2019年11月4日4時0分，黑龍江龍煤雙鴨山礦業(yè)有限責任公司東榮二礦（以下簡稱“東榮二礦”）發(fā)生一起較大頂板涉險事故，造成7人被困。

一、事故企業(yè)基本情況

（一）煤礦基本情況

東榮二礦隸屬于龍煤集團所屬的雙鴨山礦業(yè)有限責任公司，該礦位于雙鴨山市集賢縣境內(nèi)，距市區(qū)58公里，井田面積26.16平方公里。該礦1990年12月開工建設(shè)，1995年正式投產(chǎn)，核定生產(chǎn)能力260萬噸/年。

（二）礦井開拓、開采、地質(zhì)情況

     該礦采用立井、單水平、集中大巷、分區(qū)石門開拓方式，生產(chǎn)水平為-500米水平。礦井共有4個井筒：主井、副井、一號風井、二號風井，目前共有7個采區(qū)，4個生產(chǎn)采區(qū)分別是：東二上采區(qū)、南四上采區(qū)、南二中采區(qū)、中一上采區(qū)；2個準備采區(qū)分別是：南二下采區(qū)、東二下采區(qū)；1個開拓采區(qū)西一下采區(qū)?？刹擅簩?6層煤，目前開采16、17、18、24號層。截止2018年末可采儲量剩余10581.6萬噸，服務(wù)年限29.1年。礦井絕對瓦斯涌出量2.7046m3/min，相對瓦斯涌出量0.6037m3/t，為低瓦斯礦井。礦井最大涌水量260m3/h。正常涌水量220-240m3/h，水文地質(zhì)條件中等。礦井所有開采煤層進行煤層自燃傾向性鑒定，鑒定結(jié)果為容易自燃和自燃煤層。現(xiàn)開采的煤層沖擊危險性經(jīng)山東科技大學評價為無沖擊危險。

（三）生產(chǎn)系統(tǒng)情況

1.通風系統(tǒng)。采用兩翼對角式通風，通風方法為抽出式。入回風井筒共計4條，2條入風井分別是主井、副井，2條回風井分別是一號風井、二號風井。礦井總?cè)腼L量12304m3/min，總排風量12917m3/min，礦井總進風量比109.6%，有效風量率88.7%。

2.供電系統(tǒng)。礦井采用雙回路60千瓦供電，其中紅東甲線來自紅興隆變電所,榮集線電源來自長安變電所。地面高壓負荷均采用6千瓦電壓供電。井下中央變電所設(shè)在副井井底車場并與主排水泵房組成聯(lián)合硐室，高壓及低壓均為單母線分段接線方式。入井電纜5路，5路電源分別取自地面變電所的兩段上，在中央變電所31臺KYGZ-H-10型高壓開關(guān)柜形成單母線分三段運行，三段之間通過聯(lián)絡(luò)柜可互為備用，分別供至各采區(qū)變電所。

3.提升運輸系統(tǒng)。主井井筒直徑為5.5米，選用一臺JKM4×4(I)E型多繩摩擦提升機,電機功率2550千瓦，提升高度615米，用于原煤提升。副井井筒直徑為7.5米，裝備1.3噸礦車雙層四車一寬一窄罐籠，選用一臺JKM-3.25×4（I）E型多繩摩擦提升機，電機功率1250千瓦，提升高度569.17米，用于運送物料、設(shè)備。輔助人行罐采用JKM-2.8×4（I）型多繩摩擦提升機，電機功率461千瓦，作為輔助提升設(shè)備，其作用為提升人員升、入井。

4.排水系統(tǒng)。井底設(shè)有一處集中排水水泵房，為-500中央水泵房。配備型號MD280-65×10（Z）自吸式礦用耐磨水泵5臺，兩臺工作、兩臺備用、一臺檢修。礦井涌水由五臺主排水泵經(jīng)兩條管路（一用一備）由井筒、工業(yè)廣場排至二道河。井底車場水倉4個：礦井水倉總?cè)萘?814立方米。

5.壓風系統(tǒng)。地面工業(yè)廣場內(nèi)有壓風機房一座，安裝4臺SA375W型螺桿式壓風機，總供風量252m3/h。主干管路壓風機房至副井入井段直徑8寸，長度870米；井下主干管路直徑8寸，長度1434米，6寸，長度2450米，分支管路4寸，長度23150米，分支管路2寸，長度21200米。副井下兩翼分支各設(shè)置了一臺油水分離裝置。

6.灑水消防系統(tǒng)。地面工業(yè)廣場內(nèi)有靜壓水池一處，容量800立方米，場外2號風井有靜壓水池一處容量400立方米，礦井靜壓水池總?cè)萘?200立方米，至少可供井下6小時使用，并有防凍設(shè)施。主干管路副井段和2號風井井筒段直徑6寸，長度996米；井下主干管路直徑4寸，長度10280米；分支管路直徑2寸，長度28410米。供水管路的管徑與強度，能滿足該區(qū)段負載的水壓和水量的要求。

