一、事故經(jīng)過

2018 年5月1日22:34分，貴定公司因雷擊造成外供電線路失電，導(dǎo)致余熱發(fā)電#1、#2機(jī)組同時跳停，當(dāng)班操作員立即通過中控按鈕啟動應(yīng)急油泵，并電話通知相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。巡檢工立即趕到汽輪機(jī)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)1#機(jī)組有異音，且機(jī)頭位置噴油，無法靠近，隨即對#2機(jī)組進(jìn)行應(yīng)急處理，并立即報告分廠和工段領(lǐng)導(dǎo)。

22:40分，公司領(lǐng)導(dǎo)到達(dá)現(xiàn)場，組織人員對現(xiàn)場采取保護(hù)和應(yīng)急處置?；謴?fù)供電后，對#1機(jī)組進(jìn)行了初步檢查，發(fā)現(xiàn)排氣缸開裂，安全閥沖開，勵磁機(jī)端蓋脫落，手動盤車無法盤動等。在安排專人現(xiàn)場監(jiān)控后向區(qū)域?qū)I(yè)組領(lǐng)導(dǎo)、股份公司相關(guān)部室人員進(jìn)行了匯報。

5月2日貴州區(qū)域領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)電專業(yè)組、裝備管理部、自動化所、海川工程、南汽廠家相關(guān)人員，先后到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行了詳細(xì)檢查，并于5月3日召開專題會議，對事故的原因、后續(xù)修復(fù)及防范措施進(jìn)行分析研討。

二、設(shè)備損壞情況

經(jīng)檢查，汽輪機(jī)后缸上、下缸體開裂，第八、九級葉片全部脫落，第七級葉片外圈磨損及3塊變形，前六級葉片外圈磨損，第七～九級隔板斷裂，隔板汽封、徑向汽封、前后汽封全部磨損，主油泵小軸斷裂及油封環(huán)磨損，主油泵擋油環(huán)斷裂，正推力瓦全部磨損，#1～#4瓦損壞，主軸#1、#2瓦軸徑磨損，軸向位移及測速探頭全部磨損，汽輪機(jī)側(cè)聯(lián)軸器及齒輪位移，盤車電機(jī)殼體斷裂，勵磁機(jī)定轉(zhuǎn)子摩擦損壞，整流盤連接線斷裂及風(fēng)扇葉片磨損，凝汽器約20根銅管受損，發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子需返廠檢修測試。

三、事故原因分析

正常情況下，在系統(tǒng)失電后，發(fā)電機(jī)組會自動解列，機(jī)組轉(zhuǎn)速會迅速上升，汽輪機(jī)電氣及機(jī)械保護(hù)動作，自動關(guān)閉主汽門，但因不間斷交流電源裝置（UPS）處于旁路狀態(tài)及操作員未及時按下急停按鈕，均不能對主汽門提供關(guān)閉信號，導(dǎo)致主汽門不能關(guān)閉，汽輪機(jī)飛車。具體原因分析如下：

1、中控操作人員在系統(tǒng)失電后，按操作規(guī)程啟動應(yīng)急油泵，但未按下中控急停按鈕（該操作步驟在發(fā)電失電應(yīng)急操作規(guī)程中未作要求，操作員對此功能不清楚），造成主汽門無法及時關(guān)閉，是導(dǎo)致此次事故的主要原因之一。

2、現(xiàn)場余熱發(fā)電不間斷交流電源裝置（UPS）處于旁路狀態(tài)，失電后無法為機(jī)組控制系統(tǒng)提供電源，導(dǎo)致主汽門無法及時自動關(guān)閉，不間斷交流電源裝置（UPS）處于旁路狀態(tài)，是此次事故的主要原因之一。(經(jīng)咨詢廠家，不間斷交流電源在外電源停電，自身電量較低時會自動打到旁路狀態(tài)進(jìn)行自我保護(hù)，同時，人為也可以切換至旁路狀態(tài)，貴定公司在日常檢查中未能及時發(fā)現(xiàn)并恢復(fù)正常狀態(tài))

四、防范措施

1、利用開、停機(jī)契機(jī)，對機(jī)組電氣超速進(jìn)行試驗，如機(jī)組連續(xù)運行6個月以上，需對機(jī)組進(jìn)行機(jī)電超速試驗，并做好記錄。

