不到位。對現(xiàn)場存在從業(yè)人員無證上崗的情況失察；對作業(yè)現(xiàn)場存在無拆模令進(jìn)行施工作業(yè)情況失管；在審核該工程施工方案時，未按照現(xiàn)場實際，提出有針對性的審核意見。

（一）對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.舜欣勞務(wù)公司

（1）羅林，舜欣勞務(wù)公司架子工班組長。未嚴(yán)格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在拆模令尚未開具的情況下開展拆模作業(yè)；安排無證人員從事拆模工作。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

（2）王美權(quán)，舜欣勞務(wù)公司架子工副班長。在現(xiàn)場情況不明的情況下，未能及時制止現(xiàn)場人員盲目施救。對事故擴(kuò)大負(fù)有責(zé)任。

（3）盧琦明，舜欣勞務(wù)公司現(xiàn)場施工員。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，安排作業(yè)前，對現(xiàn)場存在的作業(yè)風(fēng)險辨識不足，未有效開展事故隱患排查工作；未嚴(yán)格遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在拆模令尚未開具的情況下開展拆模作業(yè)；應(yīng)急處置能力薄弱，在現(xiàn)場情況不明的情況下，未能及時制止現(xiàn)場人員盲目施救。對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。

（4）黃家萍，舜欣勞務(wù)公司現(xiàn)場管理員。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實。對現(xiàn)場存在的作業(yè)風(fēng)險辨識不足；對作業(yè)過程中存在從業(yè)人員無證上崗情況失管。對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。

（5）馬玉祥，舜欣勞務(wù)公司安全員。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實。作業(yè)前未督促作業(yè)班組開展事故隱患排查工作和安全技術(shù)交底；對作業(yè)過程中存在的從業(yè)人員無證上崗情況失管。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

（6）尹永君，舜欣勞務(wù)公司項目部生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，舜欣勞務(wù)公司項目部實際負(fù)責(zé)人。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，未有效開展有限空間和缺氧窒息作業(yè)安全管理工作；未向從業(yè)人員告知有限空間作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，未配備相應(yīng)的勞動防護(hù)用品；未對從業(yè)人員開展有針對性的安全教育和應(yīng)急演練；對作業(yè)過程中存在從業(yè)人員無證上崗情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。

（7）徐浩平，舜欣勞務(wù)公司項目部負(fù)責(zé)人。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實。對現(xiàn)場存在的作業(yè)風(fēng)險辨識不足，未有效組織開展事故隱患排查工作和安全技術(shù)交底工作；對舜欣勞務(wù)公司項目部管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。

（8）章劍校，舜欣勞務(wù)公司副總經(jīng)理，具體負(fù)責(zé)公司在上海地區(qū)的生產(chǎn)經(jīng)營與安全管理。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，未向從業(yè)人員告知有限空間作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，未配備相應(yīng)的勞動防護(hù)用品；未對從業(yè)人員開展有針對性的安全教育和應(yīng)急演練；對舜欣勞務(wù)公司項目部管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。

（9）徐小美，舜欣勞務(wù)公司法定代表人、總經(jīng)理。舜欣勞務(wù)公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)履職不力。未能根據(jù)相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，及時組織制定本單位有限空間和缺氧作業(yè)的規(guī)章制度、操作規(guī)程及應(yīng)急救援預(yù)案。未能督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議舜欣勞務(wù)公司按對上述人員及其他相關(guān)人員按照有關(guān)規(guī)定給予處理，處理結(jié)果報市安全監(jiān)管部門。

建議市安全監(jiān)管部門依法對徐小美予以行政處罰。

2.隧道工程公司及虹橋污水處理廠項目部

（10）朱漢良，虹橋污水處理廠項目部分管施工員。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實。對勞務(wù)公司在拆模令尚未開具的情況下開展拆模作業(yè)的情況失管。未督促勞務(wù)公司對現(xiàn)場從業(yè)人員進(jìn)行有效安全技術(shù)交底。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予警告處分。

（11）倪佳銘，虹橋污水處理廠項目部安全主管。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實。對勞務(wù)公司對現(xiàn)場從業(yè)人員未進(jìn)行有效安全教育和安全技術(shù)交底，在拆模令尚未開具的情況下開展拆模作業(yè)的情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予記過處分。

