2020年6月16日在奈曼旗固日班花蘇木內(nèi)蒙古華電秦天風(fēng)電有限公司（吉利風(fēng)電場）風(fēng)機(jī)葉片維修過程中發(fā)生一起突發(fā)疾病死亡事故，造成1人死亡。

這本是一場可以避免的事故，其實，相關(guān)單位早在2018年組織員工入職健康檢查中，就檢查到死者高亮亮心電圖項目檢查結(jié)果為竇性心動過緩，檢查結(jié)論及建議為大致正常，“大致正常”和“正?！敝g還是有很大區(qū)別的，用人單位毅然選擇錄用此人。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)，奈曼旗人民政府于2020年6月18日成立了事故調(diào)查組，調(diào)查組由旗應(yīng)急管理局局長任組長，旗紀(jì)委監(jiān)委、人社局、總工會、發(fā)改委、公安局、固日班花蘇木政府、供電公司相關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，對事故性質(zhì)進(jìn)行了認(rèn)定。

一、相關(guān)單位概況

（一）廣東明陽風(fēng)電產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司（以下簡稱明陽公司），法定代表人張傳衛(wèi)，公司地址位于廣東省中山市火炬開發(fā)區(qū)，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)經(jīng)營風(fēng)力發(fā)電主機(jī)裝備及相關(guān)電力電子產(chǎn)品；風(fēng)電工程技術(shù)及風(fēng)力發(fā)電相關(guān)技術(shù)咨詢、技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)。于2010年9月與內(nèi)蒙古華電秦天風(fēng)電有限公司簽訂風(fēng)力發(fā)電機(jī)組采購合同，合同范圍為：內(nèi)蒙古華電秦天風(fēng)電49.5MW工程（33臺風(fēng)機(jī)型號MY1.5se-82/70單機(jī)容量1500KW低溫型）風(fēng)力發(fā)電機(jī)組及附屬設(shè)備。按照合同約定，明陽公司在質(zhì)保期內(nèi)負(fù)責(zé)風(fēng)機(jī)設(shè)備的檢修維護(hù)工作，風(fēng)機(jī)葉片質(zhì)保期為20年，至今為止運行第7年，還未出質(zhì)保期。

（二）內(nèi)蒙古華電秦天風(fēng)電有限公司（以下簡稱秦天公司），法定代表人王繼弘，公司地址位于奈曼旗大沁他拉鎮(zhèn)，經(jīng)營范圍：風(fēng)電場的開發(fā)建設(shè)、風(fēng)電技術(shù)咨詢、服務(wù)、風(fēng)機(jī)零部件及專用工具研發(fā);風(fēng)力發(fā)電。該公司主要經(jīng)營吉利風(fēng)電場。

（三）華電福新能源蒙東分公司(以下簡稱蒙東分公司），公司類型為股份有限公司分公司（國有控股），公司地址位于內(nèi)蒙古通遼市明仁大街東段，公司負(fù)責(zé)人為王繼弘，經(jīng)營范圍：電力建設(shè)；電力技術(shù)、管理咨詢，電力資源綜合利用，環(huán)保及其它高新技術(shù)開發(fā)；煤炭、礦產(chǎn)品、鋼材、電子設(shè)備、機(jī)電設(shè)備、五金交電、建筑材料銷售。蒙東分公司主要負(fù)責(zé)吉利風(fēng)電場、街基風(fēng)電場和久合風(fēng)電場三家風(fēng)電場的安全生產(chǎn)、人員管理等一切事務(wù)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2020年6月16日天氣晴，最高氣溫33℃，最低氣溫18℃，西南風(fēng)3級，相對濕度0.5%，紫外線最弱，空氣質(zhì)量32，能見度良好,經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查及調(diào)取“120”救助電話錄音等證據(jù)，經(jīng)過如下：

14時30分，明陽公司運維人員高亮亮、汪棉良在領(lǐng)取工作票后，與吉利風(fēng)電場員工王俏、張金陽一同駕車到18號風(fēng)機(jī)機(jī)位進(jìn)行風(fēng)機(jī)葉片檢查工作。到達(dá)現(xiàn)場后，高亮亮、汪棉良首先將風(fēng)機(jī)底座下面的電源切斷，然后二人先后分別通過塔內(nèi)升降機(jī)進(jìn)入塔頂機(jī)艙，在機(jī)艙內(nèi)用盤車調(diào)整葉片角度呈水平狀態(tài)，按下液壓制動按鈕，插上安全插銷，在做好防止風(fēng)機(jī)旋轉(zhuǎn)的措施后高亮亮、汪棉良分別進(jìn)入風(fēng)機(jī)葉片兩側(cè)內(nèi)腔進(jìn)行檢查工作。16時20分左右，汪棉良在進(jìn)入到葉片內(nèi)15-20米的距離，聽到高亮亮通過敲擊葉片中間腹板求救。高亮亮對汪棉良說：“汪哥，我身體不舒服”，汪棉良問高亮亮：“咋不舒服？”，高亮亮回答：“難受。”此時汪棉良想要回到機(jī)艙到高亮亮那側(cè)看看他，由于葉片內(nèi)空間狹小衣服被掛在避雷線的膠面上出不來。汪棉良用手機(jī)撥打120電話求救，說：“我是奈曼風(fēng)電場的，進(jìn)入葉片內(nèi)出不來了，我不知道這是什么地方”，掛斷電話后向風(fēng)機(jī)機(jī)艙內(nèi)的王俏、張金陽呼救。王俏聽到呼救聲后一邊讓張金陽給吉利風(fēng)電場打電話叫人，一邊到輪轂處與汪棉良進(jìn)行言語溝通，汪棉良對王俏說：“高亮亮在葉片里暈倒了，趕緊打電話救人”，王俏安撫汪棉良說已經(jīng)打電話叫人了。16時50分左右，吉利風(fēng)電場陳宇、陳日新到達(dá)現(xiàn)場，18時左右，明陽公司員工薛朋、馮超到達(dá)現(xiàn)場。