2、利用開停機(jī)時，對主汽門、高調(diào)門嚴(yán)密性進(jìn)行試驗并做好記錄。

3、加強對不間斷交流電源（UPS）日常維護(hù)與管理，梳理存在的問題，及時進(jìn)行整改，確保系統(tǒng)處于完好狀態(tài)。

4、進(jìn)一步完善DCS 控制系統(tǒng)，對不間斷交流電源（UPS）正常信號引進(jìn)中控操作畫面，如不正常會自動報警。

5、發(fā)電機(jī)組在正常運行情況下，應(yīng)每周對系統(tǒng)輔助設(shè)備進(jìn)行聯(lián)絡(luò)試驗，如油泵系統(tǒng)、真空系統(tǒng)等聯(lián)絡(luò)試驗，并做好記錄。

6、結(jié)合此次事故“舉一反三”，修訂完善《發(fā)電系統(tǒng)中控操作規(guī)程》，在《余熱發(fā)電全線失電時應(yīng)急操作》中增加中控緊停按鈕操作步驟，規(guī)范操作行為，同時組織對中控操作人員等關(guān)鍵崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)，進(jìn)一步掌握發(fā)電操作技能，特別在異常緊急情況下的操作規(guī)范。

案例1 、泰國首都曼谷附近一家自備電廠25MW汽輪發(fā)電機(jī)組機(jī)毀人亡事故

泰國發(fā)生的25MW汽輪發(fā)電機(jī)組機(jī)毀人亡事故 泰國首都曼谷附近一家自備電廠發(fā)生一起25MW汽輪發(fā)電機(jī)組機(jī)毀人亡事故，汽輪機(jī)和發(fā)電機(jī)大軸斷為數(shù)節(jié),發(fā)電機(jī)勵磁側(cè)線圈發(fā)生燃燒,勵磁機(jī)線圈及勵磁機(jī)定子鐵心全部脫出,勵磁機(jī)主軸飛出廠房以外,發(fā)電機(jī)定子端蓋勵磁側(cè)飛出,嵌入廠房墻內(nèi),齒輪箱蓋飛出,變速箱大齒輪自齒輪箱內(nèi)飛出.1#軸瓦壓蓋飛出,1#軸承和1#軸頸飛出.事故發(fā)生時,一名運行工人被飛出部件擊中當(dāng)場死亡.事故原因正在調(diào)查當(dāng)中..............

案例2、 富拉爾基二電廠86年3 號機(jī)斷油燒瓦事故

（一）、事故經(jīng)過

86年2月23日3號機(jī)（200MW）臨檢結(jié)束，2時25分3號爐點火，6時20分沖動，5分鐘即到3000轉(zhuǎn)/分定速。汽機(jī)運行班長辛××來到三號機(jī)操作盤前見已定速便說：“調(diào)速油泵可以停了”，并準(zhǔn)備自己下零米去關(guān)調(diào)速油泵出口門，這時備用司機(jī)王××說：“我去”，便下去了。班長去五瓦處檢查，室內(nèi)只留司機(jī)朱××。王××關(guān)閉調(diào)速油泵出口門到一半（原未全開）的時候，聽到給水泵聲音不正常，便停止關(guān)門去給水泵處檢查。6時28分，高、中壓油動機(jī)先后自行關(guān)閉，司機(jī)忙喊：“快去開調(diào)速油泵出口門”，但室內(nèi)無值班員。班長在機(jī)頭手搖同步器掛閘未成功。此時1—5瓦冒煙，立即打閘停機(jī)。此時副班長跑下去把調(diào)速油泵出口門全開，但為時已晚。6時33分，轉(zhuǎn)子停止，惰走7分鐘，經(jīng)檢查除1瓦外，其他各瓦都有不同程度的磨損。汽封片磨平或倒?fàn)睿?2級以后的隔板汽封磨損較重，20級葉片圍板及鉚釘頭有輕度磨痕。轉(zhuǎn)入大修處理。

（二）、原因分析

1、油泵不打油，調(diào)速油壓降低，各調(diào)速汽門關(guān)閉。三號機(jī)于84年9月25日投產(chǎn)，11月曾發(fā)生大軸彎曲事故，汽封片磨損未完全處理，汽封漏汽很大，使主油箱存水結(jié)垢嚴(yán)重，主油箱排汽閥堵塞未能排出空氣。主油泵入口有空氣使調(diào)速油壓下降。此次啟動速度快，從沖動到定速只有5分鐘，調(diào)速油泵運行時間短空氣尚未排出，就急劇關(guān)閉調(diào)速油泵出口門。過去也曾因調(diào)速油泵停的快，油壓出現(xiàn)過波動，后改關(guān)出口門的方法停泵。這次又操作聯(lián)系不當(dāng)，使油壓下降。

