2017年2月7日凌晨1時(shí)30分，成綿高速公路新都段發(fā)生一起客車側(cè)翻事故，造成車內(nèi)4人死亡，17人受傷。
    依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第225號）和市政府辦公廳《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問題的通知》（成辦函〔2011〕112號）相關(guān)規(guī)定要求，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，成立了以市政府副秘書長劉興軍為組長，市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市交委、市總工會、市衛(wèi)計(jì)委、省公安廳交警總隊(duì)高速公路支隊(duì)、新都區(qū)政府相關(guān)負(fù)責(zé)人參加的成綿高速新都段“2017·2·7”較大道路交通事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），全面開展事故調(diào)查工作。同時(shí)，事故調(diào)查組邀請市檢察院派員參加。
    事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、調(diào)閱資料并詢問有關(guān)當(dāng)事人，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議；在分析事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。
    調(diào)查認(rèn)定，成綿高速新都段“2017·2·7”較大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
    一、事故基本情況
   （一）事故經(jīng)過。2017年2月6日17時(shí)許，四川蜀捷運(yùn)業(yè)有限公司（以下簡稱蜀捷運(yùn)業(yè)公司）駕駛員梁春林駕駛川AP8366海格牌大型普通客車（以下統(tǒng)稱事故客車）從西安市省汽車站出發(fā)，駛往成都城北客運(yùn)中心。當(dāng)日17時(shí)30分左右，事故客車從西安市三橋收費(fèi)站駛上G5京昆高速，行駛約3小時(shí)后，從漢中市南鄭收費(fèi)站駛出，在收費(fèi)站外吃飯、休息，改由另一司機(jī)楊沖駕駛；23時(shí)15分左右，事故客車行駛至綿廣高速劍門關(guān)服務(wù)區(qū)，換成梁春林駕駛。2月7日凌晨1時(shí)30分左右，當(dāng)梁春林駕駛事故客車行駛至成綿高速公路新都段（1774km+300m），距離成都城北收費(fèi)站約6km處，車輛失去控制，左右來回偏駛，直至甩尾發(fā)生逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，客車前部先碰撞中央護(hù)欄，隨后其右側(cè)中部、尾部再次碰撞中央護(hù)欄，致左側(cè)翻倒地，滑移45m后最終停于高速公路綿陽往成都方向第一車道內(nèi)。
    （二）事故客車和人員情況。
    1．事故客車情況。
    事故客車，最大設(shè)計(jì)車速為100km/h。車輛所屬單位為蜀捷運(yùn)業(yè)公司，使用性質(zhì)為公路客運(yùn)，2014年4月25日，由省交通運(yùn)輸廳道路運(yùn)輸管理局核發(fā)《道路客運(yùn)班線經(jīng)營行政許可決定書》（川交運(yùn)管許字2014W00075號），經(jīng)營期限至2019年6月30日。該車核定載人數(shù)53人、總質(zhì)量18000kg ，初次登記日期為2014年6月23日，檢驗(yàn)有效期至2017年6月30日。車輛承保公司為中國財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司金牛分公司，座位險(xiǎn)保額每座50萬元，保險(xiǎn)有效。
事故客車曾于2014年8月27日、28日和2015年8月15日，因超速行駛分別被陜西省安康市公安交通警察支隊(duì)和和四川省公安廳交警總隊(duì)高速公路支隊(duì)處罰。
    2．事故客車駕駛?cè)饲闆r。
    事故客車當(dāng)班駕駛員梁春林，男，漢族，36歲，四川省岳池縣芶角鎮(zhèn)新街人2001年5月18日初次取得駕駛證，準(zhǔn)駕車型為A1A2，駕駛證在有效期內(nèi)。2015年4月應(yīng)聘到蜀捷運(yùn)業(yè)公司，擔(dān)任事故客車駕駛員。
