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某煉鐵廠“2020·4·17”工亡事故調(diào)查報告

2020年4月17日8時左右,**鋼鐵股份有限公司第一煉鐵廠發(fā)生1起機械傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約為160萬元。

      事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任。事故調(diào)查情況報告如下:
一、基本情況
      (一)事故發(fā)生單位概況
     **鋼鐵股份有限公司(以下簡稱**股份公司)主營業(yè)務為冶金產(chǎn)品(含副產(chǎn)品)生產(chǎn)、經(jīng)營、開發(fā)等。**股份公司是**集團唯一的鋼鐵產(chǎn)品生產(chǎn)單位,現(xiàn)有年產(chǎn)鋼能力600萬噸,主要設備包括高爐五座,轉(zhuǎn)爐六座,連續(xù)棒材軋線五條,高速線材軋線一條,中寬熱帶軋線一條,焊接鋼管生產(chǎn)線九條。
      (二)第一煉鐵廠有關(guān)情況
       第一煉鐵廠是**股份公司主體生產(chǎn)廠之一。主要工藝流程是:含鐵原料經(jīng)燒結(jié)機、豎爐系統(tǒng)生產(chǎn)出人造富礦(燒結(jié)礦和球團礦),人造富礦與焦炭、煤粉等進入高爐系統(tǒng)冶煉生成鐵水。生產(chǎn)系統(tǒng)分高爐生產(chǎn)和燒結(jié)生產(chǎn)兩個系統(tǒng),共九個生產(chǎn)工段、五個直屬班。高爐生產(chǎn)系統(tǒng)包括:1#高爐工段、2#高爐工段、3#高爐工段、4#高爐工段、原料工段、噴煤工段;燒結(jié)生產(chǎn)系統(tǒng)包括:2#燒結(jié)機工段、3#燒結(jié)機工段、燒結(jié)原料工段。
       3#燒結(jié)機工段于2003 年 8 月 25 日投產(chǎn),2019年年產(chǎn)量 106 萬噸。主要設備有燒結(jié)機一臺,配料、混料系統(tǒng),脫硫系統(tǒng),帶冷機和3套除塵系統(tǒng)。3#燒結(jié)機工段現(xiàn)有員工93人,設有段長、工段專職安全員各一名;工段下設四個橫班,每班22人左右,實行四班三運轉(zhuǎn),其中班長兼任安全員職責。3#燒結(jié)機成品皮帶機由成一和成二皮帶組成,成一、成二皮帶是兩個獨立的崗位,每個橫班各配備1名崗位工,對皮帶機進行巡檢和清掃衛(wèi)生工作。事故當天成一皮帶無崗位工,由冷礦篩工兼成一皮帶崗位工。
      (三)事故設備有關(guān)情況
       事故發(fā)生地點位于第一煉鐵廠3#燒結(jié)機工段配、混料系統(tǒng)的成一皮帶張緊改向滾筒崗位。**股份公司在成一皮帶拉緊裝置的一樓拉緊滾筒四周設有鐵質(zhì)圍欄,二樓改向滾筒四周設有防護網(wǎng)。在防護網(wǎng)西北角有一個寬255mm、高1200mm的人員能夠進入的缺口。防護網(wǎng)上設置了安全警示牌,載明安全要求是:皮帶運行時嚴禁進行調(diào)整、維護、清掃等作業(yè);嚴格執(zhí)行聯(lián)系確認和監(jiān)護制度。成一皮帶張緊改向滾筒崗位周圍無視頻監(jiān)控裝置。
      (四)死亡人員情況
       王某某,男,**鋼鐵股份有限公司第一煉鐵廠3#燒結(jié)機成二皮帶崗位工。
二、事故經(jīng)過及救治情況
      根據(jù)公安機關(guān)現(xiàn)場勘察及對死亡人員尸體檢驗和調(diào)查組對有關(guān)人員的詢問,2020年4月16日23時55分左右,班長王某組織王某某等20名夜班人員召開班前會,會后王某某到達成二皮帶崗位上崗作業(yè),過了10多分鐘后,王某到成二崗位休息室,看見王某某一切正常。
      4月17日早晨,王某某穿運動鞋,未帶安全帽,從二樓成一皮帶張緊改向滾筒的防護網(wǎng)缺口處進入,被正在運行的皮帶從皮帶與樓板間隙處帶落一樓拉緊滾筒地面的圍欄內(nèi)。事故發(fā)生時現(xiàn)場無目擊者,現(xiàn)場無視頻監(jiān)控裝置。
      8點10分左右,機械點檢員馮某某到一樓成一皮帶巡查時,看到地上躺個人,初級判斷可能是睡著了,躺著的人當時沒有戴安全帽,衣服整齊,腿有三分之一在護欄外,頭朝向拉緊滾筒平躺。8點14分,馮某某向3#燒結(jié)機工段段長崔某某電話匯報情況。崔某某立即安排王某統(tǒng)計夜班人數(shù)并跑到現(xiàn)場,見地上躺著的人穿著和體型像王某某,喊了兩聲沒有反應,點檢員牛某某遂撥打120急救電話。現(xiàn)場人員和120急救人員將王某某從圍欄內(nèi)抬出來,發(fā)現(xiàn)其臉上有血跡,嘴邊上有白沫,經(jīng)120人員檢查確認已經(jīng)沒有生命體征。成二白班皮帶工房某開完班前會后,到成二皮帶休息室沒有看見王某某,遂撥打王某某電話,發(fā)現(xiàn)王某某將電話放在休息室內(nèi),房某就邊巡視設備邊找他。在皮帶通廊碰到班長王某知道王某某出事了。
三、事故現(xiàn)場勘驗情況
      經(jīng)公安機關(guān)現(xiàn)場勘驗,事故現(xiàn)場位于**鋼鐵股份公司第一煉鐵廠三號燒結(jié)機工段成一皮帶的張緊改向滾筒處。成一皮帶的張緊裝置系統(tǒng)布置在上下兩層,一層房屋走向為南北方向,東側(cè)墻上有一門洞,門洞內(nèi)為成一皮帶拉緊滾筒,南側(cè)擺放雜物,北側(cè)地面上可見王某某尸體,尸體頭朝北,腳朝南。在尸體東北方向有一四方形鐵圍欄,在鐵圍欄西南角地面上有血跡。在鐵圍欄中間有一傳送帶通過拉近滾筒回到二層房,二層房成一皮帶為南北走向,成二皮帶為東西走向。在東西走向傳送帶和南北走向傳送帶相連接處有一四方形鐵防護網(wǎng),防護網(wǎng)內(nèi)傳送帶通過改向滾筒進入一層房,通過拉緊滾筒再回到二層房的另一改向滾筒。防護網(wǎng)內(nèi)被灰塵覆蓋的地面,有王某某死亡時所穿的運動鞋鞋底痕跡。在防護網(wǎng)西北角有一寬255mm、高1200mm的缺口。
四、事故原因及事故性質(zhì)
      (一)直接原因
       皮帶崗位工違反《帶式輸送機安全規(guī)范》(GB14784-2013)①和**股份公司《皮帶工安全操作規(guī)程》②的規(guī)定,冒險進入帶式輸送機拉緊裝置防護網(wǎng)內(nèi),被正在運行的輸送機皮帶自二樓帶落一樓地面,是這起事故的直接原因。
      (二)人為破壞等因素排除情況
       經(jīng)現(xiàn)場勘查,排除了人為破壞、自然災害等因素引起事故發(fā)生的可能性。
      (三)事故性質(zhì)
        經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定,**鋼鐵股份有限公司“4·17”機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。