2018年10月10日19點(diǎn)30分左右，中泰崇左產(chǎn)業(yè)園緯西十一路道路一期工程項(xiàng)目水管維修施工現(xiàn)場發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1名施工人員死亡。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）的規(guī)定，崇左市人民政府成立了由原崇左市安全監(jiān)管局、監(jiān)察委、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委、公安局、總工會、中泰崇左產(chǎn)業(yè)園管委會組成的事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位和個人信息

1.建設(shè)單位：廣西崇左市城市工業(yè)投資發(fā)展集團(tuán)有限公司（原崇左市城市工業(yè)投資建設(shè)有限公司，以下簡稱工投公司），公司地址：崇左市工業(yè)大道1號中泰產(chǎn)業(yè)園服務(wù)中心，法定代表人鄒某，注冊資本貳拾億圓整，統(tǒng)一社會信用代碼914514006724******，公司成立于2008年3月4日，國有獨(dú)企業(yè)，營業(yè)期限為長期，經(jīng)營范圍為國有資產(chǎn)經(jīng)營和管理（除金融），項(xiàng)目投資、管理、開發(fā)，房屋場地租賃，物業(yè)管理等。

2.施工單位：廣東省建筑工程機(jī)械施工有限公司（以下簡稱廣東建筑公司），公司地址：廣州市天河區(qū)先烈東橫路11號，法定代表人黃某，注冊資本貳億伍仟萬圓整，統(tǒng)一社會信用代碼914400001903*****，屬法人獨(dú)資企業(yè)，公司成立于1986年2月13日，營業(yè)期限為長期，經(jīng)營范圍為市政公用工程施工總承包，公路工程施工總承包，建筑工程施工總承包，機(jī)電工程施工總承包等。該公司安全生產(chǎn)許可證和建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書均在有效期內(nèi)。

3.勞務(wù)分包單位：廣西眾合勞務(wù)有限責(zé)任公司（以下簡稱眾合勞務(wù)公司），公司地址：南寧市青秀區(qū)東葛路118號青秀萬達(dá)廣場東3棟2012號，法定代表人屈某，注冊資本叁仟萬圓整，統(tǒng)一社會信用代碼9145010031025****，屬自然人投資或控股企業(yè)，公司成立于2014年7月25日，營業(yè)期限為長期，經(jīng)營范圍為建筑勞務(wù)分包（模板腳手架專業(yè)承包）等，資質(zhì)證書和安全生產(chǎn)許可證均在有效期內(nèi)。

4.監(jiān)理單位：廣西益建工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司（以下簡稱益建監(jiān)理公司），公司地址：南寧市衡陽西路15號二樓，法定代表人曾某，注冊資本叁佰萬圓整，統(tǒng)一社會信用代碼914501071983*****，，公司成立于1994年6月2日，營業(yè)期限50年，經(jīng)營范圍為房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級及相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢業(yè)務(wù)。該公司工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)證書在有效期內(nèi)。

5.事故傷亡人員：周*惜，男，21歲，戶籍所在地：廣西樂業(yè)縣邏沙鄉(xiāng)邏瓦村下牛洞屯025號，身份證號碼：452629199701******，系廣西城市建設(shè)學(xué)校中專三年級學(xué)生，由該校介紹到眾合勞務(wù)公司實(shí)習(xí)，并于2018年6月19日與眾合勞務(wù)公司簽訂勞動合同，從事勞務(wù)作業(yè)工作，在本次事故中死亡。

6、事故挖掘機(jī)：“神鋼牌”液壓挖掘機(jī)為眾合勞務(wù)公司機(jī)械設(shè)備，產(chǎn)品型號：SK210LC-8，生產(chǎn)廠家：成都神鋼建設(shè)機(jī)械有限公司，出廠日期：2014年7月。