7.井下安全避險“六大系統(tǒng)”。安全監(jiān)控系統(tǒng)使用煤科總院沈陽研究院生產(chǎn)的KJ999X型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)。人員位置監(jiān)測系統(tǒng)采用江蘇三恒科技股份有限公司KT109-R型和KJ128型結(jié)合布置。壓風自救系統(tǒng)和供水施救系統(tǒng)管路已延接到所有采掘工作面（距工作面不超30米）。通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)采用浙江大華DH-2000數(shù)字調(diào)度通訊系統(tǒng)，井下使用115臺本質(zhì)安全型防爆電話機。該礦井下設(shè)有3處自救器接力站并配備3個移動式避難艙。

（四）礦井證照信息、管理機構(gòu)人員設(shè)置及持證情況

該礦證照齊全且均在有效期內(nèi)。采礦許可證（編號C1000002009081120035118），有效期至2031年4月30日，安全生產(chǎn)許可證（黑）MK安許證字[2004]0304，有效期至2022年9月29日，營業(yè)執(zhí)照（統(tǒng)一社會信用代碼912305007726002766），營業(yè)期限為長期。該礦配備中級以上管理人員12人、各專業(yè)副總工程師6人，以上人員均已取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

（五）對事故工作面檢查情況 

      該礦中一上采區(qū)邊界16層一面皮帶道于7月15日開始施工，雙鴨山礦業(yè)公司相關(guān)部室對該工作面共檢查12次，查出隱患問題27條。其中該面9月25日揭露斷層后，雙礦公司相關(guān)部室對該面共檢查6次，提出隱患問題13條，多次提出皮帶道幫頂破碎，存在頂板冒落危險，要求停止掘進并采取有效措施加強頂板支護。該礦針對檢查提出的要求于9月27日制定了《中一上采區(qū)16層一面皮帶道過斷層措施》，現(xiàn)場加打頂板錨索支護，并于10月30日制定了《中一上采區(qū)16層一面皮帶道斷層二次加強支護措施》，但在事故發(fā)生前該措施尚未組織實施。該皮帶道施工以來，該礦相關(guān)科室共對該面檢查38次，提出隱患問題61條。9月25日揭露斷層后，相關(guān)科室對該面共檢查13次，提出隱患問題30條。其中10月29日東榮二礦生產(chǎn)科、地測科等五部門，對中一上采區(qū)16層一面皮帶道進行了安全生產(chǎn)標準化驗收時，發(fā)現(xiàn)該巷道左側(cè)片幫嚴重、頂板下沉明顯、支護存在較大質(zhì)量問題，驗收組提出了整改意見要求補強支護，但現(xiàn)場并未按要求及時進行整改。

二、事故基本情況 

（一）事故區(qū)域情況

1.區(qū)域位置。發(fā)生事故地點位于中一上采區(qū)邊界16層一面皮帶道H127#點前66米-102米處（圖1），該皮帶道設(shè)計長度488m，支護斷面9.5m2，寬度3.8m，巷道高度2.5m。

圖1 事故區(qū)域平面圖

2.支護形式。揭斷層前，支護形式為“錨帶”支護，頂板打設(shè)4排φ20mm×2.0m螺紋鋼錨桿，錨桿間排距1.0m×1.0m，采用3.4m“W”型鋼帶；揭斷層后，支護形式為“錨網(wǎng)帶索”聯(lián)合支護，頂板打設(shè)4排φ20mm×2.0m螺紋鋼錨桿，錨桿間排距0.8m×1.0m，頂板打設(shè)兩排φ21.8mm×4.2m錨索，錨索間排距1.6m×2.0m。護幫支護，左幫打設(shè)3排、右?guī)痛蛟O(shè)2排φ18mm×2.0m麻花式樹脂錨桿，幫錨間排距0.8m×1.0m，打設(shè)支護區(qū)域采用3.4m“W”型鋼帶、掛金屬菱形網(wǎng)。

（二）事故現(xiàn)場情況

     頂板冒落范圍為H127#點前66米至102米，長度36米，最大冒落寬度3.8米，冒落高度2.8-6.0米。皮帶道H127#點前66米處巷道開始變形，66-87米及94-102米段半斷面充填（圖2），87-94米全斷面堵嚴（圖3、圖4），堵嚴段巷道頂?shù)装寰植看嬖谧冃维F(xiàn)象，側(cè)向擠壓現(xiàn)象明顯。事故波及范圍為冒落點里側(cè)皮帶道及切眼。中一上采區(qū)邊界16層一面皮帶道H127#點前102米至134米巷道支護情況完好，中一上采區(qū)邊界16層一面切眼H130#點至點前63米，施工切眼，切眼內(nèi)支護情況完好。事故地點監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、供電系統(tǒng)斷電，工作面通訊聯(lián)絡(luò)線斷線。人員位置監(jiān)測系統(tǒng)完好，工作面供水、壓風管路完好，供水施救系統(tǒng)和壓風自救設(shè)施完好。

