2018年9月29日，郴州市金科城工地二期工程在安裝塔吊回轉(zhuǎn)平臺時，發(fā)生塔吊坍塌事故，導(dǎo)致1人死亡，2人受傷，其中1人重傷。直接經(jīng)濟(jì)損失176.5564萬元。

　　依據(jù)有關(guān)法律法規(guī),經(jīng)蘇仙區(qū)人民政府批準(zhǔn),我區(qū)成立了郴州市金科城工地二期工程2018年“9·29”塔吊坍塌事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。由副區(qū)長朱前進(jìn)任組長，區(qū)監(jiān)察委、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住建局、蘇仙公安分局、區(qū)總工會等相關(guān)單位為成員，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。并聘請了自動化、機(jī)電、采礦方面專家參與事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、檢驗鑒定、專家論證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理意見,分析了該事故暴露出的突出問題,提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

　　一、事故單位基本情況

　?。ㄒ唬┙ㄔO(shè)方：郴州金科凱天房地產(chǎn)開發(fā)有限公司

　　郴州金科凱天房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱凱天公司）位于郴州市蘇仙區(qū)觀山洞街道下白水村六組（東城賓館五樓），法人代表：況進(jìn)林；注冊資本：5000萬元；資質(zhì)等級：四級；資質(zhì)證書編號：湘建房開（郴）字第0240262號；（資質(zhì)證復(fù)印件）有效期：2018年8月30日。2018年9月17日已向郴州市房產(chǎn)管理局綜合服務(wù)窗口遞交開發(fā)企業(yè)資質(zhì)升級（四級延續(xù)）相關(guān)資料（受理單業(yè)務(wù)宗號2018734）。

　?。ǘ┦┕挝唬褐貞c合正園林建設(shè)有限公司

　　重慶合正園林建設(shè)有限公司（以下簡稱合正公司）位于重慶市涪陵區(qū)義和鎮(zhèn)興義南路，屬有限責(zé)任公司，成立日期：2001年4月9日；營業(yè)執(zhí)照有效期限：2001年4月9日至永久；統(tǒng)一社會信用代碼：915******09361241E；法定代表人：陳牧；注冊資本：玖仟萬元整。經(jīng)營范圍：房屋建筑工程施工總承包貳級；市政公用工程施工總承包叁級；古建筑工程專業(yè)承包叁級（以上經(jīng)營范圍憑資質(zhì)證書執(zhí)行）；園林綠化工程施工（須經(jīng)審批的經(jīng)營項目，取得審批后方可從事經(jīng)營）；園林綠化養(yǎng)護(hù)管理；園林景觀設(shè)計；銷售：建筑材料（不含危險化學(xué)品和木材）、裝飾材料（不含危險化學(xué)品）、化工產(chǎn)品（不含危險品）、金屬材料（不含稀貴金屬）、五金交電、電線電纜、鋼材、鋼結(jié)構(gòu)、水泥、石材、電梯及電梯配件、鋼筋預(yù)制構(gòu)件、預(yù)拌商品混凝土、粉煤灰、管材及配件、鋼絲繩、閥門、配電箱、消防器材、儀器儀表、辦公用品；建筑工程機(jī)械設(shè)備租賃；金屬門窗制作、安裝、銷售；再生資源（不含危險品）回收、銷售；種植、銷售：花卉、綠化植物。依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。

　　（三）監(jiān)理單位：重慶建新建設(shè)工程監(jiān)咨詢有限公司

　　重慶建新建設(shè)工程監(jiān)咨詢有限公司（以下簡稱建新公司）位于重慶市晉陽縣板溪鎮(zhèn)金園大道58號A-568地塊，屬有限責(zé)任公司，成立日期：1998年3月20日；營業(yè)執(zhí)照有效期限：1998年3月20日至永久；統(tǒng)一社會信用代碼：915******028232834；法定代表人：胡文忠；注冊資本：壹仟貳佰萬元整。經(jīng)營范圍：房屋建筑工程監(jiān)理（甲級）；市政公用工程監(jiān)理（甲級）；從事地質(zhì)災(zāi)害治理工程監(jiān)理（甲級）；工程技術(shù)咨詢服務(wù)；政府公益性項目建設(shè)管理代理機(jī)構(gòu)甲級；水利水電工程甲級；公路工程乙級；機(jī)電安裝工程監(jiān)理乙級；城市園林綠化工程監(jiān)理丙級（暫定）；建筑節(jié)能材料及建筑節(jié)能檢測設(shè)備的研究、試生產(chǎn)（以上范圍法律、法規(guī)禁止經(jīng)營的不得經(jīng)營；法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)經(jīng)審批而獲得審批前不得經(jīng)營）。