（二）工程概況

崇左工業(yè)區(qū)緯西十一路道路一期工程位于龍贊產(chǎn)業(yè)園一期用地北側(cè)，起點(diǎn)位于渠干屯西側(cè)山體附近規(guī)劃經(jīng)南五一路，終點(diǎn)至規(guī)劃經(jīng)南七二路。道路等級為城市支路，全長2473.896m，寬25米。項(xiàng)目建設(shè)范圍包括：道路工程、排水工程、給水工程、交通標(biāo)志標(biāo)線工程、交通監(jiān)控工程、照明工程、管線工程、綠化工程。2016年3月7日，工投公司與廣東建筑公司簽訂《崇左工業(yè)區(qū)緯西十一路道路一期工程施工合同》，工程內(nèi)容：崇左工業(yè)區(qū)緯西十一路道路一期工程招標(biāo)文件和設(shè)計(jì)圖紙規(guī)定的所有工程施工內(nèi)容，簽約合同價約4096萬元。合同工期從2016年3月10日至2016年9月5日共計(jì)180天，但因征地問題有些環(huán)節(jié)沒有落實(shí)，該工程沒有如期完成合同約定的全部施工任務(wù)，事故發(fā)生的時間，該工程正處于停工階段。

2016年12月20日，廣東建筑公司與眾合勞務(wù)公司簽訂《建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同》，將崇左工業(yè)區(qū)緯西十一路道路一期工程的勞務(wù)分包給眾合勞務(wù)公司，分包內(nèi)容包括施工圖紙范圍內(nèi)的工程施工及保修的勞務(wù)，勞務(wù)分包金額：900萬元。合同約定“勞務(wù)分包人應(yīng)遵守工程建設(shè)安全生產(chǎn)有關(guān)管理規(guī)定，嚴(yán)格按安全標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行施工，并隨時接受行業(yè)安全檢查人員依法實(shí)施的監(jiān)督檢查，采取必要的安全防護(hù)措施，消除事故隱患”。在事故發(fā)生之前，崇左工業(yè)區(qū)緯西十一路道路一期工程的給水工程部分已經(jīng)基本完工，本次事故發(fā)生在給水管道漏水搶修過程中。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程

2018年10月9日上午，崇左工業(yè)區(qū)緯西十一路工地已經(jīng)安裝的給水管道（K1+720處，下同）有漏水，工投公司丁某電話通知眾合勞務(wù)公司石某派人去搶修，石某到現(xiàn)場查看給水管道漏水情況，發(fā)現(xiàn)給水管道的活性接頭（規(guī)格DN350，下同）已經(jīng)損壞漏水，需要更換，并將情況報告丁某和本公司領(lǐng)導(dǎo)陽某。

10月10日下午，眾合勞務(wù)公司石某安排民工陶某、黃某和挖掘機(jī)機(jī)手鄭某去更換給水管道的活性接頭，他們3人當(dāng)天下午16時左右到達(dá)施工現(xiàn)場作業(yè)，開始他們先用挖掘機(jī)和人工把覆蓋在管道上及周圍的泥土挖開，然后把損壞的活性接頭從給水管道拆卸下來吊出管道溝槽外，再用吊帶將新的同樣規(guī)格的活性接頭捆綁后拴到挖掘機(jī)挖斗斗靴上，鄭強(qiáng)操作挖掘機(jī)把新的活性接頭吊起來，移到給水管道安裝處，并讓挖斗一直保持吊著活性接頭的工作狀態(tài)，隨時可以上下調(diào)整活性接頭的左右、高度位置，配合地面作業(yè)人員安裝活性接頭。挖斗停留在作業(yè)點(diǎn)上方約1米多高。地面作業(yè)人員陶某和黃某站在給水管道溝槽里（深約1.4米）負(fù)責(zé)安裝活性接頭工作，他們兩人反復(fù)調(diào)整安裝位置，對準(zhǔn)給水管與活性接頭的螺栓孔上螺栓，這樣一直工作到18時仍然安裝不下活性接頭，這時黃某先下班離開現(xiàn)場。18時30分左右，公司又派出石某和周某惜前來支援搶修任務(wù)，鄭某根據(jù)地面作業(yè)人員的要求，操作挖掘機(jī)挖斗挪動活性接頭，配合把一個個螺栓孔對好位置上螺栓。19時20分左右，正當(dāng)陶某、周某惜他們給新安裝的活性接頭擰緊螺栓的時候（那時吊著活性接頭的吊帶還沒有松綁），挖掘機(jī)挖斗突然迅速下降“嘣”的一聲砸在水管上，挖掘機(jī)挖斗在突然下降過程中，砸傷周某惜頭部，腦漿溢出，陶某和石某兩人沒有被砸傷。鄭某見狀立即操作挖掘機(jī)將挖斗提升起來移到水管溝槽旁邊，并撥打120求救。由于情況緊急又離醫(yī)院較遠(yuǎn)，石某、陶某、鄭某三人一起將周某惜扶上停在路邊的本公司一輛面包車，自行駕車將周某惜送到崇左市人民醫(yī)院搶救，大約19時45分到達(dá)崇左市人民醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)生檢查確認(rèn)，周某惜送到醫(yī)院之前已經(jīng)死亡。