（三）事故經(jīng)過

2019年11月4日零點班，東榮二礦入井作業(yè)人員238人。其中采煤54人、采煤安裝16人、掘進101人、掘進安裝6人，其他61人。采安隊8人在中一上采區(qū)16層一面皮帶順槽運單體支柱、液壓泵和敷設(shè)高壓膠管。711隊7人負責中一上采區(qū)16層一面切眼掘進工作。

       11月3日22時40分，711隊副隊長王貴成組織召開班前會，出勤人員為王貴成、張新、劉美健、昝士剛、劉可民、郭宏偉、齊海峰共7人，會上布置現(xiàn)場工作任務(wù)：張新、劉美健、昝士剛3人負責打設(shè)炮眼，王貴成帶領(lǐng)劉可民、郭宏偉、齊海峰共4人負責領(lǐng)取火工品。23時20分左右，小班人員集體入井，張新、劉美健、昝士剛3人于11月4日00時10分左右進入工作面打設(shè)炮眼。王貴成等人領(lǐng)完火工品放入工作面火工品存放箱后，各自分頭干活。3時20分左右70個炮眼全部打設(shè)完畢，3時40分左右開始打設(shè)幫錨，3時50分左右?guī)湾^打設(shè)完畢。開始出貨，由張新開耙斗機，王貴成看守二臺皮帶頭，劉美健、劉可民、昝士剛清理切眼內(nèi)浮貨。3時55分齊海峰向王貴成匯報“皮帶道中部絞車不起車”，王貴成安排劉可民過來看守二臺皮帶，自己去查看絞車狀況，行至冒落區(qū)26米左右時發(fā)現(xiàn)下幫頂板掉渣，原地觀察2至3分鐘后開始冒落大塊，立即后退撤離危險區(qū)域并喊話發(fā)出警告，在退后20米左右時頂板巖石大面積冒落。

      4時08分，在中一上采區(qū)16層一面皮帶道作業(yè)的采安隊班長劉海明聽到聲響后發(fā)現(xiàn)皮帶道25千瓦絞車往里100米處頂板巖石冒落，立即電話向礦調(diào)度室匯報。通過查詢?nèi)藛T位置監(jiān)測系統(tǒng)和虹膜考勤系統(tǒng)，核實中一上采區(qū)16層一面切眼有7名作業(yè)人員被困，分別為掘進工王貴成、張新、劉可民、郭宏偉、昝士剛、劉美健6人，安檢員張志斌1人。

（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

      事故未造成人員傷亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）等標準和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，直接經(jīng)濟損失212720.68元。

三、事故應(yīng)急救援情況

（一）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置

       11月4日5時30分，公司啟動事故應(yīng)急預案，組織搶險救援，并成立事故應(yīng)急救援指揮部，公司董事長宮延明擔任總指揮，副總經(jīng)理、總工程師孫久政任副總指揮，公司副總經(jīng)理、礦長李春任井下現(xiàn)場指揮，指揮部下設(shè)井下?lián)岆U、事故救援、技術(shù)保障、通訊聯(lián)絡(luò)、交通運輸、治安保衛(wèi)、后勤保障、家屬安撫、安全保障等9個工作組，成立120余人的救援隊伍全力搶險救援。結(jié)合實際研究制定了施救方案，由公司和礦相關(guān)人員組建4個工作組，分三班作業(yè)。 

       4日18時許，國家煤礦安全監(jiān)察局事故調(diào)查司二級巡視員王守龍等3人趕到東榮二礦，結(jié)合險情迅速成立了由王守龍、趙中超、張瑞庭、盧連寧、孫成坤五人組成的事故救援總指揮部，全面負責救援指揮決策等工作?？傊笓]部認真貫徹落實上級領(lǐng)導指示批示精神，充分調(diào)動龍煤集團、雙鴨山礦業(yè)公司、雙鴨山市政府及所轄相關(guān)部門和單位力量，合力開展搶險救援。一是調(diào)整完善搶險救援組織機構(gòu)，組長由礦業(yè)公司董事長、黨委書記、總工程師擔任，下設(shè)搶險組、現(xiàn)場救援組、技術(shù)保障組、家屬安撫組、輿情管控組等11個工作組；二是加快恢復巷道，用小斷面架棚方式安全迅速打開搶險通道；三是安排專人現(xiàn)場監(jiān)管打鉆和恢復巷道工作，防止次生事故發(fā)生；四是在冒落區(qū)外10米向開切眼處打鉆，預計施工長度100米、10小時打透，第一時間打開供應(yīng)給養(yǎng)和聯(lián)絡(luò)通道；五是龍煤集團及所屬煤礦，全面排查安全隱患。東榮二礦停產(chǎn)整頓，抽調(diào)精干人員參與搶險救援，其他人員進行學習培訓。

