針對廣東某電力有限公司（以下簡稱廣東某電力公司）近期發(fā)生的三起安全生產(chǎn)事件（挖斷電纜、啟動鍋爐干燒、#5機組冷再水擊），集團領(lǐng)導(dǎo)非常重視，經(jīng)集團安全與生產(chǎn)管理部（以下簡稱安生部）研究，于3月1日成立了專項調(diào)查組，3月2-4日現(xiàn)場駐點進行調(diào)查。在廣東某電力公司的全力支持配合下，工作組分成安全運行、技術(shù)調(diào)試兩組人員開展調(diào)查，調(diào)查范圍涉及#5機組設(shè)備狀況、整套啟動、168滿負荷試運及生產(chǎn)試運行情況、調(diào)試質(zhì)量、生產(chǎn)準(zhǔn)備情況、運行管理情況、人員在崗情況等內(nèi)容，深入分析了廣東某電力公司在二期建設(shè)中安全管理、工程管理、運行管理、技術(shù)管理等存在的問題，提出了整改工作要求及建議，報告如下。

一、 近期三起安全生產(chǎn)事件有關(guān)情況匯報

1、2020年11月5日一期廠區(qū)施工挖斷天然氣調(diào)壓站控制電纜事件經(jīng)過：

11月5日中午12:40，二期工程施工單位在一期廠區(qū)內(nèi)擅自動土挖斷天然氣調(diào)壓站天然氣火警閥控制電纜，導(dǎo)致火警閥關(guān)斷，一期兩套機組被迫手動停機。經(jīng)處理，當(dāng)天兩套機組逐步恢復(fù)正常運行。

直接原因：施工單位現(xiàn)場施工負責(zé)人曾某未辦理動土作業(yè)票、未通知施工單位施工管理部門、違章指揮挖機司機張某某超范圍施工，以及挖機司機張某某盲目、野蠻施工造成此次事件發(fā)生。

造成后果：本次事件導(dǎo)致全廠對外停電，未造成人員傷亡，定性為集團內(nèi)部統(tǒng)計事件。

2、2021年2月7日二期工程1號啟動鍋爐干燒事件

事件經(jīng)過：2日7日中班5號機組停運，#1啟動鍋爐熱備用狀態(tài)，自啟/停條件為出口蒸汽壓力＜0.6Mpa啟，＞1.0MPa停。20:11 #1啟動鍋爐出口蒸汽壓力＜0.6MPa，#1啟動鍋爐自啟動點火，23:01運行人員發(fā)現(xiàn)1號啟動鍋爐缺水干燒，緊急停運#1啟動鍋爐。

主要原因：#1啟動鍋爐給水泵停止，汽包水位低信號存在，#1啟動鍋爐仍然可以在熱備狀態(tài)下自動點火。#1啟動鍋爐燃燒器的啟允許和自動停/保護停邏輯存在缺陷，無法適應(yīng)熱備狀態(tài)下跳爐等非正常工況，造成保護拒動。

造成后果：#1啟動鍋爐缺水干燒近3小時主要設(shè)備嚴(yán)重?zé)龘p，初步估計直接經(jīng)濟損失約93萬元。

3、2021年2月25日#5機組再熱器冷段水擊事件

事件經(jīng)過：2021年2月25日21:42，廣東某電力公司二期工程#5機組開始順控停機，高/中旁路逐步打開，由于高旁后溫度上升較快，運行人員將高旁減溫水調(diào)節(jié)閥切至手動，并開到58%，減溫水流量約18t/h，22:17，5號發(fā)電機組解列，22: 21，高排逆止閥后冷再管道疏水閥1被運行手動關(guān)閉。22:25，運行人員重新將減溫水調(diào)節(jié)閥投自動，閥門關(guān)閉。22:46，鍋爐停爐后保壓操作，高壓汽包水位升至+200 mm，高壓汽包水位高主保護動作，高/中旁路快開，冷再管道發(fā)生水擊事件。

原因分析：停機過程運行人員將高旁減溫水調(diào)節(jié)閥切至手動，并開到58%后，沒有及時投回自動，由于高旁后溫度偏低，減溫水沒有完全汽化，導(dǎo)致冷再管道大量積水；加上高排逆止閥后冷再管道疏水閥1被運行手動關(guān)閉，積水沒有完全疏盡；22:46，高/中旁路快開，3.7MPa主蒸汽沖擊冷再管道，造成水擊事件。

造成后果：造成冷再管道局部變形、支吊架損壞、部分鋼架變形，具體損失仍在檢查評估中。

二、 三起安全生產(chǎn)事件暴露的主要問題

（一）、安全管理方面

1. 安全監(jiān)督不到位

挖斷電纜事件暴露二期工程廣東某電力公司及各參建方安全監(jiān)督不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)、制止施工班組超越工作范圍施工等違紀(jì)違規(guī)行為，同時一期現(xiàn)場電纜線埋設(shè)不符合規(guī)定。臨近工程后期，各參建方對土建尾工施工活動不重視，存在松懈心理，現(xiàn)場監(jiān)管缺失。

