神華億利能源有限責(zé)任公司黃玉川煤礦 2019 年“7·8”瞞報運輸事故調(diào)查報告
2019年7月8日19時,神華億利能源有限責(zé)任公司黃玉川煤礦 (以下簡稱黃玉川煤礦)井下發(fā)生一起運輸事故,造成1人死亡。事故直接經(jīng)濟損失211萬元。
事故發(fā)生后,常州科試技術(shù)服務(wù)有限公司未向黃玉川煤礦 報告,黃玉川煤礦未按規(guī)定向當?shù)厝嗣裾嚓P(guān)部門及煤礦安全 監(jiān)察機構(gòu)報告,隱瞞了事故。
2020年6月18日,內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局鄂爾多斯監(jiān)察分局 (以下簡稱鄂爾多斯監(jiān)察分局)接到鄂爾多斯市紀委監(jiān)委信訪室 的信訪舉報轉(zhuǎn)辦材料,舉報材料稱“黃玉川煤礦2019年車隊司機 閆毅鋒(山西省長治市人)因車輛事故在井下死亡,礦上隱瞞不 報”。對此,鄂爾多斯監(jiān)察分局依據(jù)原國家安全監(jiān)管總局《生產(chǎn) 經(jīng)營單位瞞報謊報事故行為查處辦法》和內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局 《煤礦生產(chǎn)安全事故舉報案件核查處理辦法》有關(guān)規(guī)定,會同鄂 爾多斯市能源局、公安局組成了事故核查組,于2020年7月9日查 實了該起事故。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》 《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī),2020 年 7 月 15 日,鄂爾多斯監(jiān)察分局會同鄂爾多斯市監(jiān)察委員會、總工 會,鄂爾多斯市能源局、公安局、應(yīng)急管理局等部門,組成事故 調(diào)查組,展開事故調(diào)查工作。調(diào)查組先后調(diào)查詢問相關(guān)人員 15 人,制作調(diào)查取證筆錄 18 份,收集各種材料 16 份。通過外圍走 訪、查閱資料、調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原 因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失情況及事故的瞞報過程,認定了事 故性質(zhì),對事故原因、責(zé)任進行了分析,提出了對事故責(zé)任單位 和事故責(zé)任人的處理建議,明確了事故防范和整改措施?,F(xiàn)將調(diào) 查結(jié)果報告如下:
一、事故單位基本情況
(一)黃玉川煤礦隸屬情況
黃玉川煤礦隸屬于神華億利能源有限責(zé)任公司,神華億利能 源有限責(zé)任公司由神東電力有限責(zé)任公司與億利潔能股份有限 公司按照51:49的比例共同出資建設(shè)。
(二)礦井概況
黃玉川煤礦井田位于鄂爾多斯市準格爾煤田中西部,行政區(qū) 劃隸屬于鄂爾多斯市準格爾旗薛家灣鎮(zhèn)管轄。井田面積 42.6794km2,煤炭資源儲量1507.31Mt,其中可采儲量926.39Mt??刹擅簩铀膶?,分別為4#、6上#、6#、9#煤層,已開采4#、6上#煤 層。礦井為低瓦斯礦井,煤層自燃傾向為Ⅰ類容易自燃,煤塵具 有爆炸性,水文地質(zhì)類型為中等。該礦于2007年2月13日由國家發(fā)改委核準,2007年8月28日開 工建設(shè),2013年8月建成并開始聯(lián)合試運轉(zhuǎn)。礦井設(shè)計生產(chǎn)能力 1000萬噸/年,服務(wù)年限為66.2年。采用斜井、立井混合開拓方 式,建有4個井筒,魯家溝工業(yè)場地布置有進風(fēng)行人斜井、副立 井和回風(fēng)立井3個井筒,哈爾烏素場地東側(cè)布置1個外運主斜井。- 2 -全井田按煤組分2個水平開采,即上組煤開采4#煤層為第一水平, 下組煤開采6上#、6#、9#煤層為二水平。沿煤層布置有主運、輔運、 回風(fēng)三條大巷,回采工作面采用走向長壁后退式采煤方法,其中 4#煤層為綜采工作面一次采全高,6上#煤層為綜采放頂煤工作面;掘進工作面采用掘錨機作業(yè)一次成巷。礦井實現(xiàn)了兩回110kV 供 電。中央水泵房安裝3臺 MD280-65×5臥式耐磨多級離心泵,另 外 在 主 排 水 泵 房 內(nèi) 安 裝 2 臺 應(yīng) 急 排 水 泵 , 水 泵 型 號 為 BQ725-400/1120。礦井裝備一套 KJ95X 型安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)和一 套 KJ139型礦井人員定位及車輛管理系統(tǒng)。安全避險六大系統(tǒng)均 已安裝到位。礦井通風(fēng)方式為中央并列式,通風(fēng)方法為機械抽出 式。礦井主運輸系統(tǒng)為膠帶運輸,輔助運輸采用防爆無軌膠輪車。該礦現(xiàn)有職工824人,勞動組織采用“三八制”作業(yè)方式。事故發(fā)生前黃玉川煤礦采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、營業(yè)執(zhí)照 及礦長安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證均在有效期范圍內(nèi)。