　　（四）塔吊租賃單位：郴州益瑞建筑設(shè)備租賃有限公司

　　郴州益瑞建筑設(shè)備租賃有限公司（以下簡稱益瑞公司）位于郴州市北湖區(qū)南嶺大道（市第二建筑工程公司辦公樓二樓），法定代表人羅和軍。金科城二期2#棟型號為QTZ80(ZT5610)的塔吊設(shè)備產(chǎn)權(quán)單位為郴州益瑞建筑設(shè)備租賃有限公司，2015年5月26日由郴州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局辦理初始登記，有效期至2029年。

　?。ㄎ澹┧醢惭b單位：郴州金塔起重設(shè)備安裝有限公司

　　郴州金塔起重設(shè)備安裝有限公司（以下簡稱金塔公司）位于郴州市北湖區(qū)人民西路27-106號門面，屬有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），成立日期：2010年11月11日；營業(yè)執(zhí)照有效期限：長期；統(tǒng)一社會信用代碼：91431******539878H；法定代表人：汪海波；注冊資本：伍佰萬元整。經(jīng)營范圍：起重設(shè)備安裝、維修、租賃（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

　?。┫嚓P(guān)從業(yè)人員的持證情況

　　1.周濟(jì)光，男，漢族，身份證號碼：431028******252219，2018年7月2日取得了建筑起重機(jī)械安裝拆卸工（T）證，證號：贛A052018005577，有效期2018年7月2日至2024年7月1日。

　　2.譚群通，男，漢族，身份證號碼：431028******063813，2018年7月2日取得了建筑起重機(jī)械安裝拆卸工（T）證，證號：贛A052018005572，有效期2018年7月2日至2024年7月1日。

　　3.王平朵，男，漢族，身份證號碼：431023******102138，2017年8月28日取得了建筑起重機(jī)械安裝拆卸工（T）證，證號：吉A052017080081，有效期2017年8月28日至2023年8月27日。

　　4.曹祚雄，男，漢族，身份證號碼：432821******184139，2018年7月2日取得了建筑起重機(jī)械安裝拆卸工（T）證，證號：贛A052018005573，有效期2018年7月2日至2024年7月1日。

　?。ㄆ撸┙鹂瞥嵌陧椖抗こ谈艣r

　　金科城二期位于郴州市郴州大道800號，建筑工程包括2#、3#、12#、22#棟及地下室。2018年8月31日取得該建筑工程施工許可證，證號4328******08310401，總建筑面積約56477.72m2。22#棟為3層幼兒園；2#、12#棟為18層高層；3#棟為31層高層（附帶三層商業(yè)）；地下室一層。

　　2018年9月25日，合正公司與金塔公司就金科城二期2#棟塔吊安裝簽訂了《設(shè)備安裝合同》：安裝塔式起重機(jī)設(shè)備型號為QTZ80(ZT5610)；同日還簽訂了《塔式起重機(jī)安裝安全協(xié)議書》和《起重設(shè)備安裝安全生產(chǎn)交底》文件。

　　2018年9月26日，合正公司與益瑞公司簽訂了《塔式起重機(jī)租賃合同》：塔式起重機(jī)設(shè)備型號為QTZ80(ZT5610)，由江西中天機(jī)械有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品合格證編號為2015059，生產(chǎn)許可證編號為TS2410D38-2017。

　　2018年9月29日，合正公司聯(lián)系益瑞公司安裝2#塔吊，益瑞公司安排譚群通、王平朵、曹祚雄、周濟(jì)光4名塔吊安裝工人進(jìn)行2#塔吊安裝，4名安裝工人工資由益瑞公司支付，益瑞公司為譚群通、王平朵、曹祚雄購買了中國人民保險團(tuán)體意外傷害保險，周濟(jì)光未購買保險。塔吊安裝實(shí)際由益瑞公司安排人員安裝，金塔公司未參與安裝，只收取安裝資質(zhì)掛靠費(fèi)。