      4日18時23分，現(xiàn)場救援人員通過敲擊壓風管路與被困人員取得聯(lián)系，并與被困當班副隊長王貴成喊話獲知被困7人狀態(tài)良好。事故救援總指揮部研究決定進一步優(yōu)化和調(diào)整救援方案：一是集中力量恢復冒落區(qū)巷道；二是繼續(xù)在冒落區(qū)后部10米處右側(cè)巷幫煤體施工鉆孔；三是停止事故巷道下方南二下-500回風巷打鉆工作。 

      5日2時50分，用灌水的辦法確認巷道到工作面的水管暢通后，采取熱熔管串接引入油絲繩的辦法穿過水管，把油絲繩一端送到冒頂區(qū)域內(nèi)側(cè)被困人員手中，被困人員通過拉扯油絲繩獲得火腿腸等食物補給。

       5日3時20分，恢復與被困人員電話通訊，進一步確認了7人身體和精神狀態(tài)良好。及時組織家屬與被困人員通話，互相安撫情緒，使被困礦工堅定了脫險信心。

      5日11時37分，打通冒落區(qū)巷道救援通道；11時50分，第一名被困人員從冒落區(qū)自行走出；11時55分，最后一名被困人員從冒落區(qū)自行走出,被困人員全部安全脫險。

       5日12時40分，涉險7名礦工全部安全升井，并由救護車送至雙礦公司醫(yī)院及市人民醫(yī)院進行全面檢查。

本次救援共累計恢復冒落區(qū)巷道30.1米，施工鉆孔85米。

（二）事故信息報告及響應(yīng)

       11月4日4時08分，東榮二礦調(diào)度員毛英鑫接到采安隊班長劉海明匯報，得知中一上采區(qū)16層一面皮帶道25千瓦絞車往里100米處冒頂，立即通知礦長李春、總工程師慕楊、安全副礦長于戰(zhàn)友、掘進副礦長宋福邦等相關(guān)人員。礦相關(guān)人員初步了解情況后，于4時47分向公司安全生產(chǎn)指揮中心匯報711隊冒頂事故。同時，李春礦長下令啟動礦應(yīng)急救援預案，成立應(yīng)急指揮部。公司安全生產(chǎn)指揮中心接到事故匯報后，立即安排救護隊出隊到二礦，并匯報公司安全生產(chǎn)指揮中心主任孫義、生產(chǎn)副總經(jīng)理趙維國（主管采煤）、總工程師孫久政、生產(chǎn)副總經(jīng)理李強（主管掘進）、安全副總經(jīng)理劉金樣等相關(guān)人員。同時，孫義通知黨委書記趙生，董事長、總經(jīng)理宮延明。11月4日5時22分匯報龍煤調(diào)度室，11月4日5時30分啟動公司應(yīng)急救援預案，11月4日6時40分匯報哈東分局。

（三）被困人員救治情況

11月5日12時40分，涉險7名礦工全部安全升井，并由救護車送至雙鴨山礦業(yè)公司醫(yī)院及市人民醫(yī)院進行全面檢查。截至11月11日15時，經(jīng)檢查確認健康后，7名礦工全部出院。

四、事故原因、性質(zhì)和類別

（一）直接原因

中一上采區(qū)16層一面皮帶道斷層處受高水平應(yīng)力影響①，原支護失效，補充支護不及時，頂板離層、脫落，導致事故發(fā)生。認定依據(jù)如下：

1.斷層與高水平應(yīng)力影響

中一上采區(qū)16層一面皮帶道整體處于F9斷層下盤，平均間距35米；同時自巷道H127#點前65米位置起揭露了一條平行巷道走向、落差在0.9m-3.0m、走向240°、傾向150°、傾角73°的正斷層，斷層位于巷道左幫附近；東榮二礦最大水平應(yīng)力為35.96Mpa，方向北西-南東向，角度為146.31°，與中一上采區(qū)16層一面皮帶道基本呈垂直分布，對巷道整體穩(wěn)定性影響較大。-

2.未及時落實巷道補強支護措施

涉險事故發(fā)生前，涉險事故區(qū)域已出現(xiàn)頂板下沉現(xiàn)象，局部累計下沉量已達0.3米；礦方根據(jù)現(xiàn)場情況制定了巷道被動補強支護方案，并開始組織實施，但在事故發(fā)生前尚未進行。

（二）責任單位存在的主要問題

1.東榮二礦安全生產(chǎn)主體責任落實不到位

（1）安全思想還沒有筑牢。東榮二礦部分領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)意識還不強，安全第一的思想樹得還不牢靠，導致有的干部職工放松了安全警惕性，存在著麻痹僥幸心理。尤其是近一時期，上級多次下發(fā)安全文件，要求嚴格、目標明確，而各級干部領(lǐng)會文件精神還不深、還不透，對安全形勢的重要性、嚴峻性認識還不足，對個別區(qū)域風險等級存在著誤判，沒有做到超前研判。

