一、事故單位情況

有員工98名，內(nèi)設(shè)辦公室、維修部等16個(gè)部門(mén)。公司法定代表人韓熙成；經(jīng)理郁海斌，負(fù)責(zé)公司經(jīng)營(yíng)管理工作。維修部經(jīng)理戈世虎，負(fù)責(zé)鍋爐運(yùn)行、維護(hù)等工作；司爐工王硯忠、李志剛，均持有鍋爐操作資格證。

二、涉事鍋爐及現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

（一）事故單位大氣污染治理工作完成情況。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)情況。

（三）涉事鍋爐情況。

（四）事發(fā)前鍋爐運(yùn)行情況技術(shù)推斷。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故報(bào)告與應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

（二）事故應(yīng)急處置與報(bào)告情況。

四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因。

(二)事故發(fā)生的間接原因。

1、康美會(huì)館安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位。

（1）安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。法人代表韓熙成長(zhǎng)期不在崗，未履行法人代表(執(zhí)行董事)工作職責(zé)。經(jīng)理郁海斌法律意識(shí)淡薄，默許恢復(fù)啟用已明令淘汰的燃煤鍋爐；安全意識(shí)淡薄，沒(méi)有設(shè)立安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)和配置安全生產(chǎn)管理人員，未建立公司安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，未對(duì)員工開(kāi)展三級(jí)安全生產(chǎn)教育和考核。

（2）現(xiàn)場(chǎng)違章指揮、違章作業(yè)。維修部經(jīng)理戈世虎盲目組織啟用已明令淘汰的燃煤鍋爐，未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)、設(shè)備進(jìn)行安全檢查、確認(rèn)。司爐工李志剛、維修工劉德河對(duì)安全閥失效的情形不檢不察，冒險(xiǎn)作業(yè)；未對(duì)鍋爐運(yùn)行壓力進(jìn)行全程實(shí)時(shí)監(jiān)控，未按規(guī)程操作打開(kāi)鍋爐與分氣缸連接的主蒸汽管道閥門(mén)，致使危險(xiǎn)源點(diǎn)失控。

（3）對(duì)上級(jí)工作要求漠然置之?？得罆?huì)館沒(méi)有按照橋東區(qū)政府“六個(gè)專項(xiàng)”百日攻堅(jiān)行動(dòng)安排制定安全生產(chǎn)事故隱患大排查大整治攻堅(jiān)行動(dòng)方案，不作傳達(dá)、不作安排、不予落實(shí)，致使重大事故隱患得以長(zhǎng)期存在，并死灰復(fù)燃。

2、地方政府及有關(guān)部門(mén)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位。

（1）張家口市環(huán)境保護(hù)局橋東區(qū)分局。作為落實(shí)大氣污染防治淘汰燃煤鍋爐的牽頭部門(mén)，對(duì)列入橋東區(qū)燃煤鍋爐淘汰計(jì)劃的康美會(huì)館燃煤鍋爐拆而不除、廢而未棄，工作履職不到位。

（2）橋東區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局。作為轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備安全監(jiān)管的職能部門(mén)，在康美會(huì)館淘汰燃煤鍋爐工作中，沒(méi)有督促該企業(yè)及時(shí)辦理鍋爐注銷(xiāo)手續(xù)。

（3）橋東區(qū)紅旗樓辦事處。作為轄區(qū)內(nèi)落實(shí)大氣污染防治淘汰燃煤鍋爐的配合部門(mén)，在對(duì)康美會(huì)館淘汰燃煤鍋爐工作中，未完全履職。作為康美會(huì)館的屬地監(jiān)管單位，對(duì)涉事企業(yè)的安全生產(chǎn)工作履職不到位。

（4）橋東區(qū)人民政府。對(duì)全市大氣污染防治淘汰燃煤鍋爐工作的部署和要求組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)有關(guān)部門(mén)落實(shí)監(jiān)管責(zé)任情況失察。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）建議免于責(zé)任追究的人員。

1、李志剛，男，康美會(huì)館司爐工。未對(duì)鍋爐運(yùn)行壓力進(jìn)行全程實(shí)時(shí)監(jiān)控，在安全閥超期未檢的情況下，違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

2、劉德河，男，康美會(huì)館維修工。沒(méi)有鍋爐操作資格，違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

3、戈世虎，男，康美會(huì)館維修部經(jīng)理。無(wú)視政府法令，具體組織啟用國(guó)家明令淘汰且不具備安全條件的設(shè)備，違章指揮，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