(三)常州科研試制中心有限公司概況
常州科研試制中心有限公司主營煤礦無軌運輸、軌道運輸 及架空運輸設(shè)計、制造,是從事煤礦輔助運輸設(shè)備的專業(yè)研究 單位。2016年常州科研試制中心有限公司成立常州科試技術(shù)服 務(wù)有限公司,負責(zé)煤礦輔助運輸設(shè)備的整體外包運營、大修、 專業(yè)化服務(wù)。常州科試技術(shù)服務(wù)有限公司總經(jīng)理為顧祖全,負 責(zé)全面工作。2017年7月3日,神華億利能源有限責(zé)任公司黃玉川煤礦與 常州科研試制中心有限公司簽訂合同,常州科研試制中心有限 公司承擔(dān)黃玉川煤礦輔助運輸車輛的管理、使用、維護及駕駛 員的雇傭和管理等專業(yè)化服務(wù)內(nèi)容。常州科試技術(shù)服務(wù)有限公 司下設(shè)車隊駐神華億利能源有限責(zé)任公司黃玉川煤礦提供服務(wù) (以下簡稱科試黃玉川車隊),隊長為張九安,負責(zé)車隊全面工 作。黃玉川煤礦負責(zé)對常州科試技術(shù)服務(wù)有限公司下設(shè)的科試 黃玉川車隊日常安全監(jiān)管。
(四)煤礦安全管理機構(gòu)概況
事故發(fā)生時,煤礦建立了安全管理機構(gòu),配備礦長1名, 黨委書記1名,安全、生產(chǎn)、機電副礦長各1名,總工程師1名, 副總工程師2名,煤礦設(shè)有安環(huán)辦、生產(chǎn)辦、機電辦、生產(chǎn)指揮 中心等安全管理機構(gòu),設(shè)有綜采隊、掘錨隊、通風(fēng)隊等生產(chǎn)、輔 助區(qū)隊。該礦制定并執(zhí)行了礦領(lǐng)導(dǎo)帶班入井制度,事故發(fā)生當 班由安全副礦長王崇平下井帶班。
(五)事故前礦井生產(chǎn)情況
事故發(fā)生前,煤礦布置兩個綜采工作面,分別是12401綜 采工作面和216上05綜放工作面,布置五個掘進工作面,分別 是12402切眼掘進工作面,一水平輔運、膠運大巷掘進工作面, 226上01輔運順槽反掘工作面,226上01輔運順槽掘進工作面, 二水平輔運大巷掘進工作面。
(六)事故地點概況
事故發(fā)生在煤礦二水平216上02輔運順槽850米處低洼積水點附近。GH038號吸污車斜停放著,車頭朝向輔運大巷方向,駕 駛室側(cè)車門掉落在車頭前,車頭左前方巷道底板上有一阻車器, 發(fā)動機處于運轉(zhuǎn)狀態(tài)。
(七)事故發(fā)生前政府部門管理情況
黃玉川煤礦安全監(jiān)管工作由鄂爾多斯市能源局負責(zé),能源局 下設(shè)綜合執(zhí)法局對該礦進行日常監(jiān)督檢查。
二、事故發(fā)生、搶救及隱瞞經(jīng)過
(一)事故發(fā)生及搶救經(jīng)過
2019 年 7 月 8 日 15 時,科試黃玉川車隊副隊長劉建組織召 開班前會,班長林國永安排駕駛員閆毅鋒駕駛運人車運送掘錨隊 工人。15 時 30 分,開始入井作業(yè),閆毅鋒到達井下車隊值班硐 室進行交接班,由于早班吸污車故障未進行吸污作業(yè),早班班長 郭志剛就安排閆毅鋒送完掘錨隊工人后駕駛 GH038 號吸污車到 216 上 02 輔運順槽 850 米處積水點吸污。19 時左右,駕駛員任 月光與安檢員李潤江駕駛指揮車進入 216 上 02 輔運順槽,行駛 至 800 米左右發(fā)現(xiàn)前方巷道中橫停放著一輛車,閆毅鋒搖晃礦 燈,走到指揮車旁拉開車門坐到后排,說受傷了,趕快升井,任 月光在調(diào)車硐室調(diào)頭之駕車升井。閆毅鋒上車后,安檢員李潤江用小靈通電話給調(diào)度室匯報駕 駛員閆毅鋒臉部受傷并要求準備罐籠,調(diào)度員張凱接到電話后通 知科試黃玉川車隊隊長張九安要求派人去副井口等待。閆毅鋒升 井后,趕來救援的科試黃玉川車隊谷崇崇、張建、李永波駕車于 - 5 -21 時將閆毅鋒送至準格爾旗中心醫(yī)院進行搶救,隨后張九安、 徐都駕車趕到醫(yī)院。準格爾旗中心醫(yī)院診斷后建議轉(zhuǎn)院治療。7 月 9 日凌晨 2 時 30 分,閆毅鋒被送至內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 搶救,凌晨 4 時,經(jīng)搶救無效死亡。