（2）安全管理不到位。一是掘進安全技術(shù)措施落實不到位。《中一上采區(qū)16層一面皮帶道斷層二次加強支護措施》已于10月31日完成審批，711隊皮帶道雖然已經(jīng)往井下運送單體、液壓泵等物料，準備加強支護，但截至11月4日事故發(fā)生，仍未落實二次加強支護措施。二是安全隱患排查閉合整改不力。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條①規(guī)定，各級安全管理人員對作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的落實情況監(jiān)督不力，特別是10月29日東榮二礦生產(chǎn)科、地測科等五部門，對中一上采區(qū)16層一面皮帶道進行了安全生產(chǎn)標準化驗收，發(fā)現(xiàn)該巷道左側(cè)片幫嚴重、頂板下沉明顯、支護存在較大質(zhì)量問題，驗收組提出了整改意見要求補強支護，但現(xiàn)場并未按要求及時進行整改，隱患閉合整改不力。三是現(xiàn)場安全管理不到位。段隊干部重生產(chǎn)、輕安全，對皮帶道現(xiàn)場存在的片幫和頂板下沉安全隱患沒有及時排查消除，違反《掘進隊生產(chǎn)副隊長崗位責任制》第9條①規(guī)定，違章指揮，冒然安排小班人員正常進尺，工人冒險進入迎頭作業(yè)

（3）安全生產(chǎn)培訓教育不到位②。東榮二礦日常安全思想教育不到位，員工班前教育、安全生產(chǎn)群眾監(jiān)督教育和安全培訓工作針對性不夠、實用性不足。工人安全意識差，違反《煤礦安全規(guī)程》第八條第三款③規(guī)定，對安全風險辨識能力不足，在施工過程中沒有嚴格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施和相關(guān)安全管理制度的規(guī)定。

（4）技術(shù)管理不到位。一是《中一上采區(qū)邊界16層一面皮帶道作業(yè)規(guī)程》、《中一上采區(qū)16層一面皮帶道過斷層措施》過斷層區(qū)域補強支護適應(yīng)性較差。支護設(shè)計主要采用工程類比法和常規(guī)計算公式進行的設(shè)計研究，其中頂板錨索支護設(shè)計為φ22mm×4.2m、間排距為1.6m×2.0m，但在該區(qū)域適應(yīng)性較差，支護設(shè)計存在缺陷。二是東榮二礦生產(chǎn)部門業(yè)務(wù)保安責任不到位，對地質(zhì)預測預報、工藝設(shè)計、技術(shù)措施指導服務(wù)不力；現(xiàn)場地質(zhì)條件出現(xiàn)重大變化，沒有及時組織相關(guān)技術(shù)人員開展有效及充分的技術(shù)論證，僅憑經(jīng)驗采取頂板加強支護措施，頂板下沉未及時得到有效控制。三是在中一上采區(qū)16層一面皮帶道內(nèi)僅有頂板離層監(jiān)測，間距為100米，在涉險事故巷道區(qū)域未布設(shè)測定點，頂板預測預報工作不到位，對潛在風險不能及時預警。

（5）安全風險分級管控和事故隱患排查治理雙重預防工作機制建設(shè)和執(zhí)行不到位。該礦安全風險辨識評估不認真、不全面、不細致。中一上采區(qū)16層皮帶道沿斷層施工存在支護失效、頂板冒落的風險辨識、評估、管控不到位，出現(xiàn)頂板破碎、巷道嚴重變形隱患沒有采取有效措施予以消除。隱患排查治理不及時、不徹底。

2.雙鴨山礦業(yè)有限責任公司監(jiān)督檢查不到位

雙鴨山礦業(yè)有限責任公司對東榮二礦安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條①及公司《生產(chǎn)技術(shù)部安全生產(chǎn)責任制》第六條、《安全監(jiān)察局掘進監(jiān)察處處長安全生產(chǎn)責任制》第五條②規(guī)定，有關(guān)部門10月中下旬對東榮二礦711隊工作面安全生產(chǎn)技術(shù)管理指導工作不到位，對作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施編制的指導和審查不到位，未對安全技術(shù)措施的執(zhí)行情況進行有效的監(jiān)督檢查，安全隱患排查治理工作管理不力。

（三）事故類別

頂板事故。

（四）事故地點

經(jīng)調(diào)查認定，事故地點在中一上采區(qū)邊界16#層一面皮帶道H127#點前66米至102米處。

五、對事故有關(guān)責任人員和單位的處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責任認定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀政務(wù)規(guī)定，對事故有關(guān)責任人員和責任單位提出如下處理建議：

（一）建議給予黨紀、政務(wù)處分責任人員（23人）

1.張新，男，東榮二礦711隊當班班長，負責當班現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作。未認真履行工作職責，交接班時排查隱患不認真，未在接班后進行現(xiàn)場安全排查和安全確認，對皮帶道現(xiàn)場存在片幫和頂板下沉隱患重視不夠，未能及時排查處理，對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定第（一）項①，建議給予撤職處分。

