事故教訓(xùn) | 罐底管道閥門泄漏引發(fā)油氣爆炸：11死45傷，50萬人撤離......
(1)現(xiàn)場沒有書面的操作規(guī)程。
(2)風(fēng)險管理存在缺陷，缺少遠(yuǎn)程遙控關(guān)閉泄漏源的設(shè)施，缺少對事故后果的評估
(3)機(jī)械部件存在缺陷，電動控制閥無法遠(yuǎn)程關(guān)閉。
(4)應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急反應(yīng)缺失，沒有處理重大事故的應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急裝備。在汽油泄漏后的75分鐘內(nèi)，沒有采取有效的措施制止泄漏，導(dǎo)致爆炸的發(fā)生
(5)培訓(xùn)存在缺陷，沒有提供專業(yè)的安全培訓(xùn)，操作工沒能在第一時間控制汽油的泄漏。
事故 教訓(xùn)
操作工過早打開靠近儲罐出口的電動閥。造成該失效的因素包括以下4點(diǎn):
1. 單獨(dú)操作。該班次工人缺員，其中一人未經(jīng)批準(zhǔn)回家，只有一名操作工獨(dú)自操作。
2. 疲勞操作。該操作工已經(jīng)連續(xù)工作3天，每天當(dāng)班超過16小時。
3. 設(shè)計(jì)缺陷。儲罐出口閥門旁邊的開/關(guān)按鈕非常接近，照明不好。操作工可能按錯按鈕。
4. 沒有操作規(guī)程。儲罐操作沒有可遵循的安全操作規(guī)程，包括儲罐出口管線的準(zhǔn)備和對隔離閥門的操作。
罐區(qū)圍堰出口閥處于不正確的開啟位置，使泄漏出來的汽油沒有被控制在罐區(qū)圍堰內(nèi)，造成泄漏出來的油料和蒸氣在罐區(qū)范圍內(nèi)四處擴(kuò)散。
在1小時25分鐘內(nèi)，泄漏沒有得到控制，原因有以下7點(diǎn):
1. 操作工失明了。在罐區(qū)操作時操作工沒有按要求佩戴防護(hù)眼鏡，在泄漏油料噴到眼睛后無法關(guān)閉出口閥門。
2. 故障控制。所有儲罐出口閥門按設(shè)計(jì)都應(yīng)有從控制室控制的功能。但由于未知原因，遙控功能從2003年起已經(jīng)取消。盡管同年政府部門安全檢查時要求整改，但罐區(qū)未實(shí)施整改。
3. 應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)急預(yù)案沒有考慮大量泄漏和蒸氣云事故的情況。
4. 員工行動。罐區(qū)操作工盲目搶救其他受傷員工。在缺氧環(huán)境下沒有佩戴個人自給式呼吸器。
5. 消防水。罐區(qū)3個消防水池其中一個沒有投入使用，在此之前也沒有進(jìn)行評估。
6. 風(fēng)險評估。罐區(qū)風(fēng)險評估沒有考慮由于大量泄漏導(dǎo)致的不可控蒸氣云爆炸的風(fēng)險。
7. 保障程序。公司內(nèi)部審核時沒有提出上述缺陷的控制措施。
11人死亡，
45人受傷，
50萬人被迫撤離，
1、密封失效，導(dǎo)致泄漏。
在化工生產(chǎn)中，大多設(shè)備管線的壓力與溫度是影響其密封性的重要因素。
2、設(shè)備本質(zhì)缺陷，導(dǎo)致泄漏。
一方面，由于機(jī)械加工的結(jié)果，機(jī)械產(chǎn)品的表面必然存在各種缺陷和外形及尺寸偏差，在機(jī)械零件連接處不可避免的會產(chǎn)生間隙，工作介質(zhì)就會通過間隙而泄漏; 另一方面，腐蝕、裂紋、磨損、老化、外力破壞、設(shè)計(jì)不公道、制造質(zhì)量差、安裝不正確、工藝條件變化導(dǎo)致材料失效。
3、異常工況，導(dǎo)致泄漏。
一是在生產(chǎn)碰到緊急情況時，系統(tǒng)的溫度的急升與急降，使各部件產(chǎn)生膨脹不均，從而也會導(dǎo)致密封失效。 二是不按規(guī)定操縱，使設(shè)備超溫、超壓，導(dǎo)致設(shè)備本體發(fā)生物理性爆破，而發(fā)生泄漏。
4.人的因素，導(dǎo)致泄漏。
一是操縱職員素質(zhì)差，培訓(xùn)不到位，職員對規(guī)章、制度、規(guī)程等不了解，操縱不平穩(wěn)，甚至誤操縱。 二是思想麻痹，防范意識不強(qiáng)，違章操縱，心存僥幸，有章不循; 三是治理不到位，責(zé)任不明確，制度不健全，規(guī)程不具體; 四是責(zé)任心不強(qiáng)，設(shè)備不按要求保養(yǎng)，巡檢走過場，發(fā)現(xiàn)題目不及時處理等。