    事故客車同班駕駛員楊沖，男，漢族，44歲，四川省中江縣人，準(zhǔn)駕車型A1A2，駕駛證在有效期內(nèi)。2014年6月應(yīng)聘到蜀捷運(yùn)業(yè)公司。
    經(jīng)查，駕駛?cè)肆捍毫竹{駛證申領(lǐng)符合相關(guān)規(guī)定，駕駛證狀態(tài)正常。
    3．乘員情況。
    事故客車從西安出發(fā)時(shí)搭載乘客43人（含2名免票兒童，2名駕駛員），沿途分別在陜西省寧強(qiáng)縣下客5名、四川省廣元市下客15名，四川省綿陽市下客1名，合計(jì)下客21人。事故客車核載53人，實(shí)載22人，其中包括駕駛?cè)?名、免票兒童1名，未超員。
     （三）事故現(xiàn)場情況。
    1．事故路段情況。
事故現(xiàn)場位于G5京昆高速公路成綿段綿陽往成都方向1774km+300m，距離成都城北收費(fèi)站約6 km，路面平坦無障礙，道路線形為左緩彎接直行道，左緩彎道長320m，出彎道前行約250m為事故發(fā)生點(diǎn)。以車輛行駛方向從左至右依次為第一車道（小客車道）、第二車道（客貨車道）和應(yīng)急車道，分別寬375cm、375cm和250cm，第一車道和第二車道之間用白色虛線分離，第一車道限速100-120km/h，第二車道限速60-100km/h。
    經(jīng)查，事故路段的技術(shù)指標(biāo)、安全防護(hù)設(shè)施、標(biāo)志標(biāo)線均符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定要求。
    2．事故痕跡及遺留物情況。
在G5京昆高速公路1774km+200m的應(yīng)急車道內(nèi)，有一條向左偏轉(zhuǎn)的弧形制動拖痕，全長45m，起點(diǎn)距中央隔離護(hù)欄碰撞起點(diǎn)128m。事故客車前、后輪距離兩車道間白虛線分別為82cm、30cm，前輪距離G5京昆高速公路綿陽往成都方向1774km里程樁300m。道路兩側(cè)護(hù)欄上有明顯的刮擦痕跡，擦痕距地高度80cm。中央隔離護(hù)欄撞毀長度148m。
    3．天氣情況。
    事故發(fā)生在夜晚，氣溫為5-8℃，小雨，路面濕滑，能見度差。
  （四）人員傷亡善后和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。
事故共造成4人死亡、17人受傷（含駕駛員），高速公路護(hù)欄受損。3月9日，蜀捷運(yùn)業(yè)公司與4名死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議。截止目前，傷者已出院，已全部達(dá)成賠償協(xié)議。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為400余萬元。
    二、事故應(yīng)急救援處置情況
  （一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況。
  2月7日1時(shí)46分，四川省公安廳交警總隊(duì)接到一名過路司機(jī)報(bào)警，稱成綿高速公路距成都出口7公里處有一客車翻車，具體情況不詳。1時(shí)58分，成綿廣高速交警一大隊(duì)接到成綿高速公路運(yùn)營中心關(guān)于此事故的轉(zhuǎn)警。接警后，值班員按照大隊(duì)負(fù)責(zé)人要求立即通知相關(guān)民警出警，并將事故情況通知了119、120和相關(guān)聯(lián)動部門和單位。
成都市和新都區(qū)政府接到報(bào)告后，迅速組織安監(jiān)、交通、衛(wèi)生等相關(guān)部門趕到現(xiàn)場，全力開展現(xiàn)場救援及善后工作。省安監(jiān)局接到事故報(bào)告后，立即派出相關(guān)處室負(fù)責(zé)人連夜趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故調(diào)查和善后處理工作。
   （二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況。
事故發(fā)生后，駕駛員梁春林用車載滅火器將車前檔風(fēng)玻璃砸開，受傷較輕的乘客從破碎車窗爬出后，立即參與組織人員疏散。事故客車后方的出租車駕駛員撥打了“120”急救電話，并將3名傷員送華西醫(yī)院上錦分院救治。大約10分鐘后，高速交通民警到達(dá)現(xiàn)場后，立即擺放警示標(biāo)志，設(shè)置警戒區(qū)域，確認(rèn)傷亡情況，通知施救單位，逐級上報(bào)事故情況，控制駕駛員，勘查現(xiàn)場、收集證據(jù)。2時(shí)15分許，現(xiàn)場施救完畢，17名傷員分別送新都區(qū)人民醫(yī)院和華西醫(yī)院救治，4名死者遺體送北郊?xì)泝x館停放。