2.王貴成，男，中共黨員，東榮二礦711隊副隊長，當班跟班隊長，當班現(xiàn)場安全生產(chǎn)第一責任人。未認真履行工作職責，對皮帶道現(xiàn)場存在片幫和頂板下沉隱患問題未能及時排查處理，違章指揮工人冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（二）項規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

3.馮俊英，男，中共黨員，東榮二礦711隊隊長，711隊安全生產(chǎn)第一責任者。未認真履行工作職責，現(xiàn)場管理不到位，對10月29日礦驗收組提出的皮帶道片幫嚴重、支護存在較大質(zhì)量等問題未按要求及時進行整改，作業(yè)規(guī)程措施貫徹、落實、執(zhí)行不到位，對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定第（一）項，建議給予撤職處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

4.韓忠雙，男，中共黨員，東榮二礦711隊黨支部書記，負責711隊的安全思想教育、安全培訓等工作。未認真履行工作職責，對工人安全思想教育和安全培訓不到位。對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規(guī)定①，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

5.霍天鵬，男，東榮二礦生產(chǎn)技術(shù)部掘進室技術(shù)員，負責711隊技術(shù)工作。未認真履行工作職責，711隊皮帶道安全技術(shù)措施中過斷層區(qū)域補強支護適應(yīng)性較差，對皮帶道支護措施現(xiàn)場落實情況的督促檢查不力，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項規(guī)定，建議給予記過處分。

6.張振海，男，中共黨員，東榮二礦生產(chǎn)技術(shù)部掘進室主管（代理），負責掘進安全技術(shù)規(guī)程審批、監(jiān)督實施。未認真履行工作職責，對711隊皮帶道安全技術(shù)措施中補強支護適應(yīng)性較差問題審批把關(guān)不嚴，對規(guī)程、措施現(xiàn)場實施的監(jiān)督指導不到位。對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項規(guī)定，建議給予記大過處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。

7.林冠群，男，中共黨員，東榮二礦市場化辦公室主任（兼管生產(chǎn)技術(shù)部礦壓室），負責全礦礦壓管理、監(jiān)測等工作。未認真履行工作職責，對711隊皮帶道巷道異常情況監(jiān)測預警不力，礦壓監(jiān)測分析不到位，未能在涉險事故發(fā)生前準確掌握巷道變形情況并指導生產(chǎn)。對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項規(guī)定，建議給予記過處分。

8.曹龍，男，中共黨員，東榮二礦安全監(jiān)察處副主任，負責安全監(jiān)察處監(jiān)督檢查工作。未認真履行工作職責，安全檢查不到位，隱患閉合整改不力，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項規(guī)定，建議給予記大過處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。

9.史曉明，男，中共黨員，東榮二礦安全監(jiān)察處技術(shù)員，負責安全監(jiān)察處技術(shù)管理工作。未認真履行工作職責，對711隊皮帶道加強支護等安全技術(shù)措施審核把關(guān)不嚴，監(jiān)督落實不到位，風險排查、管控監(jiān)督指導不力，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項規(guī)定，建議給予記過處分。

10.李紅軍，男，中共黨員，東榮二礦安全監(jiān)察處主任，負責安全監(jiān)察處全面工作。未認真履行工作職責，對711隊皮帶道存在片幫冒頂危險問題失察，現(xiàn)場安全檢查不到位，隱患閉合整改不力，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項規(guī)定，建議給予記過處分。

11.張恩俊，男，中共黨員，東榮二礦安全監(jiān)察處黨支部書記，負責安全監(jiān)察處安全思想教育、安全培訓等工作。未認真履行工作職責，安全教育培訓不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。

12.李莫巖，男，中共黨員，東榮二礦掘進副總工程師，負責協(xié)助掘進副礦長抓掘進技術(shù)和掘進現(xiàn)場管理工作。未認真履行工作職責，對掘進技術(shù)方案制定和《作業(yè)規(guī)程》、安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴，對711隊技術(shù)業(yè)務(wù)指導不到位，加強支護措施督促落實不力，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項規(guī)定，建議給予記大過處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。

13.范榮彬，男，中共黨員，東榮二礦安全副總工程師，負責協(xié)助安全副礦長抓全礦安全及質(zhì)量標準化管理工作。未認真履行工作職責，對安全監(jiān)察處檢查指導不到位，隱患閉合不力問題失察。對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項規(guī)定，建議給予記過處分。

14.莫永勝，男，中共黨員，東榮二礦地測副總工程師，負責協(xié)助總工程師抓全礦地質(zhì)測量管理工作。未認真履行工作職責，地質(zhì)預測預報把關(guān)不嚴，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項規(guī)定，建議給予記過處分。

15.宋福邦，男，中共黨員，東榮二礦掘進副礦長，負責全礦掘進管理、隱患排查治理工作。未認真履行工作職責，掘進管理工作不力，掘進系統(tǒng)安全風險排查不全面、不細致，隱患排查治理不及時、不徹底，對711隊皮帶道存在嚴重片幫冒頂隱患未果斷采取措施停工整改，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