2.兩票三制管理不規(guī)范

挖斷電纜現(xiàn)場作業(yè)未按照規(guī)定辦理動土工作票，未辦理一期廠區(qū)入廠手續(xù)，施工人員、機具隨意進入生產(chǎn)區(qū)域，業(yè)主方安全管理部門、行政保衛(wèi)部門未對其施工資質(zhì)進行審查。

啟動爐干燒事件暴露運行人員未嚴(yán)格執(zhí)行交接班管理制度、監(jiān)盤不認真，未及時發(fā)現(xiàn)重要報警信息，巡視周期過長，設(shè)備巡檢不到位，未及時發(fā)現(xiàn)設(shè)備事故隱患。

冷再管道水擊事件暴露出運行人員對操作風(fēng)險辨識不夠，安全學(xué)習(xí)、班組安全活動開展不深入，對反事故技術(shù)措施、應(yīng)急預(yù)案、操作票的掌握不夠、不牢，主設(shè)備健康狀況、熱工控制邏輯等設(shè)備本質(zhì)安全水平難以滿足正常運行的要求。

3.安全教育培訓(xùn)投入不足

燃化值班員未取得特種設(shè)備作業(yè)資格就負責(zé)啟動爐的啟停與日常監(jiān)視，不符合持證上崗的基本要求。

（二）、設(shè)備及調(diào)試方面

1. 主設(shè)備存在較大安全隱患安薩爾多9F單軸聯(lián)合循環(huán)機組國內(nèi)已投產(chǎn)機組較少，SSS離合器引起#3、4軸承振動高是共性問題，廠家目前仍在分析研究中；燃機盤車（首臺國產(chǎn)化）和汽機盤車投退故障多，運行現(xiàn)場操作風(fēng)險大，是調(diào)峰機組日啟停較大安全隱患；汽機疏水?dāng)U容器水封不好，容易影響真空觸發(fā)跳機；發(fā)電機封母連接片溫度高；凝汽器補水閥內(nèi)漏，影響凝汽器水位控制等。

以上問題既有設(shè)備選型不當(dāng)，廠家配套產(chǎn)品質(zhì)量不良，也有與安裝質(zhì)量有關(guān)。

2. 熱工控制邏輯不合理問題突出，一是容易引發(fā)機組保護誤動或拒動，二是影響機組啟停，三是加大了操作員和維護人員工作量。

1） 主機保護聯(lián)鎖雖然經(jīng)過反復(fù)梳理，依然存在不合理的地方：比如本次冷再水擊事件相關(guān)的鍋爐停爐后因汽包水位高觸發(fā)鍋爐保護動作，引起高/中壓旁路快開；還有本次啟動鍋爐干燒，就是由于燃燒器的啟允許和自動停/保護停邏輯存在缺陷，無法適應(yīng)鍋爐熱備狀態(tài)下跳爐等非正常工況的處理。

2） 小部分模擬量調(diào)節(jié)系統(tǒng)調(diào)節(jié)品質(zhì)欠佳，比如高旁后噴水減溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，空/氫側(cè)密封油溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，軸封壓力調(diào)節(jié)系統(tǒng)。有的是閥門流量特性不好，有的控制策略與參數(shù)整定不合理。

3） 與啟停機較為密切的汽機真空系統(tǒng)、軸封系統(tǒng)順控沒有調(diào)試，啟停仍需手動；以及燃機的性能加熱器投入聯(lián)調(diào)、壓氣機水洗程序調(diào)試都沒完成。

3. 調(diào)試期間機組整套啟停次數(shù)太少，問題暴露不充分

從今年元月1日機組首次聯(lián)合循環(huán)啟動，到元月18日機組完成168試運，機組整套聯(lián)合循環(huán)啟停僅僅只有2次，機組啟停涉及熱工邏輯相當(dāng)多問題沒有充分暴露，導(dǎo)致機組168試運后，廠家和調(diào)試單位的支持有限情況下，機組啟動困難。如果不進行深度優(yōu)化調(diào)試，可能影響機組日啟停正常調(diào)度。