    三、事故直接原因
  （一）車輛失控側(cè)翻原因分析。
   1．有關(guān)因素排除情況。
  排除駕駛?cè)司岂{毒駕因素。經(jīng)檢測，事故客車駕駛?cè)肆捍毫盅簷z測乙醇呈陰性，尿液檢測嗎啡、氯胺酮、甲基苯胺呈陰性，排除駕駛?cè)艘蚓岂{和毒駕導(dǎo)致駕駛行為失控的因素。
  2．原因認(rèn)定情況。 
（1）駕駛?cè)肆捍毫殖傩旭偸菍?dǎo)致車輛側(cè)翻的直接原因。經(jīng)四川西華機(jī)動車司法鑒定所（以下簡稱西華機(jī)動車鑒定所）出具的《司法鑒定意見書》（川西華司鑒所〔2017〕交鑒字第516號）：牌照號為川AP8366的客車在開始失控前的行駛速度介于105-108km/h之間。事發(fā)路段，小客車道限速100-120km/h，客貨車道限速60-100km/h。依據(jù)《國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)道路交通安全工作的意見》（國發(fā)〔2012〕30號）第（五）條和《道路交通安全法》第四十二條規(guī)定，確認(rèn)事故客車超速行駛。
   （2）事故客車存在嚴(yán)重安全隱患是導(dǎo)致車輛側(cè)翻的間接原因。經(jīng)西華機(jī)動車鑒定所出具的《司法鑒定意見書》（川西華司鑒所〔2017〕車鑒字第386號），被鑒定車輛存在下列嚴(yán)重安全隱患：
ａ）事故客車方向盤最大自由轉(zhuǎn)動量約為23度，不符合國家標(biāo)準(zhǔn)。
ｂ）事故客車第二軸左、右車輪制動器摩擦副元件的幾何尺寸及磨損狀況存在明顯差異，導(dǎo)致車輛制動時(shí)，該軸左、右車輪制動力不平衡，對車輛在制動時(shí)的方向穩(wěn)定性產(chǎn)生不利影響。
ｃ）事故客車第二軸右側(cè)主胎胎冠花紋深度不滿足國家標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)檢測，車輛第二軸右側(cè)主胎胎冠花紋最小深度為0mm，不符合國家標(biāo)準(zhǔn)。
  （3）不利天氣條件是導(dǎo)致客車側(cè)翻的又一間接原因。事故發(fā)生在凌晨，當(dāng)時(shí)有小雨，路面濕滑，造成輪胎與地面附著力下降。
  （二）人員死亡的原因分析。
事故中死亡人員均系特重型顱腦開放性損傷致死。經(jīng)詢問事故受傷人員得知，事故中死亡人員在車輛行駛過程中未系安全帶，車輛發(fā)生側(cè)翻后未系安全帶人員被摔至觸地側(cè)，并隨車輛向前滑移45m，造成顱腦開放性損傷。
  綜上所述，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故直接原因?yàn)椋菏窠葸\(yùn)業(yè)公司駕駛員梁春林駕駛存在嚴(yán)重安全隱患的車輛，在夜間雨天超速行駛，導(dǎo)致車輛與中央隔離護(hù)欄碰撞后側(cè)翻，車內(nèi)未系安全帶乘員被摔至車輛觸地側(cè)，隨車輛向前滑移造成顱腦損傷死亡。
  四、事故相關(guān)企業(yè)經(jīng)營活動情況
  （一）事故發(fā)生單位經(jīng)營活動情況。
   1．事故發(fā)生單位為蜀捷運(yùn)業(yè)公司，實(shí)際辦公地點(diǎn)在成華區(qū)十陵客運(yùn)站。該公司系四川省汽車運(yùn)輸成都公司、富臨成都長運(yùn)公司、成都市汽車運(yùn)輸集團(tuán)公司、成都灰狗運(yùn)業(yè)（集團(tuán)）有限公司（以下簡稱灰狗運(yùn)業(yè)）4家公司共同出資組建的股份制企業(yè)，2007年11月16日注冊成立，注冊資本金壹仟萬元，法定代表人嚴(yán)嗣杰，公司現(xiàn)有客運(yùn)車輛74臺，其中旅游客運(yùn)車輛10臺，班線客運(yùn)車輛64臺，主要班線線路為成都-雅安-西昌-攀枝花和成都-西安，客運(yùn)車駕駛員106人。