事故發(fā)生之后，眾合勞務(wù)公司沒有按照規(guī)定及時向有關(guān)部門報告事故，直到當(dāng)天22時45分，崇左市公安局城南派出所接到廣西城市建設(shè)學(xué)校楊某（周某惜老師）從桂林打電話報案，事故才由城南派出所將情況通報石景林街道辦以及安監(jiān)部門。崇左市安全監(jiān)管局接到事故報告后，聯(lián)合中泰產(chǎn)業(yè)園管委會立即組織相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行處置，并于當(dāng)天23時50分左右將情況報告市人民政府，次日市人民政府組織事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成了周某惜一人死亡，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)直接經(jīng)濟(jì)損失約116萬元，主要用于事故經(jīng)濟(jì)賠償及善后處理。

四、挖掘機(jī)技術(shù)檢測情況

為了準(zhǔn)確查清事故的原因，2019年2月28日事故調(diào)查組委托廣西成工華河機(jī)械有限公司，對事故挖掘機(jī)進(jìn)行檢測，并出具了《崇左市“10.10”事故挖掘機(jī)檢測報告》，對事故原因進(jìn)行分析，認(rèn)為造成本次事故的原因，是事故挖掘機(jī)在吊裝給水管活性接頭時，挖掘機(jī)大臂保持閥過載，再加上保持閥油封已經(jīng)老化，導(dǎo)致大臂油缸大腔的液壓油內(nèi)泄直接流回液壓油箱，造成挖掘機(jī)發(fā)生掉臂事故。

為了證實(shí)廣西成工華河機(jī)械有限公司出具《崇左市“10.10”事故挖掘機(jī)檢測報告》結(jié)論的正確性，2019年4月3日，事故調(diào)查組又委托廣西大學(xué)、廣西農(nóng)業(yè)機(jī)械研究院有關(guān)液壓系統(tǒng)及工程機(jī)械的專家組成專家組，對“10.10”事故的原因進(jìn)行了深入的調(diào)研和分析論證，認(rèn)定廣西成工華河機(jī)械有限公司出具《崇左市“10.10”事故挖掘機(jī)檢測報告》的分析和事故結(jié)論正確，并出具了結(jié)論性意見，：“10.10”事故是由于挖掘機(jī)液壓系統(tǒng)在超過載荷狀態(tài)下，造成挖掘機(jī)掉臂而導(dǎo)致發(fā)生事故。

五、事故原因分析及性質(zhì)

（一）直接原因

施工作業(yè)人員吊裝活性接頭過程中，在活性接頭已經(jīng)與埋地給水管道連接成一體的情況下，擰緊活性接頭螺栓時，挖掘機(jī)的挖斗承受巨大拉力，雙大臂支重油缸嚴(yán)重過載，加上事故挖掘機(jī)大臂保持閥的油封已老化，密封性能下降，大臂油缸大腔的液壓油內(nèi)泄直接流回液壓油箱，造成挖掘機(jī)掉臂使挖斗突然下降而導(dǎo)致發(fā)生事故。