16.于戰(zhàn)友，男，中共黨員，東榮二礦黨委委員、安全副礦長，負責全礦安全及質(zhì)量標準化管理工作。未認真履行工作職責，對安全監(jiān)察處檢查指導不到位，隱患閉合不力問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項規(guī)定，建議給予記過處分。

17.慕楊，男，中共黨員，東榮二礦黨委委員、總工程師，負責全礦技術(shù)管理工作。未認真履行工作職責，掘進技術(shù)管理工作不力，對分管部門履職情況的督促檢查不力，對過斷層區(qū)域補強支護措施把關(guān)不嚴，對711隊皮帶道規(guī)程措施現(xiàn)場落實情況的督促檢查不力。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項規(guī)定，建議給予記過處分。

18.孟廣軍，男，中共黨員，東榮二礦黨委副書記，負責協(xié)助黨委書記抓煤礦安全教育培訓、安全文化建設(shè)工作。未認真履行工作職責，對職工日常安全思想教育、安全培訓不到位問題失察，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據(jù)《關(guān)于對黨員領(lǐng)導干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第（三）項①，建議對其誡勉談話。

19.付玉坤，男，中共黨員，東榮二礦黨委書記，負責煤東榮二礦安全教育培訓、安全文化建設(shè)工作，按照“黨政同責、一崗雙責”的原則與礦長共同承擔安全生產(chǎn)領(lǐng)導責任，履行安全生產(chǎn)職責。對職工安全思想教育、安全培訓不到位問題失察，對掘進系統(tǒng)安全管理存在的問題失察，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據(jù)《關(guān)于對黨員領(lǐng)導干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第（三）項規(guī)定，建議對其誡勉談話。

20.李孝勝，男，中共黨員，雙鴨山礦業(yè)有限責任公司安全監(jiān)察局駐礦三處處長（東榮二礦駐礦），負責監(jiān)督監(jiān)察東榮二礦安全綜合管理工作。未能認真履行工作職責，駐礦安全監(jiān)督檢查不到位，安全隱患排查工作管理不力，對東榮二礦存在的安全管理問題失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項規(guī)定，建議給予警告處分。

21.張玉軍，男，中共黨員，雙鴨山礦業(yè)公司生產(chǎn)技術(shù)部副部長，負責公司所屬煤礦掘進生產(chǎn)技術(shù)管理工作。未認真履行工作職責，掘進生產(chǎn)技術(shù)管理工作不到位，對東榮二礦掘進作業(yè)規(guī)程措施指導不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據(jù)《關(guān)于對黨員領(lǐng)導干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第（三）項，建議對其誡勉談話。

22.付淼，男，中共黨員，雙鴨山礦業(yè)公司安全監(jiān)察局掘進監(jiān)察處處長，負責公司所屬煤礦掘進工作面的安全監(jiān)督檢查工作。未認真履行工作職責，安全隱患排查工作管理不力，對東榮二礦掘進系統(tǒng)存在的安全管理問題失察，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據(jù)《關(guān)于對黨員領(lǐng)導干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第（三）項，建議對其誡勉談話。

23.李春，男，中共黨員，雙鴨山礦業(yè)有限責任公司黨委委員、副總經(jīng)理兼東榮二礦礦長，是煤礦安全生產(chǎn)第一責任者。對煤礦安全管理、隱患排查工作部署安排落實不到位，對掘進系統(tǒng)安全管理不到位等問題失察，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)- 26 -

定》第十二條第（七）項規(guī)定，建議給予警告處分。

（二）對事故責任單位的處理建議

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項①規(guī)定，建議對東榮二礦處人民幣30萬元罰款。

六、事故主要教訓

（一）東榮二礦部分領(lǐng)導干部安全意識淡薄，安全生產(chǎn)主體責任落實不到位

東榮二礦沒有擺正安全與生產(chǎn)、安全與發(fā)展的關(guān)系，沒有牢固樹立紅線意識和底線思維，部分領(lǐng)導干部對于國家煤礦安監(jiān)局、省安委辦、龍煤集團和雙礦公司關(guān)于“思想不放松、責任不落空、力度不減弱、標準不降低”的要求重視不到位，存在“重生產(chǎn)、輕安全”思想；安全風險分級管控和事故隱患排查治理雙重預防工作機制建設(shè)和執(zhí)行不到位，安全風險辨識評估、管控不到位。事故冒頂區(qū)域未嚴格執(zhí)行安全技術(shù)措施二次加強支護，現(xiàn)場監(jiān)督閉合落實不到位，安全隱患閉合整改流于形式；規(guī)程措施編制缺少針對性業(yè)務(wù)指導和充分科學論證，審批把關(guān)不嚴，礦壓監(jiān)測指導不到位；安全培訓、教育缺乏實效，從業(yè)人員安全意識、業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能、現(xiàn)場管理和風險辨識能力不足，不能自覺遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