　　二、事故發(fā)生及救援情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　2018年9月29日10時20分左右，譚群通、周濟(jì)光、王平朵、曹祚雄四人一起在安裝郴州金科城二期2#樓塔吊回轉(zhuǎn)平臺時，由于塔身標(biāo)準(zhǔn)節(jié)與回轉(zhuǎn)平臺下底座螺孔錯位較大，導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)節(jié)螺桿插不進(jìn)去。這時四人分成二組：王平朵和周濟(jì)光一組，譚群通和曹祚雄一組。王平朵和周濟(jì)光負(fù)責(zé)外套架左邊耳板與回轉(zhuǎn)平臺下底座耳板間的銷子連接，譚群通和曹祚雄負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)右邊與回轉(zhuǎn)平臺下底座間的螺栓連接，一人撬一人對孔，邊對孔邊打銷子(螺桿)。在對孔的過程中，發(fā)現(xiàn)周濟(jì)光處(外套架左后方)銷孔錯位最大，銷子打不進(jìn)。此時塔身右邊二人前往周濟(jì)光處查看原因，周濟(jì)光繼續(xù)在用鋼筋撬。正當(dāng)右邊二人走在塔身后方上平臺(油缸上方平臺)時，由于撬動過程中誤將外套架抬起，連接在外套架上的頂升橫梁端軸脫離踏步弧形凹槽，油缸偏位，外套架產(chǎn)生搖晃，外套架左后方插在耳板孔內(nèi)的銷子（只插入小部分）被震出，導(dǎo)致外套架瞬間墜落至塔基水泥地面。外套架墜地后，譚群通和曹祚雄倒在塔身后方上平臺上，王平朵倒在塔身左邊上平臺上，周濟(jì)光被摔出塔身左邊上平臺護(hù)欄，掉落到塔身左邊剪力墻外側(cè)鋼筋旁地面，一根鋼筋插入其頭部。

　?。ǘ┦鹿示仍闆r

　　事故發(fā)生后，專職安全員況定平立即打電話給合正公司項目負(fù)責(zé)人邱玉寧，同時查看傷者情況。邱玉寧趕到事故現(xiàn)場，之后合正公司立即撥打了119、120電話，約10時51分，郴州高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)消防大隊趕到事故現(xiàn)場，約10時52分，120救護(hù)車趕到事故現(xiàn)場。消防人員攜帶擔(dān)架等救援器材乘坐吊機(jī)到塔身平臺將受傷三人員救出，三位受傷人員被救出后由120救護(hù)車送往郴州市第一人民醫(yī)院救治，經(jīng)過醫(yī)院檢查，曹祚雄無需住院治療。墜地人員周濟(jì)光經(jīng)120醫(yī)務(wù)人員檢查確認(rèn)當(dāng)場死亡。

　　事故發(fā)生后，合正公司立即向觀山洞街道辦事處報告，觀山洞街道辦事處立即向蘇仙區(qū)政府、蘇仙區(qū)安監(jiān)局等有關(guān)部門報告。觀山洞街道辦事處和合正公司做好了善后處理和安撫穩(wěn)控工作，死者家屬得到了賠償,傷者得到了有效救治,社會秩序穩(wěn)定。

　　三、事故發(fā)生各責(zé)任單位履職情況

　　1.合正公司：金科城二期項目工程項目由合正公司總承包，公司設(shè)有郴州金科城二期項目部，項目部設(shè)有安全生產(chǎn)部負(fù)責(zé)日常安全生產(chǎn)管理，安全管理機(jī)構(gòu)齊全，對塔吊安裝人員進(jìn)行了安全技術(shù)交底。2018年9月25日，合正公司同金塔公司簽訂了金科城二期2#棟塔式起重機(jī)設(shè)備安裝合同，2018年9月26日，合正公司同益瑞公司簽訂了金科城二期2#棟塔式起重機(jī)租賃合同，合正公司在知道益瑞公司無塔式起重機(jī)安裝資質(zhì)的情況下，仍聯(lián)系益瑞公司進(jìn)行塔式起重機(jī)安裝，并支付給益瑞公司安裝費(fèi)用。2#棟塔式起重機(jī)施工安裝時合正公司安全員在施工現(xiàn)場，對安裝人員的建筑起重機(jī)械安裝拆卸工證進(jìn)行了檢查，進(jìn)行了進(jìn)場安全教育，要求安裝人員佩戴了安全防護(hù)措施。發(fā)現(xiàn)安裝人員未固定好安全帶進(jìn)行作業(yè)后，進(jìn)行了提醒，但未督促安裝人員固定好安全帶，發(fā)現(xiàn)塔式起重機(jī)設(shè)備安裝出現(xiàn)問題時，未停止施工及時消除安全隱患。