2、交直流油泵未啟動。當(dāng)備用司機(jī)關(guān)調(diào)速油泵出門時，司機(jī)未能很好地監(jiān)視油壓變化，慌亂中也忘記啟動潤滑油泵。24伏直流監(jiān)視燈光早已消失一直未能發(fā)現(xiàn)。

3、低油壓聯(lián)動電源已經(jīng)切除。20日熱工人員未開工作票在三號機(jī)熱控盤進(jìn)行了四項工作，把熱工保護(hù)電源總開關(guān)斷開，工作結(jié)束忘記合上，致使低油壓未能聯(lián)動潤滑油泵。

4、這次機(jī)組啟動，使用了啟動操作票，操作票中有“交直流潤滑油泵聯(lián)動試驗和低油壓聯(lián)動試驗”項目，但司機(jī)在執(zhí)行這兩項工作都沒有做，而操作票上卻已劃“√”。

浙江臺州發(fā)電廠88年1號汽輪發(fā)電機(jī)組燒瓦事故

1988年8 月18 日15 時25 分，臺州發(fā)電廠1 號汽輪發(fā)電機(jī)組因油系統(tǒng)中滲有大量空氣，造成自動主汽門自行關(guān)閉，調(diào)速油泵未自啟動，交流潤滑油泵剛自啟動即被直流油泵自啟動而閉鎖，直流油泵自啟動后電機(jī)燒損，致使斷電燒瓦，構(gòu)成重大事故。

（一）、事故經(jīng)過

臺州發(fā)電廠1號汽輪發(fā)電機(jī)系上海汽輪機(jī)廠制造，N125-135/535/535型，1982年12月投產(chǎn)。事故發(fā)生前，1號機(jī)組額定出力運行，各參數(shù)均正常，當(dāng)時系統(tǒng)頻率49.6Hz，汽輪機(jī)潤滑油系統(tǒng)旁路濾網(wǎng)運行，主濾網(wǎng)撤出清理，14時55分主濾網(wǎng)清理結(jié)束。15時當(dāng)班班長鄭××下令一號機(jī)司機(jī)陶××將旁路濾網(wǎng)切換為主濾網(wǎng)運行，陶xx接令后即用電話令零米值班員李××開啟交流潤滑油泵軋?zhí)m冷卻水。接著陶xx按規(guī)定啟動了交流潤滑油泵，并將監(jiān)盤工作交給監(jiān)盤副司機(jī)管××，即去零米執(zhí)行潤滑油濾網(wǎng)切換監(jiān)護(hù)操作。15時12分主濾網(wǎng)充油排汽結(jié)束，15時16分主濾網(wǎng)投入運行，當(dāng)關(guān)閉旁路濾網(wǎng)出口二圈時，發(fā)現(xiàn)調(diào)速油泵啟動，陶即令李xx停止操作，并跑至零米值班室打電話詢問情況。

同時，在監(jiān)盤的副司機(jī)管××，當(dāng)時在場的班長傅××，當(dāng)班班長鄭xx見調(diào)速油泵運行指示紅燈閃光（自啟動），并聽到警鈴響了一下，但未見光字牌亮，查油壓正常。鄭xx令現(xiàn)場副司機(jī)王××檢查，未見異常，也無其他人員在工作，分析為誤自啟動，即令管停下調(diào)速油泵，停后各油壓均稍有下降，幾秒鐘后調(diào)速油泵又自啟動，警鈴響，“主油泵出口油壓低至0.9MPa光字牌亮后又熄滅，查油壓恢復(fù)正常，管即復(fù)歸開關(guān)控制把手（合上），15時17分鄭xx接陶xx詢問電話，鄭xx告：“是自啟動”。并查問下面操作情況后，通知陶xx：“上面準(zhǔn)備停交流潤滑油泵，保持調(diào)速油泵運行，濾網(wǎng)切換操作完畢后匯報”。陶xx答：“好的”。陶xx回到現(xiàn)場時見交流潤滑油泵轉(zhuǎn)速已下降，隨即關(guān)閉該泵軋?zhí)m冷卻水，調(diào)整好調(diào)速油泵冷卻水。15時20分旁路濾網(wǎng)撤出運行操作完畢（出口門關(guān)閉）。陶xx匯報鄭xx：“切換操作全部結(jié)束”。并提出：“慢慢關(guān)閉調(diào)速油泵出口門，上面注意油壓變化，待全關(guān)后現(xiàn)揚按事故按鈕停調(diào)速油泵，然后再開啟出口門”。鄭xx同意如此操作。陶xx令李xx去操作，由李xx關(guān)閉調(diào)速油泵出口門后，陶xx按事故按鈕停泵。15時25分當(dāng)準(zhǔn)重新開啟調(diào)速油泵出口門時，發(fā)現(xiàn)直流潤滑油泵啟動，電機(jī)冒火，陶xx令李xx速開調(diào)速油泵出口門及旁路濾網(wǎng)出口門（主、旁路網(wǎng)同時投運），并協(xié)助操作完后跑回集控室。