（二）雙鴨山礦業(yè)有限責任公司日常管理不到位，監(jiān)督-27 -

檢查存在漏洞

雙鴨山礦業(yè)有限責任公司安全和技術(shù)管理部門對東榮二礦掘進系統(tǒng)作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施指導和審查把關(guān)不嚴，對安全技術(shù)措施落實缺乏有效的監(jiān)督檢查；對東榮二礦現(xiàn)場監(jiān)督檢查指導工作不力，對煤礦潛在的風險和隱患缺乏準確判斷，對日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患問題跟蹤閉合整改不到位。

七、事故防范措施及建議

（一）深刻吸取事故教訓，切實增強做好煤礦安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責任感

（二）全面強化安全管理，加大隱患排查和安全監(jiān)管力度

雙鴨山礦業(yè)有限責任公司要組織所屬煤礦全面開展隱患排查，認真對照《煤礦全面安全“體檢”自檢表》開展自檢自改，做到橫向到邊、縱向到底，不留死角，嚴格督促安全隱患問題整改，并認真跟蹤問效。東榮二礦要健全完善安全生產(chǎn)責任體系，健全安全管理機構(gòu)，配齊各專業(yè)安全管理和各崗位作業(yè)人員，強化安全生產(chǎn)責任制貫徹執(zhí)行和考核獎懲，嚴格落實安全生產(chǎn)問責制度。雙鴨山礦業(yè)有限責任公司和東榮二礦要強化安全監(jiān)督檢查，健全完善對安全監(jiān)督檢查人員履職情況監(jiān)督和考核標準，不斷提高履職能力；要遵循“嚴標準、重細節(jié)、依程序、求閉合”的檢查方針，進一步加大對安全生產(chǎn)薄弱時間、薄弱地點、薄弱環(huán)節(jié)的檢查力度，加強作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施落實情況的監(jiān)督檢查，尤其要加強過斷層、破碎帶等較大安全風險工程針對性安全措施落實情況的監(jiān)督檢查，嚴厲查處“三違”行為，確保兌規(guī)作業(yè)。

（三）加強安全教育和培訓工作

東榮二礦要嚴格按照《煤礦安全培訓規(guī)定》要求，對安全生產(chǎn)管理人員、班組長、特種作業(yè)人員分專業(yè)開展針對性的安全培訓和教育，理論和實操考試題設(shè)專人審查把關(guān)，確保培訓、教育工作認真開展，切實提高從業(yè)人員的安全意識、業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能、現(xiàn)場管理和風險辨識能力。特別是要以這次事故為警示教材，進一步增強干部職工的識風險、辯風險、避風險的能力，著重加強現(xiàn)場危險源辨識、隱患治理、應(yīng)急處置、逃生自救等方面的宣傳教育和培訓，堅決做到干部不違章指揮，工人不違章作業(yè)，現(xiàn)場不安全、不生產(chǎn)。

（四）加強技術(shù)管理工作，強化技術(shù)管理體系建設(shè)

東榮二礦一是要組織技術(shù)人員業(yè)務(wù)培訓，提高作業(yè)規(guī)程編制質(zhì)量和水平，要重點加強工作面過斷層、破碎帶時對支護方式可靠性和安全性進行分析研判，加強地質(zhì)分析，通過超前鉆探與物探相結(jié)合的方式探明未知區(qū)域地質(zhì)構(gòu)造情況，要加強對規(guī)程措施審批和審查工作。二是要加大對作業(yè)規(guī)程和安全措施現(xiàn)場落實情況的督查、檢查力度，嚴格做到按設(shè)計組織施工、以規(guī)程指導生產(chǎn)，嚴抓作業(yè)規(guī)程落實情況的監(jiān)督檢查，確保兌規(guī)作業(yè)。三是要加強礦壓預測預報，上齊頂板動態(tài)監(jiān)測儀和頂板離層儀，特殊地點增設(shè)監(jiān)測手段，及時掌握礦壓顯現(xiàn)和頂板離層位移情況，為頂板管理和維護提供真實可靠的資料，保證安全技術(shù)措施編制有針對性、實用性、可操作性。真正發(fā)揮風險預警作用。

（五）健全完善安全風險管控和隱患排查治理雙重預防機制

雙鴨山礦業(yè)有限責任公司及所屬各煤礦要堅持風險預控、關(guān)口前移，全面推行安全風險分級管控，進一步強化隱患排查治理。要切實增強風險辨識和風險管控能力，認真開展年度風險辨識和專項風險辨識，做到全方位、全過程辨識生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施、作業(yè)環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風險，分級、分層、分類、分專業(yè)落實管控責任和措施。消除重大安全風險管控盲區(qū)，把可能導致的后果限制在可防、可控范圍之內(nèi)。進一步細化隱患排查事項、內(nèi)容和頻次，規(guī)范隱患排查、登記、治理、監(jiān)督、銷號全過程自查自改自報閉環(huán)管理，對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患，根據(jù)安全隱患分級、分類標準，按照“五定”原則制定切實可行的治理方案，實施隱患排查治理閉環(huán)管理。