　　2.金塔公司：2018年9月25日，金塔公司同合正公司簽訂了金科城二期2#棟塔式起重機(jī)設(shè)備安裝合同，金塔公司實(shí)際未參與金科城二期2#棟塔式起重機(jī)安裝，同益瑞公司約定按每安裝一臺塔式起重機(jī)收取相應(yīng)的掛靠費(fèi)。

　　3.益瑞公司：2018年9月26日，益瑞公司同合正公司簽訂了金科城二期2#棟塔式起重機(jī)租賃合同，益瑞公司在無塔式起重機(jī)安裝資質(zhì)的情況下，安排人員進(jìn)行金科城二期2#棟塔式起重機(jī)安裝。

　　4.建新公司：建新公司負(fù)責(zé)金科城二期項目工程監(jiān)理工作，2018年9月29日，建新公司監(jiān)理員陶科負(fù)責(zé)金科城二期2#棟塔式起重機(jī)安裝現(xiàn)場監(jiān)理旁站，現(xiàn)場對施工人員進(jìn)行口頭交底后，9點(diǎn)10分左右離開2#棟塔式起重機(jī)施工現(xiàn)場到十四號樓施工場地，現(xiàn)場監(jiān)理旁站履職不到位。

　　5.觀山洞街道辦事處及安監(jiān)站：按照“屬地監(jiān)管”職責(zé)，對郴州市金科城二期在建工程項目進(jìn)行了日常安全生產(chǎn)巡查。

　　6.郴州市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理站：根據(jù)職責(zé)，對郴州市金科城二期在建工程項目多次進(jìn)行了安全監(jiān)督，并數(shù)次下達(dá)了《工程質(zhì)量安全隱患整改通知書》，但存在監(jiān)督不到位。

　　四、事故原因和性質(zhì)

　?。ㄒ唬┲苯釉?/span>

　　塔吊安裝人員周濟(jì)光、王平朵、譚群通、曹祚雄在高處安裝塔吊作業(yè)時不系安全帶；周濟(jì)光在用鋼筋撬動對正塔吊回轉(zhuǎn)平臺下底座與外套架耳板孔位時操作不當(dāng)，造成頂升橫梁端軸從踏步弧形凹槽內(nèi)脫出，導(dǎo)致外套架失去支撐點(diǎn)而下墜。

　　（二）間接原因

　　1.合正公司明知益瑞公司無塔吊安裝資質(zhì)，默認(rèn)益瑞公司進(jìn)行塔吊安裝，并將安裝費(fèi)用支付給了益瑞公司。

　　2.益瑞公司無塔吊安裝資質(zhì)安排人員進(jìn)行塔吊安裝。

　　3.金塔公司為合正公司、益瑞公司提供塔吊安裝資質(zhì)掛靠。

　　4.現(xiàn)場安全員況定平現(xiàn)場安全管理不到位。

　　5.監(jiān)理人員陶科現(xiàn)場監(jiān)理旁站履職不到位，事故發(fā)生時離開施工現(xiàn)場。

　　6.郴州市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理站監(jiān)督一科在對金科城二期工程項目安全生產(chǎn)監(jiān)督管理過程中存在監(jiān)督不到位，未實(shí)時掌握企業(yè)安全隱患動態(tài)。

　　7.觀山洞街道辦事處雖然對郴州市金科城二期在建工程項目進(jìn)行了日常安全生產(chǎn)巡查，但巡查中未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的安全隱患。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，郴州市金科城工地二期工程2018年“9·29”

　　塔吊坍塌事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見

　?。ㄒ唬ο嚓P(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議

　　1.合正公司明知益瑞公司無塔吊安裝資質(zhì)，默認(rèn)益瑞公司進(jìn)行塔吊安裝，未及時消除安全生產(chǎn)隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規(guī)定處罰。

　　2.羅和軍，郴州益瑞建筑設(shè)備租賃有限公司法人代表，益瑞公司無塔吊安裝資質(zhì)，安排人員進(jìn)行塔吊安裝施工，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項之規(guī)定處罰。

　　3.周濟(jì)光，益瑞公司塔吊安裝人工。高處安裝塔吊作業(yè)時不系安全帶，塔吊安裝時操作不當(dāng)，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在本次事故中死亡，建議免予其責(zé)任追究及處理。

　　4.況定平，合正公司安全員。現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理不到位，對本起事故發(fā)生負(fù)監(jiān)管不力責(zé)任。建議合正公司免去其公司安全員職務(wù)，并按照公司規(guī)定對況定平進(jìn)行處理，處理決定報區(qū)應(yīng)急管理局。