   公司設(shè)有董事會，董事長由灰狗運(yùn)業(yè)董事長嚴(yán)嗣杰兼任，四川省汽車運(yùn)輸成都公司、富臨成都長運(yùn)公司、成都市汽車運(yùn)輸集團(tuán)公司、灰狗運(yùn)業(yè)各派1人參加董事會，同時(shí)各股東單位再派出1人，分別任公司的總經(jīng)理、副總經(jīng)理，公司下設(shè)安全部、車輛技術(shù)部、經(jīng)營部、辦公室、財(cái)務(wù)室。公司成立了安全生產(chǎn)委員會，辦公室設(shè)在安全部，建立了安全生產(chǎn)監(jiān)督責(zé)任體系，董事長為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，總經(jīng)理為第二責(zé)任人，分管安全的副總經(jīng)理為第三責(zé)任人，其他副總經(jīng)理按照“一崗雙責(zé)”要求負(fù)責(zé)各自職責(zé)范圍的安全工作。副總經(jīng)理邱越分管安全；安全部部長周晉菲，全面負(fù)責(zé)公司日常安全工作，下設(shè)GPS監(jiān)控中心，負(fù)責(zé)車輛衛(wèi)星定位動態(tài)監(jiān)管。副總經(jīng)理馬勇分管生產(chǎn)；車輛技術(shù)部部長楊遠(yuǎn)，負(fù)責(zé)車輛年檢、保險(xiǎn)及二級維護(hù)。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，公司董事長因病長期不在崗，總經(jīng)理2015年12月辭職至今職位空缺，2017年1月，公司副總經(jīng)理馬勇受董事長委托主持工作。
    2．客運(yùn)班線許可情況。
    2014年4月25日，省運(yùn)管局向蜀捷運(yùn)業(yè)公司核發(fā)《道路客運(yùn)班線經(jīng)營行政許可決定書》（川交運(yùn)管客許字2014W00075號），起訖地為成都至西安，起點(diǎn)站為成都城北客運(yùn)中心，車輛數(shù)量為3輛，實(shí)行公司化經(jīng)營，有效期至2019年6月30日止。該班線車輛自2014年6月30日正式運(yùn)營，從西安返回成都，每日三個班次，分別為早班（9點(diǎn)）、中班（13點(diǎn)）、晚班（17點(diǎn)）。從陜西省汽車總站發(fā)車，次日到達(dá)成都市城北客運(yùn)中心，線路運(yùn)行長度約720km。
    3．事故客車駕駛?cè)私煌ㄟ`法處理情況。
    2016年9月2日，梁春林駕駛川AP8359大型客車因違反規(guī)定載貨，被四川省公安廳交警總隊(duì)高速公路支隊(duì)成綿廣高速公路三大隊(duì)處罰款1900元。
    2016年6月，蜀捷運(yùn)業(yè)公司發(fā)現(xiàn)梁春林使用GPS遙控干擾器，屏蔽行車記錄儀信號，公司對其處罰款1000元。
    4．事故客車行駛記錄儀及GPS監(jiān)控運(yùn)行情況。
   （1）企業(yè)GPS監(jiān)控情況。2007年12月，蜀捷運(yùn)業(yè)公司所屬車輛加裝汽車行駛記錄儀，提供GPS監(jiān)控平臺功能。2016年公司設(shè)立了GPS監(jiān)控中心，負(fù)責(zé)車輛動態(tài)監(jiān)管。制定了GPS安全管理制度，規(guī)定高速客車、旅游客運(yùn)、超長客運(yùn)車輛必須實(shí)行全天24小時(shí)監(jiān)控，每日點(diǎn)擊次數(shù)不得小于16次（白天8次，夜間8次），并做好違章情況統(tǒng)計(jì)，作為違章處罰依據(jù)。實(shí)際公司每天點(diǎn)擊并記錄3次，分別在8：30-9：00、14：30-15：00、20：30-21：00時(shí)間段。事故客車投入運(yùn)營時(shí)安裝了行車記錄儀和GPS監(jiān)控系統(tǒng)。
  （2）車輛存在長期使用GPS遙控干擾器問題。事故發(fā)生后，公安交警部門在事故客車上提取1個行車記錄儀、2個疑似遙控裝置。經(jīng)西華機(jī)動車鑒定所鑒定（川西華司鑒函〔2017〕6號），行車記錄儀為GPS管理單位安裝，能正常工作，無故障。2個疑似遙控裝置的控制按鍵能正常工作，能控制行車記錄儀發(fā)送或停止發(fā)送GPS實(shí)時(shí)信號。根據(jù)GPS管理公司GPS記錄數(shù)據(jù)及運(yùn)行軌跡圖顯示， 2月6日至2月7日，事故客車在行駛途中曾多次開啟或停止發(fā)送GPS信號，其最后一次停止發(fā)送GPS信號是在2月7日零時(shí)32分7秒，此時(shí)，事故客車行駛在G05京昆高速綿陽站口不遠(yuǎn)處。據(jù)事故客車駕駛員梁春林、楊沖交待，事故客車在高速公路無監(jiān)控路段均開啟了遙控干擾器，導(dǎo)致GPS信號傳輸中斷。
   （二）事故客車維護(hù)保養(yǎng)情況。
   事故客車于2017年1月12日，在灰狗運(yùn)業(yè)汽車修理廠進(jìn)行了汽車二級維護(hù)保養(yǎng)。維修人員檢查后，提出要更換車輛第二軸左側(cè)制動器及摩擦片，經(jīng)梁春林同意，更換了車輛第二軸左側(cè)制動器及摩擦片，對四輪進(jìn)行保養(yǎng)，然后上檢測線進(jìn)行檢測，出具了《四川省汽車二級維護(hù)竣工質(zhì)量檢測報(bào)告》（檢測編號：2017011200007144）。檢測報(bào)告認(rèn)定方向盤自由轉(zhuǎn)動量合格，第二軸主胎花紋未檢測。