4. 保護、聯(lián)鎖異動操作不規(guī)范

1） 異動記錄沒有統(tǒng)一編號；

2） 異動審批簽字程序沒嚴(yán)格執(zhí)行；

3） 異動報告內(nèi)容過于簡單，不方便問題追索。

5. 現(xiàn)場臨時修改定值和解除保護操作不規(guī)范

表現(xiàn)在個別操作沒有恢復(fù)簽字記錄，不知道相關(guān)修改是否已經(jīng)恢復(fù)；另外上海電氣相關(guān)操作無書面記錄。

6. 其他方面問題

1） 機組控制系統(tǒng)目前尚沒實現(xiàn)TCS、DEH、DCS聯(lián)通（降低了操作員站冗余可靠性、不利于運行監(jiān)盤），控制系統(tǒng)一體化功能有待下一步調(diào)試。

2） TCS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫標(biāo)簽數(shù)量緊張，要加點很慎重。

3） 軟光字牌報警量多，影響運行有效監(jiān)盤，有必要對報警分級進行梳理。

4） 由于機組操作臺沒有配置工業(yè)電視監(jiān)視器，單元機組操作員不能有效實時監(jiān)視現(xiàn)場設(shè)備。

5） 運行操作員對機組一次調(diào)頻功能不熟，試運期間沒有投入，造成兩個細則考核。

6） #5機組TCS聲音報警沒有（3月2日已經(jīng)處理好）。

（三）、運行管理方面

1. 按《生產(chǎn)運行準(zhǔn)備大綱》和全能值班要求，缺少《集控運行規(guī)程》，啟/停操作票分專業(yè)編制，沒有整體機組啟/停操作票。

2. 二期運行人員培訓(xùn)不足：2020年因受疫情影響老師請不進來，人員也走不出去，又沒有仿真機，生產(chǎn)準(zhǔn)備運行人員均在9E機組倒班，培訓(xùn)以設(shè)備現(xiàn)場認知和PPT資料自學(xué)后相互授課為主，造成針對9F機組內(nèi)容培訓(xùn)效果不理想。

3. 9F機組相比9E機組增加了啟動鍋爐、脫硝、氫冷、閉式水、SFC、消防等系統(tǒng)，系統(tǒng)更加復(fù)雜，從運行員工數(shù)量、人員構(gòu)成來看，比較難以勝任。加上#5機168后遺留缺陷較多，消缺工作推進不及時，尤其是熱工控制邏輯缺陷導(dǎo)致運行人員操作量大，容易造成誤操作。

4. 目前編寫的運行規(guī)程或標(biāo)準(zhǔn)操作票可能存在個別不科學(xué)合理的地方，比如機組停爐操作票，鍋爐上水汽包水位到底到多高存在爭議。

5. 操作票、工作票在使用中存在不規(guī)范的地方，如遺漏簽字、動火票超期未終結(jié)、工作負責(zé)人不留聯(lián)系方式、操作內(nèi)容未明確寫明機組及設(shè)備編號等。比如啟動鍋爐干燒事件前的啟停操作票并沒反映啟停操作真實情況。

（四）、人員組織方面

1. 在廣東某電力公司調(diào)研時，有同事反映負責(zé)二期工程建設(shè)工作相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)調(diào)換頻率偏高，初步統(tǒng)計了一下：自2018年4月成立二期項目建設(shè)辦公室，到2020年12月機組整套啟動，部門以上領(lǐng)導(dǎo)調(diào)換有：總經(jīng)理、檢修總監(jiān)（項目建設(shè)辦公室負責(zé)技術(shù)第一副主任）、項目建設(shè)辦公室負責(zé)工程建設(shè)第一副主任、策劃總監(jiān)（退休）、運行部長等。

2. 廣東某電力公司一、二期分設(shè)安全生產(chǎn)委員會，公司生產(chǎn)、基建安全工作協(xié)調(diào)存在不到位的地方。

3. 廣東某電力公司在生產(chǎn)準(zhǔn)備人員到崗上協(xié)調(diào)力度不夠（與沙角B廠關(guān)停分流人員有一點關(guān)系），導(dǎo)致目前人員素質(zhì)較難勝任機組試運工作，以及后期轉(zhuǎn)商業(yè)生產(chǎn)工作需要。

1) 廣東某電力公司二期運行人員目前到崗33人（另有2位化學(xué)臨聘工）（#5機倒班27人，#6機調(diào)試6人），人員整體素質(zhì)不高，大概情況如下（詳細情況請見附件：廣東某電力公司二期運行人員情況表）。

33人比定編（集團下達定編每值8人，五班三倒總計40人）少7人，其中#5機27人分成4個值，運行值班采用四班二倒，每個值7人左右。

33人中2020年7月入職學(xué)生16人，2017-2019年9人，加起來25人占比超過3/4。

職稱情況：33人中只有工程師1人，助工14人，有職稱人數(shù)不過半。

運行經(jīng)驗：33人中有燃機運行經(jīng)驗16人，其中超過5年經(jīng)驗10人，超過7年經(jīng)驗6人（培養(yǎng)一個經(jīng)驗豐富的運行操作員平均專業(yè)年限要5年以上）。