　　5.陶科，建新公司監(jiān)理員?，F(xiàn)場監(jiān)理旁站職責(zé)履行不到位，現(xiàn)場監(jiān)理時離開施工現(xiàn)場，對本起事故負(fù)有監(jiān)管不力責(zé)任。建議建新公司按照公司規(guī)定對陶科進(jìn)行處理，處理決定報區(qū)應(yīng)急管理局。

　　6.曹瑜輝，中共黨員，時任郴州市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理站監(jiān)督一科科長，主持監(jiān)督一科全盤工作，負(fù)責(zé)人民東路以南、國慶南路以東、梨樹山路以東區(qū)域建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)管工作。對金科城二期工程項目安全生產(chǎn)監(jiān)督管理過程中存在監(jiān)督不到位，未實(shí)時掌握企業(yè)安全隱患動態(tài)，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和直接責(zé)任。按照組織人事管理權(quán)限，建議由相關(guān)部門對其談話提醒。

　　7.戴鵬濤，中共黨員，郴州市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理站監(jiān)督一科工作人員，協(xié)助科長負(fù)責(zé)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)管工作。對金科城二期工程項目安全生產(chǎn)監(jiān)督管理過程中存在監(jiān)督不到位，未實(shí)時掌握企業(yè)安全隱患動態(tài)，負(fù)有直接責(zé)任。按照組織人事管理權(quán)限，建議由相關(guān)部門對其談話提醒。

　　8.陳柏華，郴州市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理站監(jiān)督一科工作人員，協(xié)助科長負(fù)責(zé)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)管工作。對金科城二期工程項目安全生產(chǎn)監(jiān)督管理過程中存在監(jiān)督不到位，未實(shí)時掌握企業(yè)安全隱患動態(tài)，負(fù)有直接責(zé)任。按照組織人事管理權(quán)限，建議由相關(guān)部門給予其書面檢查問責(zé)處理。

　　9.鐘志偉，中共黨員，觀山洞街道辦事處黨工委委員、武裝部長，分管觀山洞街道辦事處安全生產(chǎn)工作。雖然安排人員對郴州市金科城二期在建工程項目進(jìn)行了日常安全生產(chǎn)巡查，但在巡查中未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的安全隱患，對此負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由蘇仙區(qū)觀山洞街道黨工委對鐘志偉談話提醒。

　　10.袁波，中國致公黨黨員，觀山洞街道辦事處安監(jiān)站站長，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作。雖然對郴州市金科城二期在建工程項目進(jìn)行了日常安全生產(chǎn)巡查，但巡查中未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的安全隱患，對此負(fù)有直接責(zé)任。建議由蘇仙區(qū)觀山洞街道辦事處對袁波談話提醒。

　?。ǘ┢渌ㄗh

　　11.益瑞公司無塔吊安裝資質(zhì)進(jìn)行塔吊安裝，金塔公司提供塔吊資質(zhì)安裝掛靠，建議市住建局依法進(jìn)行處理。

　　12.建議郴州市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理站督促監(jiān)督一科嚴(yán)格履職,并引以為戒，舉一反三，進(jìn)一步加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)的建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)管,督促郴州市金科城二期在建工程在安全生產(chǎn)方面存在的問題進(jìn)行全面整改。

　　13.責(zé)令觀山洞街道黨工委、辦事處進(jìn)一步落實(shí)好“屬地監(jiān)管”職責(zé)，引以為戒，舉一反三，進(jìn)一步加強(qiáng)對觀山洞街道安監(jiān)站的工作領(lǐng)導(dǎo)，積極組織開展好轄區(qū)內(nèi)的安全生產(chǎn)巡查。

　　六、防范措施建議

　?。ㄒ唬┖险?、益瑞公司、金塔公司、建新公司要進(jìn)一步落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)的規(guī)定，建立健全安全生產(chǎn)管理制度。

　?。ǘ┖险尽⒁嫒鸸?、金塔公司、建新公司要進(jìn)一步加強(qiáng)施工現(xiàn)場管理,加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)；監(jiān)理公司加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)督管理，落實(shí)巡查、旁站制度；加大隱患排查整改力度，深入排查安全，及時整改消除隱患。

　　（三）建設(shè)主管部門要深入開展建筑領(lǐng)域“打非治違”工作，進(jìn)行拉網(wǎng)式排查，及時消除安全隱患，杜絕類似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。