    灰狗運(yùn)業(yè)汽車修理廠是灰狗運(yùn)業(yè)下屬的分公司，2004年7月6日成立，公司所在地為龍泉驛區(qū)十陵鎮(zhèn)農(nóng)家村四組，具有一類汽車維修資質(zhì)，有效期至2019年4月16日。2015年1月6日灰狗公司任命鄭慶川為常務(wù)副廠長，全面主持修理廠日常工作。2017年1月1日，蜀捷運(yùn)業(yè)與灰狗運(yùn)業(yè)簽定了《汽車定點(diǎn)維修協(xié)議》，明確了雙方的權(quán)利和義務(wù)。
    五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題
  （一）事故相關(guān)企業(yè)。
  1．蜀捷運(yùn)業(yè)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。
（1）蜀捷運(yùn)業(yè)公司“五落實(shí)五到位”落實(shí)不到位。董事長兼法定代表人長期病休，總經(jīng)理長期缺位，安全隱患排查治理制度不落實(shí)，車輛日常檢查維護(hù)、運(yùn)行過程中的GPS監(jiān)控等重要管理措施流于形式，未有效管控駕駛員安裝使用GPS遙控干擾器、超速行駛，違反《道路旅客運(yùn)輸企業(yè)安全管理規(guī)范（試行）》（交運(yùn)發(fā)〔2012〕33號）第十五條第一款。
（2）公司隱患排查治理不到位。車輛日常安全隱患排查治理工作流于形式。事故客車二級維護(hù)保養(yǎng)未能消除方向盤自由轉(zhuǎn)動間隙大、左右輪制動力差異大、主胎胎冠無花紋等隱患，在濕滑路面的不利氣象條件下共同發(fā)揮作用，造成車輛甩尾，操控性能下降，直至發(fā)生側(cè)翻，違反《道路旅客運(yùn)輸企業(yè)安全管理規(guī)范（試行）》（交運(yùn)發(fā)〔2012〕33號）第二十七條、第五十二條 。
（3）GPS監(jiān)控系統(tǒng)安全管理流于形式。未根據(jù)車輛動態(tài)情況開展實(shí)時(shí)監(jiān)控，每日僅在上午、下午、晚上3個時(shí)段定時(shí)對車輛運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測。2016年6月，梁春林駕駛事故客車因使用GPS遙控干擾器被公司處罰1000元，未采取有效措施杜絕駕駛員使用干擾器，造成駕駛員繼續(xù)使用干擾器，埋下超速隱患，違反《道路運(yùn)輸車輛動態(tài)監(jiān)督管理辦法》（交通運(yùn)輸部、公安部、安監(jiān)總局令2014年第5號）第二十五條。 
    2．灰狗運(yùn)業(yè)汽車修理廠汽車二級維護(hù)保養(yǎng)不規(guī)范不完整，存在明顯漏檢、錯檢。
    西華機(jī)動車鑒定所（川西華司鑒所〔2017〕交鑒字第1415號）根據(jù)灰狗運(yùn)業(yè)汽車修理廠出具的事故客車維修檔案等資料，對二級維護(hù)保養(yǎng)是否符合汽車維護(hù)、保養(yǎng)、維修技術(shù)規(guī)范；檢測項(xiàng)目及參數(shù)的規(guī)范性與完整性；事故客車隱患與事故發(fā)生因果關(guān)聯(lián)性進(jìn)行判定。
  （1）“二級維護(hù)進(jìn)廠檢修單”無轉(zhuǎn)向輪定位和車輪平衡檢驗(yàn)記錄；“二級維護(hù)過程檢驗(yàn)單”中“轉(zhuǎn)向器及傳動機(jī)構(gòu)、球銷”，未見相關(guān)檢測數(shù)據(jù)記錄；“二級維護(hù)竣工質(zhì)量檢測報(bào)告”中機(jī)動車方向盤的最大自由轉(zhuǎn)動量的“檢測結(jié)果”項(xiàng)無數(shù)據(jù)錄入、輪胎花紋最小深度檢測項(xiàng)目記錄顯示為未檢；二級維護(hù)作業(yè)時(shí)承修單位無轉(zhuǎn)向盤最大自由量檢測設(shè)備，且對事故車輛發(fā)動機(jī)、底盤、車身、電器各個部分共計(jì)48項(xiàng)及檢驗(yàn)結(jié)果中發(fā)動機(jī)部分的3項(xiàng)為汽油車構(gòu)件，檢測合格結(jié)論與事故客車柴油發(fā)動機(jī)結(jié)構(gòu)事實(shí)不符。二級維護(hù)保養(yǎng)存在明顯的漏檢、錯檢，違反了《汽車維護(hù)、檢測、診斷技術(shù)規(guī)范》（GB/T18344－2001）第7.5二級維護(hù)保養(yǎng)基本作業(yè)項(xiàng)目表中的21項(xiàng)、29項(xiàng)和7.6二級維護(hù)竣工檢驗(yàn)表4中的第4項(xiàng)轉(zhuǎn)向盤最大轉(zhuǎn)動量符合規(guī)定的要求。