（二）間接原因

1、施工人員違規(guī)作業(yè)，違規(guī)使用挖掘機(jī)進(jìn)行吊裝作業(yè)，而且又沒有采取佩戴安全帽等安全防護(hù)措施的情況下冒險在挖掘機(jī)挖斗下作業(yè)。

2、施工安全管理不到位，在進(jìn)行吊裝作業(yè)時，沒有安排人員指揮和進(jìn)行現(xiàn)場安全監(jiān)督管理。

3.挖掘機(jī)日常維護(hù)保養(yǎng)不到位，挖掘機(jī)大臂保持閥油封老化，存在重大安全事故隱患。

（三）事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這起事故是一起違規(guī)使用挖掘機(jī)吊裝作業(yè)，施工管理不到位，從業(yè)人員安全意識淡漠和違章作業(yè)而造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）眾合勞務(wù)公司：未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，施工安全管理不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除挖掘機(jī)液壓系統(tǒng)故障（大臂保持閥的油封已老化）的安全隱患，對現(xiàn)場作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，致使作業(yè)人員安全意識淡薄，違規(guī)使用挖掘機(jī)挖斗進(jìn)行吊裝作業(yè)，而且作業(yè)人員沒有佩戴安全帽，沒有采取任何安全防護(hù)措施的情況下冒險在挖掘機(jī)挖斗下作業(yè)，該公司對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。另外查明，事故發(fā)生之后，該公司沒有將事故及時報告政府有關(guān)部門。建議由崇左市應(yīng)急管理局依照相關(guān)法律法規(guī)對該公司及其負(fù)責(zé)人給予罰款的行政處罰。責(zé)成該公司依據(jù)有關(guān)企業(yè)管理規(guī)定給予現(xiàn)場違規(guī)作業(yè)人員石某、陶某、鄭某進(jìn)行嚴(yán)肅處理，周某惜在事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究事故責(zé)任。

（二）廣東建筑公司：在本次事故發(fā)生時，工程正處在停工階段，公司對勞務(wù)分包單位（眾合勞務(wù)公司）仍然在進(jìn)行工程保修的安全生產(chǎn)工作未能有效地進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對眾合勞務(wù)公司違規(guī)使用挖掘機(jī)進(jìn)行吊裝作業(yè)失察。該公司對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，建議由崇左市應(yīng)急管理局依照相關(guān)法律法規(guī)對該公司及其負(fù)責(zé)人給予罰款的行政處罰。

（三）益建監(jiān)理公司：鑒于事故發(fā)生時，益建監(jiān)理公司負(fù)責(zé)的監(jiān)理工程已經(jīng)處于停工狀態(tài)，而且事故是發(fā)生在工程保修環(huán)節(jié)而不是工程施工環(huán)節(jié)，事故的發(fā)生與該公司沒有直接關(guān)聯(lián)，建議對該公司不予追究責(zé)任。

七、防范措施及建議

（一）眾合勞務(wù)公司、廣東建筑公司、益建監(jiān)理公司和工投公司要認(rèn)真分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，全面加強(qiáng)含工程停工、保修階段在內(nèi)的項(xiàng)目全程安全生產(chǎn)管理工作，積極開展隱患排查，及時消除隱患，防范各類事故的發(fā)生。

（二）眾合勞務(wù)公司要強(qiáng)化和落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守施工合同約定內(nèi)容，加強(qiáng)職工的培訓(xùn)教育工作，增強(qiáng)安全生產(chǎn)意識，杜絕各類違規(guī)作業(yè)、冒險作業(yè)。

（三）建設(shè)安全主管部門要加大安全監(jiān)管力度，加強(qiáng)對施工企業(yè)和監(jiān)理單位的監(jiān)督管理，認(rèn)真排查治理安全事故隱患，堅(jiān)決糾正和依法從嚴(yán)查處各種安全生產(chǎn)違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，杜絕因“搶工期、趕進(jìn)度”而忽視安全生產(chǎn)工作的現(xiàn)象發(fā)生。