在集控室，管xx鄭xx見油壓有所下降，事故喇叭響，調(diào)速油泵開關(guān)指示燈綠燈閃光，即復(fù)歸開關(guān)（拉開），此時，調(diào)速油壓1.1MPa，潤滑油壓0.1MPa，均正常。幾秒鐘后“主汽門關(guān)閉”，主油泵出口油壓低至0.9MPa及潤滑油壓低至0.08MPa～0.015MPa等光字牌全部亮。管xx鄭xx準(zhǔn)備去合調(diào)速油泵時，發(fā)現(xiàn)直流潤滑油泵自啟動0.08、0.055、0.04、0.015MPa低油壓光字牌全部熄滅。但隨即發(fā)現(xiàn)直流潤滑油泵開關(guān)紅燈熄滅，事故喇叭響，電流到零（電動機(jī)燒壞）。當(dāng)即解除交直流油泵聯(lián)鎖，搶合交流潤滑油泵和調(diào)速油泵均不成功。班長傅××即跑到九米現(xiàn)場開真空破壞門。生產(chǎn)廠長梁××聽到安全門排汽聲，即跑到集控室，得知兩臺油泵均搶合不成時，即令電氣運行人員跑到開關(guān)室合上調(diào)速油泵開關(guān)。此時司機(jī)陶××跑到集控室，大聲喊：“直流油泵電機(jī)燒了”。并見調(diào)速油泵開關(guān)紅燈閃光，即復(fù)歸開關(guān)把手（合上），油壓恢復(fù)正常。鄭××去現(xiàn)場調(diào)查，發(fā)現(xiàn)2、3號軸承處有煙冒出，此時監(jiān)盤副司機(jī)即停射水泵。

(二）、事故發(fā)生與擴(kuò)大原因

1、分析認(rèn)為主油泵工作失常是這次事故的起因。而主油泵工作失常則是由于油中滲有大量空氣所造成的。因此油系統(tǒng)中滲有大量空氣泡是這次一號機(jī)油壓大幅晃動且急劇下降而跳機(jī)的原因。事故前清掃主濾網(wǎng)后進(jìn)行切換操作時，啟動了交流潤滑油泵，使?jié)櫥蛪荷?，各軸承回油量增加，油循環(huán)倍率增大，帶入的空氣隨之增加。

2、造成這次跳機(jī)事故擴(kuò)大成斷油燒瓦的主要原因是直流潤滑油泵自啟動后電機(jī)燒毀，而直流潤滑油泵電機(jī)燒毀時直流母線電壓偏低，造成調(diào)速油泵、交流潤滑油泵手動搶合不成。

案例3：南非某600MW飛車事故

案例4：1999年5月13日12時25分，廣東某硫鐵礦企業(yè)集團(tuán)公司化工廠8萬噸硫酸系統(tǒng)余熱發(fā)電裝置在試生產(chǎn)過程中發(fā)生一起汽輪機(jī)因飛車引起的爆炸事故，造成現(xiàn)場操作人員1人當(dāng)場死亡、1人輕傷、設(shè)備粉碎性破壞的重大人身傷亡及設(shè)備損失事故。