(二)善后處理情況
閆毅鋒死亡后,鄂爾多斯市眾擎勞務(wù)服務(wù)有限公司與死者家 屬協(xié)商達成賠償協(xié)議進行善后處理。
(三)事故隱瞞過程
調(diào)度員張凱接到安檢員李潤江匯報科試黃玉川車隊閆毅鋒 臉部被劃傷的電話后,向調(diào)度室值班副主任宋代軍進行了匯報。宋代軍接到匯報后認為閆毅鋒只是輕傷,就未向煤礦有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯 報。7月9日凌晨閆毅鋒死亡后,張九安向常州科試技術(shù)服務(wù)有 限公司副總經(jīng)理張杰進了了電話匯報,張杰接到匯報后向總經(jīng) 理顧祖全進行了匯報。顧祖全未向黃玉川煤礦匯報傷者已死亡, 隱瞞了事故。黃玉川煤礦也沒有向地方安全監(jiān)管部門和煤礦安全 監(jiān)察機構(gòu)匯報。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
吸污車駕駛員閆毅鋒在檔位處于倒擋的情況下拉起停車制 動,下車擺放好阻車器和吸污管后單腳伸入駕駛室踩踏油門增加 吸污量,吸污車在油門加大后克服停車制動越過阻車器向后行 駛。閆毅鋒被擠在打開的駕駛室車門與煤壁上,造成受傷后死亡, 是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1.科試黃玉川車隊對職工安全教育、培訓(xùn)不到位,未對特殊 工程類用車操作流程進行重點培訓(xùn),員工自保意識和按章操作意 識差;日常安全管理不到位,未按規(guī)定安排專人對吸污作業(yè)進行 現(xiàn)場檢查,對駕駛員違章操作行為查處不到位。
2.常州科試技術(shù)服務(wù)有限公司對黃玉川車隊安全監(jiān)督檢查 工作存在漏洞,督促黃玉川車隊落實安全培訓(xùn)工作不到位,監(jiān) 督檢查黃玉川車隊落實安全措施情況不到位。
3.黃玉川煤礦未真正將科試黃玉川車隊納入煤礦統(tǒng)一進行 安全管理,對科試黃玉川車隊車輛運輸及從業(yè)人員管理監(jiān)督、檢 查不到位,對違章行為查處不力。
(三)事故類型、等級、性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組分析認定,該起事故為運輸事故,死亡一人, 屬一般事故。根據(jù)以上事故原因分析,認定這是一起生產(chǎn)安全責(zé) 任事故,且事故后瞞報。四、責(zé)任劃分和處理建議
(一)對事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認定及處理建議
1.閆毅鋒,群眾,科試黃玉川車隊防爆膠輪車司機。事故當 班駕駛吸污車進行吸污作業(yè)。在作業(yè)過程中違章作業(yè),被擠在打 開的駕駛室車門與煤壁上受傷造成死亡,對事故發(fā)生負有直接責(zé) 任,因其在事故中死亡,不予追究責(zé)任。
2.劉建,群眾,事故當班科試黃玉川車隊帶班副隊長。在帶 班過程中對車隊駕駛員違章操作行為監(jiān)督檢查不到位,對事故發(fā) 生負有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十 五 條 第 ( 一 ) 項 的 規(guī) 定 , 建 議 處 罰 款 人 民 幣 柒 仟 元 整 (¥7000.00)。
3.張九安,群眾,科試黃玉川車隊隊長,負責(zé)車隊全面工作。在實際履行職責(zé)中,組織落實安全管理規(guī)定不到位,對車隊駕 駛員安全教育培訓(xùn)不到位,對車隊駕駛員違章操作行為監(jiān)督、檢 查不到位,對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違 法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定,建議處 罰款人民幣玖仟元整(¥9000.00)。
4.李曉威,中共黨員,常州科試技術(shù)服務(wù)有限公司副總經(jīng) 理,分管科試黃玉川車隊。在實際履行職責(zé)中,對分管的科試黃 玉川車隊安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo) 責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第 (一)項的規(guī)定,建議處罰款人民幣玖仟元整(¥9000.00)。