泄漏治理的關(guān)鍵是要堅(jiān)持預(yù)防為主，采取積極的預(yù)防措施，有計(jì)劃地對裝置進(jìn)行防護(hù)、檢驗(yàn)、改造和更新，變事后堵漏為事前預(yù)防，可以有效地減少泄漏的發(fā)生，減輕其危害。
1.把好本質(zhì)安全關(guān)，從源頭上消除泄漏隱患
一是按規(guī)范設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)時要依據(jù)適當(dāng)?shù)脑O(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)工藝條件和貯存介質(zhì)的特性，正確選擇材料材質(zhì)、結(jié)構(gòu)、連接方式、密封裝置等，落實(shí)可靠的措施; 其次把好采購物資的質(zhì)量關(guān)，按設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)選用符合要求的材料，進(jìn)廠前要做好質(zhì)量抽樣檢查，對代用材料，一定要由設(shè)計(jì)單位重核算，嚴(yán)禁使用低等級代替高等級材料; 三是控制好設(shè)備的現(xiàn)場制作、安裝過程質(zhì)量關(guān)，選擇有資質(zhì)的施工單位按規(guī)范施工，加強(qiáng)施工過程的治理，出現(xiàn)缺陷立即整改，確保設(shè)備、管線的質(zhì)量符合要求;四是新管線、新設(shè)備投用前要嚴(yán)格按照規(guī)程做好耐壓試驗(yàn)、氣壓試驗(yàn)和探傷，嚴(yán)防有隱患的設(shè)施投進(jìn)生產(chǎn)。
2.設(shè)備交付投用后，必須正確使用與維護(hù)。
一是要嚴(yán)格按規(guī)程操縱，不得超溫、超壓、超振動、超位移、超負(fù)荷生產(chǎn)，控制正常生產(chǎn)的操縱條件，減少人為操縱所導(dǎo)致的泄漏事故。 二是嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度，認(rèn)真做好潤滑、盤車、巡檢等工作，做到運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備振動不超標(biāo)，密封點(diǎn)無漏氣、漏液。出現(xiàn)故障時，要及時發(fā)現(xiàn)，及時按維護(hù)檢驗(yàn)規(guī)程維修，及時消除缺陷，防止題目、故障及后果擴(kuò)大。 三是加強(qiáng)治理。強(qiáng)化全員參與意識，樹立預(yù)防泄漏就即是進(jìn)步經(jīng)濟(jì)效益的思想，完善各項(xiàng)治理制度和操縱規(guī)程;加強(qiáng)職產(chǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進(jìn)步員工操縱技能。
3.把好設(shè)備監(jiān)測關(guān)，實(shí)現(xiàn)泄漏的超前預(yù)防
泄漏事故的發(fā)生往往跟生產(chǎn)設(shè)備狀況不良有直接的關(guān)系。利用有關(guān)儀器對生產(chǎn)裝置進(jìn)行定期檢測和在線檢測，及時消除事故隱患，例如采用紅外熱像儀定期進(jìn)行泄漏探測，及時精準(zhǔn)的找到泄漏點(diǎn)，減少突發(fā)性泄漏事故的發(fā)生。
4.完善防護(hù)監(jiān)控設(shè)施，保障安全生產(chǎn)
設(shè)置齊全可靠的安全閥、呼吸閥、壓力表、液位計(jì)、爆破片、放空管等安全設(shè)施，當(dāng)出現(xiàn)超高壓力等異常情況時，緊急排泄物料，防止忽然超壓對設(shè)備造成損害和設(shè)備爆炸的危險; 對密封面、閥門、疏水器、安全閥等部位采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施，防止雜質(zhì)和異物進(jìn)進(jìn)，損壞設(shè)施及設(shè)備，減少泄漏發(fā)生; 采用控制系統(tǒng)、電視監(jiān)視系統(tǒng)和報警系統(tǒng)等先進(jìn)的信息技術(shù)，使操縱職員在操縱室內(nèi)既能把握流量、壓力、溫度、液位等信息，又能清楚地實(shí)時觀察到裝置區(qū)的現(xiàn)場情況，并實(shí)現(xiàn)報警和自動控制; 對安全防護(hù)設(shè)施要進(jìn)行維護(hù)，保證靈敏可靠。