（2）二級維護(hù)竣工質(zhì)量檢測報(bào)告中，檢測項(xiàng)目不完整、不規(guī)范，其中機(jī)動車方向盤的最大自由轉(zhuǎn)動量的“檢測結(jié)果”項(xiàng)無數(shù)據(jù)錄入、輪胎花紋最小深度的“檢測結(jié)果”項(xiàng)目記錄顯示為未檢，部分評價(jià)“合格”的項(xiàng)目缺乏相關(guān)檢測數(shù)據(jù)，不符合相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)要求。
（3）事故客車在事故中發(fā)生的碰撞側(cè)翻，對其轉(zhuǎn)向盤自由轉(zhuǎn)動量不會產(chǎn)生影響。
（4）事故客車在事故前存在的轉(zhuǎn)向盤最大自由轉(zhuǎn)動量和胎冠花紋深度超過國家標(biāo)準(zhǔn)值的安全隱患與本起事故的發(fā)生存在因果關(guān)聯(lián)性。
  3．西安市省客運(yùn)站。不按交通運(yùn)輸部要求認(rèn)真開展長途客車趟次安全檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故客車的輪胎胎冠花紋不合格的隱患。
  （二）行業(yè)主管部門。
  1．市交委運(yùn)管處行業(yè)監(jiān)管不力，對蜀捷運(yùn)業(yè)公司董事長、總經(jīng)理長期缺位問題失察；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正蜀捷運(yùn)業(yè)公司GPS監(jiān)控系統(tǒng)安全管理流于形式問題。
    2．龍泉驛區(qū)交通運(yùn)輸局運(yùn)管所，對灰狗運(yùn)業(yè)汽修廠二級維護(hù)保養(yǎng)檢測不規(guī)范不完整問題失察。
    六、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
 根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出如下處理意見：
   （一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員。
1．梁春林，事故客車當(dāng)班駕駛?cè)?/span>，因涉嫌道路交通肇事罪，于2017年2月7日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，2月21日批準(zhǔn)逮捕。
  （二）建議司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員。
  1．楊遠(yuǎn)，蜀捷運(yùn)業(yè)公司車輛技術(shù)部長，負(fù)責(zé)公司車輛維護(hù)保養(yǎng)等方面管理工作，不落實(shí)車輛日常檢查制度，導(dǎo)致事故客車長期帶病運(yùn)營，對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
  2．周晉菲，蜀捷運(yùn)業(yè)公司安全部部長，GPS監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)管流于形式，對本單位駕駛員長期安裝使用GPS遙控干擾器的行為監(jiān)管不力，車輛日常檢查監(jiān)督不到位，導(dǎo)致事故客車長期帶病運(yùn)營，對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
  （三）給予行政處罰及政紀(jì)處分人員。
1．楊沖，事故客車另一駕駛?cè)耍L期違規(guī)使用GPS遙控干擾器，建議市交委按《道路運(yùn)輸車輛動態(tài)監(jiān)督管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定作出相應(yīng)處理，并報(bào)市安監(jiān)局備案。
2．邱越，蜀捷運(yùn)業(yè)公司副總經(jīng)理，分管安全工作。公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實(shí)不力，GPS監(jiān)控流于形式，對長途客車長期安裝使用GPS遙控干擾器監(jiān)管不力，事故客車長期帶病運(yùn)營。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第一、五、六項(xiàng)，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第二款、第三十九條規(guī)定，處罰款4萬元。