5.顧祖全,中共黨員,常州科試技術(shù)服務(wù)有限公司總經(jīng)理, 負責(zé)常州科試技術(shù)服務(wù)有限公司全面工作。在實際履行職責(zé)中, 督促、檢查科試黃玉川車隊安全生產(chǎn)工作不到位,對事故發(fā)生負 有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第 四十五條第(一)項的規(guī)定,建議處罰款人民幣玖仟元整 (¥9000.00)。在事故發(fā)生后,已知道受傷人員死亡,未向黃 玉川煤礦負責(zé)人報告隱瞞了事故,對事故瞞報負有主要責(zé)任,依 據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第(一)項、 《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十三條第(二)項的 規(guī)定(處以上一年年收入100%的罰款),建議處罰款人民幣叁拾 壹萬玖仟陸佰玖拾元(¥319690.00)。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款 處罰規(guī)定(試行)》第二十條的規(guī)定,建議合并處罰款人民幣叁 拾貳萬捌仟陸佰玖拾元(¥328690.00)。
6.何永力,中共黨員,黃玉川煤礦機電辦車隊主管,負責(zé)礦 內(nèi)防爆無軌膠輪車完好檢查和科試黃玉川車隊安全運營監(jiān)管等 工作。在實際履職中,對科試黃玉川車隊安全生產(chǎn)檢查工作存在 漏洞,對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行 政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定,建議處罰款人民 幣柒仟元整(¥7000.00)。
7.宋代軍,群眾,調(diào)度室副主任,事故發(fā)生時調(diào)度室值班負 責(zé)人。在實際履職中,接到調(diào)度員張凱電話匯報閆毅鋒臉部受傷 后,認為情況不嚴重未向煤礦有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報,事故匯報失職。依 據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第 (七)項的規(guī)定,建議給予撤職處分。
8.王永吉,中共黨員,黃玉川煤礦安全環(huán)保管理辦公室主任, 負責(zé)煤礦隱患排查整改,監(jiān)督安全技術(shù)措施落實工作。在實際履 行職責(zé)過程中,對科試黃玉川車隊安全培訓(xùn)、違章查處工作監(jiān)督、 檢查不到位,對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法 行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定,建議處罰款人民幣柒仟元整(¥7000.00)。
9.王崇平,中共黨員,事故發(fā)生時任黃玉川煤礦安全副礦長, 負責(zé)協(xié)助礦長分管安全工作,事故當班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。在實際履行 職責(zé)中,對科試黃玉川車隊人員組織開展培訓(xùn)、日常運行監(jiān)管不 到位;在帶班過程中安全檢查工作存在漏洞,對事故發(fā)生負有領(lǐng) 導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條 第(一)項的規(guī)定,建議處罰款人民幣玖仟元整(¥9000.00)。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條 第(七)項的規(guī)定,建議給予行政記過處分。
10.米彥軍,中共黨員,黃玉川煤礦機電副礦長,負責(zé)協(xié)助 礦長分管機電、運輸、提升等工作。在實際履行職責(zé)中,組織開 展對科試黃玉川車隊日常運行監(jiān)管不到位,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo) 責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第 (一)項的規(guī)定,建議處罰款人民幣玖仟元整(¥9000.00)。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條 第(七)項的規(guī)定,建議給予行政記過處分。