（一）事故經(jīng)過 ：

1999年5月13日7時45分，8萬噸硫酸裝置動力車間發(fā)電崗位岑某、陳某、路某、賴某4人上白班，接班時，汽輪機(jī)組運行正常。中午12時4人吃午飯時接到動力車間副主任孟某關(guān)于飯后汽輪機(jī)停車的指令，停車的目的是為了解決鍋爐蒸汽孔板流量計法蘭等多處漏氣故障，進(jìn)行計劃檢修。12時10分左右，當(dāng)班主操作工岑某叫陳某先到一樓把電動油泵打開，岑某自己則把同步器操作手輪退（旋）到頂。等陳某上來后，岑某安排他進(jìn)操作室解列，岑某在機(jī)頭處觀察汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速表。由于轉(zhuǎn)速表一直未有變化，岑某就來到操作室北門口處問陳某有沒有解列，陳某回答“已解列”，但岑某發(fā)現(xiàn)操作屏上的指示燈經(jīng)燈亮（說明仍未解列），就又返回機(jī)頭處，當(dāng)時現(xiàn)場轉(zhuǎn)速表顯示轉(zhuǎn)速還是正常，隨后又回到操作室北門口問陳某是否解列了，陳某未回答并從操作室南門口跑出。這時岑某檢查操作屏指示燈已正常（綠燈已亮），并看見陳某來到機(jī)頭處手拍危急遮斷器，并用手關(guān)主汽門手輪，這時岑某回到機(jī)頭處，陳某講“主汽門手輪關(guān)不動”，同時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)速表轉(zhuǎn)速達(dá)6800轉(zhuǎn)/分。當(dāng)時岑某檢查危急遮斷器，發(fā)現(xiàn)已跳出，就去關(guān)主汽門，但主汽門手輪關(guān)不動。隨后岑某又拉了軸向位移遮斷器，但汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速仍繼續(xù)上升，轉(zhuǎn)速已達(dá)7800轉(zhuǎn)/分。同時汽輪機(jī)伴隨著相當(dāng)大的震動聲，這時岑某一邊叫大家遠(yuǎn)離，一邊向一樓沖去，想去關(guān)隔離門和油泵，當(dāng)岑某還未到停止按鈕處，就聽到上面一聲巨響，汽輪機(jī)飛車爆炸，并有黑煙和大量蒸汽冒出。過后，岑某和從4萬噸發(fā)電裝置趕來的林某及從鍋爐關(guān)氣后趕來的孟某一齊救火，滅火后發(fā)現(xiàn)陳某臥躺在值班房南門口，不省人事，立即送往醫(yī)院搶救。事故中賴某受輕傷，路某受驚過度，被及時送化工廠醫(yī)務(wù)室處理后再送云硫醫(yī)院治療。陳某送醫(yī)院后證實已死亡，經(jīng)法醫(yī)鑒定是外力鈍器重?fù)糁滦乇巢块_放性損傷，心肺嚴(yán)重挫傷死亡。

集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)接到事故報告后，立即趕赴事故現(xiàn)場，指揮組織事故的搶救和善后工作。封鎖事故現(xiàn)場、清點人員、安排電氣工程技術(shù)人員全面檢查，關(guān)停有關(guān)供電，退出發(fā)電機(jī)并網(wǎng)斷路器手推車，按規(guī)程組織系統(tǒng)裝置停機(jī)；集團(tuán)公司安委會成員和公安分局、安全環(huán)保衛(wèi)生處、機(jī)動處等部門有關(guān)人員也立即趕到現(xiàn)場，展開事故現(xiàn)場的勘查取證等工作。

事故發(fā)生后，集團(tuán)公司立即向市公安局、市勞動局、市總工會等部門報告，并上報省重化廳，邀請杭州汽輪機(jī)廠、省化建、南化設(shè)計院等單位派專家前來云硫參加5月16日的事故分析會。集團(tuán)公司并于當(dāng)天下午成立了8萬噸硫酸裝置汽輪機(jī)事故調(diào)查組，并分工落實，立即開展事故調(diào)查工作。

（二）事故原因：

經(jīng)事故調(diào)查組初步調(diào)查分析，事故原因如下：

1、汽 輪機(jī)調(diào)節(jié)閥關(guān)閉不到位，造成發(fā)電機(jī)解列后汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速一直上升。

2、主汽門斷油后不能自動切斷汽路，同時用手不能關(guān)動主汽門手輪，從而造成汽輪機(jī)飛車，最后引起爆炸。陳某在解列后，跑到汽輪機(jī)頭前按危急遮斷器，接著關(guān)主汽門手輪，但是關(guān)不了。岑某到汽輪機(jī)頭前檢查，即關(guān)主汽門手輪，但也關(guān)不動，再拉軸向位移遮斷器，但汽輪機(jī)的轉(zhuǎn)速仍然上升。還有，事故發(fā)生后，從二樓發(fā)電房冒出大量蒸汽，都說明主汽門在斷油后仍然處于打開的狀態(tài)，這就是造成汽輪機(jī)飛車、進(jìn)而爆炸的主要原因。