（12）顧超，虹橋污水處理廠項目部總工程師。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認(rèn)識不足，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實。未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，結(jié)合工地現(xiàn)場的實際情況，有針對性地編制施工方案；對勞務(wù)公司在拆模令尚未開具的情況下開展拆模作業(yè)的情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予記過處分。

（13）張峰，虹橋污水處理廠項目部分管生產(chǎn)副經(jīng)理。對項目部管理人員未能及時發(fā)現(xiàn)并制止勞務(wù)公司從業(yè)人員無證上崗，勞務(wù)公司在拆模令尚未開具的情況下開展拆模作業(yè)的情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予記過處分。

（14）蔣岳成，虹橋污水處理廠項目部經(jīng)理。項目安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認(rèn)識不足，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實。未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，組織制定和完善項目部相應(yīng)的操作規(guī)程及應(yīng)急救援預(yù)案并開展演練；未認(rèn)真督促、檢查項目部的安全生產(chǎn)工作，組織開展有限空間和缺氧作業(yè)的隱患排查，設(shè)置相應(yīng)的安全警示標(biāo)志，配備通風(fēng)、檢測、救援等設(shè)備；未能督促項目部管理人員認(rèn)真履職，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，建議給予撤職處分。

建議市安全監(jiān)管部門、市行業(yè)主管部門依法對蔣岳成等上述責(zé)任人員給予相應(yīng)的行政處罰或行政措施。

（15）沈尉，隧道工程公司市政建筑項目管理部經(jīng)理。安全生產(chǎn)責(zé)任不落實，未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，指導(dǎo)、督促項目部設(shè)置相應(yīng)的安全警示標(biāo)志，配備通風(fēng)、檢測、救援等設(shè)備；未有效督促項目部開展安全生產(chǎn)管理工作，對項目部未能及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)現(xiàn)場存在無拆模令施工及安全技術(shù)交底工作未有效落實的情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予警告處分。

（16）施耀鋒，隧道工程公司工程部總工程師。安全生產(chǎn)責(zé)任不落實，對施工方案審核不力，未能指導(dǎo)、督促施工單位和項目部按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，開展有限空間和缺氧作業(yè)的隱患排查，設(shè)置相應(yīng)的安全警示標(biāo)志，配備通風(fēng)、檢測、救援等設(shè)備。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予警告處分。

（17）王禕，隧道工程公司工程部經(jīng)理。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認(rèn)識不足，未能指導(dǎo)和督促項目部開展有限空間和缺氧作業(yè)的隱患排查。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實。對部門管理人員對施工方案審核不力情況失察；對項目部未能及時發(fā)現(xiàn)并制止勞務(wù)公司從業(yè)人員無證上崗和無拆模令開展拆模作業(yè)情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予警告處分。

（18）顧協(xié)華，隧道工程公司安全生產(chǎn)管理部經(jīng)理。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認(rèn)識不足，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實。未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，完善公司相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度，指導(dǎo)和督促項目部開展有限空間和缺氧作業(yè)的隱患排查；對項目部未能及時發(fā)現(xiàn)并制止勞務(wù)公司從業(yè)人員無證上崗和無拆模令開展拆模作業(yè)情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。建議給予記過處分。

（19）朱雁飛，隧道工程公司總工程師。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認(rèn)識不足，安全生產(chǎn)責(zé)任不落實，對施工方案審核不力和項目部未有效開展安全技術(shù)交底工作情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予警告處分。

（20）趙峻，隧道工程公司副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)、安全。對新建工程中存在的有限空間和缺氧作業(yè)認(rèn)識不足，未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，組織制定和完善相應(yīng)的安全管理規(guī)章制度、操作規(guī)程；對相關(guān)職能部門及項目部安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

（21）李波，隧道工程公司黨委副書記、總經(jīng)理，作為隧道工程公司主要負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)履職不力。未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，組織制定和完善相應(yīng)的安全管理規(guī)章制度、操作規(guī)程及應(yīng)急救援預(yù)案；對公司各級管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予警告處分。

建議市安全監(jiān)管部門依法對李波予以行政處罰。

（22）宋曉東，隧道工程公司黨委書記、董事長、法定代表人，負(fù)責(zé)隧道工程公司全面工作。未能督促企業(yè)相關(guān)部門認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議上級管理部門給予通報批評。