11.尚偉平,中共黨員,事故發(fā)生時任黃玉川煤礦礦長,煤 礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,負責(zé)煤礦安全生產(chǎn)全面工作。在實際履 行職責(zé)中,督促、檢查科試黃玉川車隊安全生產(chǎn)工作不力,疏于 現(xiàn)場管理,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《中華人民共和 國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定(處以上一年年收 入30%的罰款),建議處罰款人民幣壹拾壹萬伍仟肆佰陸拾元(¥115460.00)。對瞞報事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《生產(chǎn)安 全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第(一)項、《生產(chǎn)安 全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十三條第(二)項的規(guī)定(處 以上一年年收入100%的罰款),建議處罰款人民幣叁拾捌萬肆仟 捌佰陸拾伍元(¥384865.00)。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī) 定(試行)》第二十條的規(guī)定,建議合并處罰款人民幣伍拾萬零 叁佰貳拾伍元(¥500325.00)。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行 為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定,建議給予行 政記大過處分。
12.成文福,中共黨員,神華國能(神東電力)集團公司安 全監(jiān)察部副經(jīng)理,負責(zé)公司所屬煤礦安全監(jiān)督檢查工作。在實際 履行職責(zé)過程中,組織對黃玉川煤礦開展安全檢查工作不到位, 對黃玉川煤礦未嚴格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任督查不力,對事故發(fā) 生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第 四十五條第(一)項的規(guī)定,建議處罰款人民幣玖仟元整 (¥9000.00)。
(二)對事故責(zé)任單位實施行政處罰的建議
黃玉川煤礦作為事故責(zé)任單位,未嚴格落實安全生產(chǎn)主體責(zé) 任,對科試黃玉川車隊安全監(jiān)管不力,對事故發(fā)生負有責(zé)任。對 常州科試技術(shù)服務(wù)有限公司瞞報生產(chǎn)安全事故失察,對瞞報事 故負主體責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》 第十四條第二款的規(guī)定,建議對黃玉川煤礦處罰款人民幣伍拾萬- 12 - 元(¥500000.00);對于其瞞報行為,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告 和調(diào)查處理條例》第三十六條的規(guī)定,建議對黃玉川煤礦處罰款 人民幣貳佰萬元(¥2000000.00)。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處 罰規(guī)定(試行)》第二十條的規(guī)定,建議對黃玉川煤礦合并處罰 款人民幣貳佰伍拾萬元(¥2500000.00)。
五、防范和整改措施
1.科試黃玉川車隊要加強職工安全培訓(xùn)教育工作,針對不同 工種制定切實有效的培訓(xùn)方式,切實提高從業(yè)人員安全自保意識 和按章操作意識;要加強日常安全管理工作,嚴格落實各項安全 技術(shù)措施,加強對從業(yè)人員“三違”行為查處力度。
2.常州科試技術(shù)服務(wù)有限公司要加強對所屬車隊的安全管 理工作,定期對車隊從業(yè)人員培訓(xùn),三違查處,安全措施落實 情況進行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。
3.黃玉川煤礦要切實吸取事故教訓(xùn),嚴格落實安全生產(chǎn)主體 責(zé)任,將煤礦輔助運輸納入自營管理,嚴禁將輔助運輸及從業(yè)人 員日常安全運行管理委托給專業(yè)化服務(wù)單位;要完善井下輔運系 統(tǒng)各項安全措施,加強對輔助運輸車輛運行和從業(yè)人員的安全管 理,杜絕“三違”行為;要嚴格落實事故報告制度,杜絕遲報、 謊報、瞞報事故。
4.神華國能(神東電力)集團公司要加強對所屬黃玉川煤礦 安全監(jiān)管,督促煤礦嚴格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,加強對外委單 位的安全監(jiān)管,定期組織對煤礦安全檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。
神華億利能源有限責(zé)任公司黃玉川煤礦
“7·8”瞞報運輸事故調(diào)查組