2) 廣東某電力公司二期核心專業(yè)熱工人員只有4人，2人是一期競聘過來，相對技能水平較高，另外2人是從沙角B廠分流過來，由于控制系統(tǒng)和主機系統(tǒng)與B廠區(qū)別較大，有待進一步提升；目前既要跟蹤#6機整套啟動，還要負責(zé)#5機維護，加上#5機組熱工邏輯問題較多，專業(yè)上有一定的困難。

4. 在#5機組整套啟動階段，運行分工不合理，啟動鍋爐操作交由沒有相關(guān)上崗資質(zhì)的燃化值班員操作。

三、 整改工作要求

集團安生部已經(jīng)部署并要求廣東某電力公司就近期三起安全生產(chǎn)事件進行自我檢查、落實責(zé)任，并按期完成整改；集團安生部將同時繼續(xù)做好支持、配合、協(xié)作、檢查及監(jiān)督工作，具體整改要求如下：

1. 加強兩票三制管理，嚴(yán)格落實制度要求，不得有無票作業(yè)、安全措施不全、不到位的情況，巡檢、抄表應(yīng)按時進行，抄表要認真規(guī)范，不得有漏項。

2. 廣東某電力公司要落實責(zé)任，協(xié)調(diào)好各有關(guān)單位做好#5機組冷再管道水擊和啟動鍋爐損壞的善后工作，對#5機組冷再管道、支吊架和附件等的損壞情況，以及其他可能受影響的設(shè)備或系統(tǒng)作全面詳細檢查、專業(yè)評估，制定修復(fù)方案，并落實整改，確保設(shè)備安全可靠。

3. 廣東某電力公司要盡快詳查#5機組冷再管道水擊原因，評估損失，完成事故分析報告的編制，按要求及時向集團報告，同時加強與集團有關(guān)部門的溝通聯(lián)系。

4. 主設(shè)備問題，廣東某電力公司要充分利用冷再管道整改窗口，敦促上海電氣完成軸承振動高、燃機盤車和汽機盤車投退故障多整改；督促廣東火電完成汽機疏水?dāng)U容器水封不好，發(fā)電機封母連接片溫度高、凝汽器補水閥內(nèi)漏等缺陷處理。

5. 熱工控制邏輯問題，廣東某電力公司要組成專項整改小組，建議邀請東部電廠熱工專業(yè)協(xié)助支持，梳理優(yōu)化相關(guān)邏輯，條件成熟的話，可在#6機整套啟動中實施驗證。

6. 部分系統(tǒng)調(diào)試質(zhì)量問題，廣東某電力公司要協(xié)調(diào)上海電氣和西安熱工院，對相關(guān)系統(tǒng)再調(diào)試再鑒定，直到問題解決。

7. 限期梳理控制系統(tǒng)軟光字牌分級報警。

8. 限期落實機組操作臺配置工業(yè)電視監(jiān)視器操作站。

9. 按照相關(guān)制度要求規(guī)范保護、聯(lián)鎖異動及臨時修改定值和解除保護操作管理。

10. 適時啟動運行規(guī)程和操作票的修編工作，編制《集控運行規(guī)程》，整合燃機、汽機、鍋爐運行規(guī)程和操作票中相關(guān)內(nèi)容。

11. 啟動鍋爐房無固定自動消防設(shè)備，要核實是否滿足安全設(shè)施“三同時”，如果不符合要盡快制訂整改措施。

12. 加強運行人員技能培訓(xùn)，特別是針對操作9F機組的風(fēng)險辨識，爭取全部人員考試合格上崗。

13. 按照二十五項反措要求，明確機組啟動過程中各種工況下投軸封與抽真空先后順序，規(guī)避冷空氣大量進入汽輪機大軸“抱死”風(fēng)險。

14. 穩(wěn)步推進機組TCS、DEH、DCS一體化，以及APS自啟停功能調(diào)試，深化完善各子系統(tǒng)功能。

15. 全面梳理#5機組試運以來現(xiàn)場設(shè)備缺陷及基建尾工，以及集團安生部下達的整改項目，落實責(zé)任，充分利用冷再管道整改窗口組織相關(guān)單位完成整改。

四、 工作建議

1. 集團盡快指導(dǎo)廣東某電力公司落實二期工程投產(chǎn)后的人員定編，并按編制配齊各崗位人員。

2. 在樟洋二期試生產(chǎn)階段，集團協(xié)調(diào)下屬燃機電廠支援運行人員和熱工人員，完成二期保運工作。

3. 隨著廣東某電力公司二期投產(chǎn)，電廠安全生產(chǎn)風(fēng)險不斷擴大，建議同意廣東某電力公司整合一二期安全人員，參照集團煤電或東部電廠模式成立安監(jiān)部，進一步強化安全監(jiān)管職能。