建議隧道工程公司及上級主管單位，按照職工管理權(quán)限，對上述人員和其他相關(guān)責(zé)任人員按照有關(guān)規(guī)定給予處理。處理結(jié)果報市安全監(jiān)管部門。

3.建科管理公司

（23）張邦建，建科管理公司土建總監(jiān)工程師代表。對施工單位的安全管理工作監(jiān)理不到位。未及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場存在從業(yè)人員無證上崗的情況；對作業(yè)現(xiàn)場存在無拆模令進(jìn)行施工作業(yè)的情況失管。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予記過處分。

（24）王永華，建科管理公司總監(jiān)理工程師。全面負(fù)責(zé)工程現(xiàn)場監(jiān)理工作。在審核該工程施工方案時，未按照現(xiàn)場實際，提出有針對性的審核意見。對土建總監(jiān)理工程師代表履職不力情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予警告處分。

建議建科管理公司按照職工管理權(quán)限，對上述人員和其他相關(guān)責(zé)任人員按照有關(guān)規(guī)定給予處理。處理結(jié)果報市安全監(jiān)管部門。

建議市行業(yè)主管部門依法對張邦建、王永華給予行政處罰或行政措施。

（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.舜欣勞務(wù)公司

對現(xiàn)場存在的作業(yè)風(fēng)險辨識不足，作業(yè)前未有效開展事故隱患排查和安全技術(shù)交底；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不力，未能督促從業(yè)人員嚴(yán)格遵守企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度；未向從業(yè)人員告知有限空間作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應(yīng)急措施；未配備相應(yīng)的勞動防護(hù)用品。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

2.隧道工程公司

隱患排查治理制度不健全，未采取有效的技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未督促勞務(wù)公司對現(xiàn)場從業(yè)人員進(jìn)行有效安全教育和安全技術(shù)交底；未設(shè)置相應(yīng)的安全警示標(biāo)志，配備通風(fēng)、檢測、救援等設(shè)備。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

3.隧道股份公司安全管理部

未按照相關(guān)規(guī)程規(guī)范和有關(guān)通報要求，督促下屬企業(yè)開展有限空間和缺氧作業(yè)的風(fēng)險辨識和隱患排查工作。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

建議隧道工程公司向上級主管單位作出深刻檢查。建議隧道股份公司對公司安全管理部作出通報批評。建議隧道股份公司向上海市國有資產(chǎn)管理委員會作出深刻檢查。建議市安全監(jiān)管部門會同相關(guān)部門對隧道股份公司給予約見警示談話。建議市安全監(jiān)管部門、市行業(yè)主管部門依法對隧道工程公司、舜欣勞務(wù)公司分別給予行政處罰或行政措施。

（一）提高思想認(rèn)識，強(qiáng)化現(xiàn)場管控

相關(guān)職能部門要切實提高對有限空間施工作業(yè)的認(rèn)識，針對有限空間和缺氧危險作業(yè)，按照有關(guān)規(guī)程規(guī)范的要求，從風(fēng)險辨識、方案制定、危險性分析、安全技術(shù)交底、防范措施落實、勞防用品配備等各個環(huán)節(jié)開展全面排查，督促施工作業(yè)單位切實做到隱患排查整改“五落實”（責(zé)任、措施、資金、時限、預(yù)案），采取針對性措施，強(qiáng)化現(xiàn)場管控。

（二）落實主體責(zé)任，強(qiáng)化自主管理

施工作業(yè)單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。特別是勞務(wù)分包單位，要強(qiáng)化自主管理。要牢固樹立紅線意識，強(qiáng)化底線思維，采取各種方式開展事故警示教育，加大宣傳工作力度和效果；要嚴(yán)格執(zhí)行各項風(fēng)險防控和隱患排查治理制度措施，及時有效化解安全風(fēng)險，確保企業(yè)主體責(zé)任體現(xiàn)在施工作業(yè)的各個環(huán)節(jié)。

（三）加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高應(yīng)急能力

施工作業(yè)單位要結(jié)合自身生產(chǎn)工藝特點和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全教育；配備必要的個人防護(hù)裝備和應(yīng)急救援裝備；制定針對性的應(yīng)急預(yù)案并開展經(jīng)常性應(yīng)急演練，切實提高從業(yè)人員的應(yīng)急意識和自救互救能力，杜絕盲目施救。