3．馬勇，蜀捷運(yùn)業(yè)公司副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)，受董事長委托主持公司全面工作。對公司安全管理制度及GPS監(jiān)控制度落實(shí)監(jiān)管不到位，監(jiān)管流于形式，未有效管控駕駛員安裝使用GPS遙控干擾器，事故客車長期帶病運(yùn)行。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條 第一款第一、二、三、四項(xiàng)的規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第二項(xiàng)之規(guī)定，建議處上年年收入40%的罰款。
4．嚴(yán)嗣杰，蜀捷運(yùn)業(yè)法人代表。由于其健康原因不能正常履行企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的職責(zé)，委托公司副總經(jīng)理馬勇主持工作，建議免于責(zé)任追究。
5．鄭慶川，灰狗運(yùn)業(yè)汽修廠實(shí)際負(fù)責(zé)人。未按規(guī)定組織對事故客車進(jìn)行二級維護(hù)保養(yǎng)，應(yīng)檢測項(xiàng)目存在漏檢、錯檢，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第二項(xiàng)規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)責(zé)一般領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第二項(xiàng)之規(guī)定，建議處上年年收入40%的罰款。
6．黃明華，市交委運(yùn)管處處長，主持運(yùn)管處全面工作。督促下屬開展行業(yè)監(jiān)管不力，對此次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議其向市交委作出書面檢查。
9．萬勇，市交委運(yùn)管處副處長，分管客運(yùn)工作。對蜀捷運(yùn)業(yè)存在的問題，督促整改不力。依據(jù)中共中央辦公廳印發(fā)中央紀(jì)委、中央組織部《關(guān)于對黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、安監(jiān)總局令第11號）等規(guī)定，建議給予萬勇同志誡勉談話。
10．李毅，市交委運(yùn)管處副處長，分管車維工作。對事故客車維護(hù)保養(yǎng)不到位，致使“病車”上路的問題督促檢查不力。依據(jù)中共中央辦公廳印發(fā)中央紀(jì)委、中央組織部《關(guān)于對黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、安監(jiān)總局令第11號）等規(guī)定，建議給予李毅同志誡勉談話。
11．肖靖，市交委運(yùn)管處客運(yùn)科科長，主持客運(yùn)科工作。對蜀捷運(yùn)業(yè)董事長、總經(jīng)理長期缺位、GPS監(jiān)控系統(tǒng)安全管理流于形式、事故客車技術(shù)檢查不到位，對企業(yè)的日常監(jiān)督管理不夠深入，對企業(yè)存在的問題排查不夠仔細(xì)，對發(fā)現(xiàn)的問題整改落實(shí)不夠及時(shí)。依據(jù)中共中央辦公廳印發(fā)中央紀(jì)委、中央組織部《關(guān)于對黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、安監(jiān)總局令第11號）等規(guī)定，建議給予肖靖同志行政警告處分。
（四）對相關(guān)責(zé)任單位的處理建議。
1．蜀捷運(yùn)業(yè)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，董事長兼法定代表人長期病休，總經(jīng)理長期缺位，安全隱患排查治理制度不落實(shí)， GPS監(jiān)控系統(tǒng)安全管理流于形式，未有效管控駕駛員安裝使用GPS遙控干擾器、超速行駛，事故客車長期帶病運(yùn)行。違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款、《道路旅客運(yùn)輸企業(yè)安全管理規(guī)范（試行）》（交運(yùn)發(fā)〔2012〕33號）第十五條第一款、第二十七條 、第四十五條第二款、第五十二條、《道路運(yùn)輸車輛動態(tài)監(jiān)督管理辦法》（交通運(yùn)輸部、公安部、安監(jiān)總局令2014年第5號）第二十五條的規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第二項(xiàng)之規(guī)定，處以罰款70萬元。