(二)事故救援情況。

陳宇等救援人員到達(dá)現(xiàn)場后，立即通過繩索對受困人員開展施救，同時陳宇撥打了120急救電話。由于風(fēng)機(jī)葉片空間狹小，溫度較高，施救難度較大，救援人員多次進(jìn)入葉片內(nèi)施救均未成功。汪棉良在喝水補充體力后自行從葉片內(nèi)出來，在機(jī)艙內(nèi)稍作休息后于21時左右在救援人員協(xié)助下到達(dá)基底，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查其傷情后到120救護(hù)車休息。救援人員在21時45分左右將高亮亮救至基底，醫(yī)護(hù)人員在采取急救措施后，建議立即將高亮亮和汪棉良去旗醫(yī)院搶救，22時30分左右，急診大夫在搶救時發(fā)現(xiàn)高亮亮已無生命體征，確診死亡其原因為心源性猝死。

三、事故造成的人員傷亡情況

本起事故造成1人死亡。死者高亮亮，男，30歲，系河北省定州市人。

四、事故發(fā)生原因

死者高亮亮在工作場所內(nèi)突發(fā)疾病（醫(yī)院診斷證明），由于工作場所空間狹小，空氣流通不暢且溫度較高，加劇了病情，死者失去意識，增加了救援難度。同時事故發(fā)生地點在荒漠地帶距離城區(qū)路途較遠(yuǎn)，部分救援人員不清楚到達(dá)現(xiàn)場路線，救援難度大，救援時間較長，錯過了最佳搶救時間。

五、事故性質(zhì)

調(diào)查認(rèn)定，內(nèi)蒙古華電秦天風(fēng)電有限公司（奈曼旗固日班花轄區(qū)）風(fēng)電突發(fā)疾病死亡“6·16”事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

死者自身方面，是由于其在工作場所突發(fā)疾病死亡。主要原因有：事故發(fā)生后，奈曼旗人民醫(yī)院為死者高亮亮出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明書中死亡原因為心源性猝死；明陽公司在2018年組織員工入職健康檢查中死者高亮亮心電圖項目檢查結(jié)果為竇性心動過緩，檢查結(jié)論及建議為大致正常；死者高亮亮在葉片檢查過程中感覺身體不適向同伴汪棉良求救說自己難受，被困在葉片中；通過對其家屬了解得知死者高亮亮家庭有遺傳心臟病史，其母親不久前做完心臟手術(shù)，并且在對其妻子許娜和其父親高志軍的詢問中對高亮亮因疾病死亡均無異議。

事故救援方面，各部門履行應(yīng)急救援職責(zé)，積極開展施救行動。汪棉良在得知高亮亮被困在葉片內(nèi)，撥打了120急救電話并向風(fēng)機(jī)機(jī)艙內(nèi)的人員王俏、張金陽呼救，張金陽馬上向吉利風(fēng)電場報告。在接到事故報告后，場長陳宇第一時間組織人員趕到事故現(xiàn)場開展施救工作，并撥打了120和119救援電話。到達(dá)事故現(xiàn)場后救援人員不斷嘗試各種救援辦法，120醫(yī)護(hù)人員兩次登上風(fēng)機(jī)機(jī)艙準(zhǔn)備對受困人員進(jìn)行急救，119消防救援因不知具體路線在行駛至半路時現(xiàn)場救援人員已將受困者救出。

公司管理方面，相關(guān)單位并無管理失職行為。明陽公司對外派人員定期進(jìn)行安全培訓(xùn)，發(fā)放作業(yè)排查指導(dǎo)書，培訓(xùn)合格后根據(jù)工作計劃安排人員到各個風(fēng)電場工作，并要求工作人員服從當(dāng)?shù)仫L(fēng)電場的培訓(xùn)及安全管理；蒙東分公司建立了安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)，安全生產(chǎn)制度健全，安全管理人員持證上崗，定期召開周例會及月度安全分析會議，不定期對所管理公司進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查并下達(dá)安全生產(chǎn)監(jiān)督通知書要求對發(fā)現(xiàn)的問題隱患進(jìn)行整改；秦天公司定期對員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，對外來人員實行再教育并進(jìn)行考核，對上崗員工進(jìn)行安全技術(shù)交底并嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，制定了風(fēng)機(jī)運行規(guī)程和風(fēng)電機(jī)組檢修規(guī)程，定期對各風(fēng)電機(jī)組進(jìn)行巡視并建立隱患排查臺賬，建立了應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練。

綜上所述，內(nèi)蒙古華電秦天風(fēng)電有限公司風(fēng)電維修突發(fā)疾病死亡“6·16”事故是由于死者高亮亮在工作場所突發(fā)疾病死亡的事故，屬于非生產(chǎn)安全事故。

                            內(nèi)蒙古華電秦天風(fēng)電有限公司 （奈曼旗固日班花轄區(qū)）

                         風(fēng)電維修突發(fā)疾病死亡 “6·16”事故調(diào)查組

                          2020年8月6日

來源：風(fēng)電頭條