2．灰狗運(yùn)業(yè)汽車修理廠對事故客車二級維護(hù)保養(yǎng)不規(guī)范不完整，應(yīng)檢項(xiàng)目存在漏檢、錯檢，是事故客車帶病運(yùn)營的間接原因之一，對事故的發(fā)生負(fù)責(zé)一般管理責(zé)任，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第二項(xiàng)之規(guī)定，處以罰款51萬元。
3．龍泉驛區(qū)交通運(yùn)輸局運(yùn)管所對灰狗運(yùn)業(yè)汽車修理廠二級維護(hù)保養(yǎng)不規(guī)范不完整的問題失察，建議責(zé)成其向龍泉驛區(qū)交通局做出書面檢查。
4．西安市省汽車站，春運(yùn)期間長途客車趟次檢查不認(rèn)真，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故車輛第二軸主胎胎冠花紋不合格的隱患，違反了交通運(yùn)輸部門“六不出站”規(guī)定，建議報(bào)送省安監(jiān)局、省交通運(yùn)輸廳商陜西省有關(guān)部門對其進(jìn)行處理。
七、事故防范措施建議
各事故相關(guān)單位要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管，防止類似事故再次發(fā)生。
（一）蜀捷運(yùn)業(yè)要切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，牢固樹立安全生產(chǎn)“紅線”意識，嚴(yán)格按照“五落實(shí)、五到位”的要求，確保企業(yè)主要負(fù)責(zé)人在崗履職，配齊安全生產(chǎn)各級管理人員。嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和公司各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真執(zhí)行車輛維護(hù)保養(yǎng)及隱患檢查排查的規(guī)定，確?？蛙嚰夹g(shù)狀況良好。切實(shí)加強(qiáng)車載GPS監(jiān)控系統(tǒng)管理，嚴(yán)厲查處駕駛員習(xí)慣性違章行為，堅(jiān)決打擊安裝使用GPS遙控干擾器的違法行為。合理安排長途客車的收發(fā)車時(shí)間，確保國家、行業(yè)各項(xiàng)規(guī)定落到實(shí)處。加強(qiáng)宣傳，督促乘客全程系好安全帶。
（二）灰狗運(yùn)業(yè)汽修廠要嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)評價(jià)導(dǎo)則、行業(yè)技術(shù)規(guī)范要求，認(rèn)真落實(shí)車輛維修保養(yǎng)規(guī)定，配齊檢測檢驗(yàn)設(shè)備，加大從業(yè)人員職業(yè)道德培訓(xùn)，確保出具的檢測結(jié)論符合規(guī)定。
（三）龍泉驛區(qū)交通運(yùn)輸局要加強(qiáng)對車輛維修企業(yè)的檢查，確保檢測檢驗(yàn)單位具備國家規(guī)定的資質(zhì)條件和檢測設(shè)備；加大對監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，切實(shí)提高監(jiān)管人員業(yè)務(wù)水平。
（四）市交委運(yùn)管處要切實(shí)履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，督促企業(yè)切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。加強(qiáng)對運(yùn)輸企業(yè)GPS監(jiān)控系統(tǒng)督促檢查，嚴(yán)厲查處弄虛作假問題。加強(qiáng)對汽車修理企業(yè)和車站的源頭管控，確保國家、行業(yè)各項(xiàng)規(guī)定落到實(shí)處。加大宣傳力度，不斷提高乘客安全意識。
   
 
                    “2.7”較大道路交通事故調(diào)查組
                             2017年5月25日