（二）司法機(jī)關(guān)已追究責(zé)任的人員。

1、郁海斌，康美會(huì)館經(jīng)理。未履行經(jīng)理安全管理職責(zé)。特別是默許維修部戈世虎等人啟用國(guó)家明令淘汰且已不具備安全條件的鍋爐，導(dǎo)致了事故的發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接管理責(zé)任。公安機(jī)關(guān)已立案?jìng)刹椋?月3日經(jīng)橋東區(qū)檢察院批準(zhǔn)執(zhí)行逮捕，現(xiàn)羈押于張家口市看守所。

（三）建議行政處罰的人員。

1、韓熙成，康美會(huì)館法定代表人、執(zhí)行董事。未履行法定安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；且事故發(fā)生后遲報(bào)。分別依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項(xiàng)、第一百零六條第二款規(guī)定，建議由橋東區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處2018年度個(gè)人年收入40%、60%合計(jì)100%罰款，兩項(xiàng)共計(jì)3.99萬(wàn)元。

2、張全勝，河北紅石投資集團(tuán)有限公司法定代表人。未有效履行出資人監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項(xiàng)規(guī)定，建議由橋東區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處以2018年度個(gè)人年收入40%的罰款，計(jì) 3.504萬(wàn)元。

（四）建議黨紀(jì)政務(wù)處分的人員。

1、李何，群眾，原張家口市環(huán)境保護(hù)局橋東分局執(zhí)法大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)。在對(duì)康美會(huì)館燃煤鍋爐淘汰工作中，沒(méi)有按規(guī)定要求將列入橋東區(qū)燃煤鍋爐淘汰計(jì)劃的燃煤鍋爐拆除到位，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》，給予其政務(wù)記過(guò)處分。

2、趙曉飛，中共黨員，原張家口市環(huán)境保護(hù)局橋東分局副局長(zhǎng)，分管分局大氣辦工作。在康美會(huì)館燃煤鍋爐淘汰工作中組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告處分。

3、馬雪川，中共黨員，橋東區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局特種設(shè)備安全監(jiān)察股股長(zhǎng)。在對(duì)康美會(huì)館淘汰燃煤鍋爐工作中，沒(méi)有督促企業(yè)及時(shí)辦理鍋爐注銷(xiāo)手續(xù)，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

4、吳杰，中共黨員，橋東區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局副局長(zhǎng)，分管特種設(shè)備安全監(jiān)察股工作。在康美會(huì)館淘汰燃煤鍋爐工作未督促企業(yè)及時(shí)辦理鍋爐注銷(xiāo)手續(xù)，工作失察，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告處分。

5、劉洋，中共黨員，紅旗樓街道辦事處環(huán)保所所長(zhǎng)。在對(duì)康美會(huì)館燃煤鍋爐淘汰工作中，履職不到位，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告處分。

6、任曉粵，中共黨員，紅旗樓街道辦事處副主任。在對(duì)康美會(huì)館履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)中，履職不到位，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)令其向橋東區(qū)人民政府作出深刻檢查。

（五）建議作出檢查的單位。

1、責(zé)成張家口市生態(tài)環(huán)境局橋東分局分別向橋東區(qū)人民政府、市生態(tài)環(huán)境局作出深刻檢查。責(zé)成橋東區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、紅旗樓辦事處分別向橋東區(qū)人民政府作出深刻檢查。

2、責(zé)成橋東區(qū)人民政府向張家口市人民政府作出深刻檢查。

（六）建議行政處罰責(zé)任單位。

六、事故防范和整改措施

（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面提高企業(yè)本質(zhì)安全水平。康美會(huì)館要增強(qiáng)安全生產(chǎn)法制意識(shí)，堅(jiān)決守住安全生產(chǎn)的“紅線”和“底線”，嚴(yán)格規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為；要強(qiáng)化一線作業(yè)人員、重點(diǎn)是特種作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，切實(shí)提高員工安全素質(zhì)和安全意識(shí)，杜絕“三違”行為；要加強(qiáng)非高危行業(yè)危險(xiǎn)源點(diǎn)和重點(diǎn)部位的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，切實(shí)提升企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平。

(二)貫徹落實(shí)上級(jí)重點(diǎn)工作部署要堅(jiān)決徹底，標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行要到位、不留余地，嚴(yán)防死灰復(fù)燃。張家口市生態(tài)環(huán)境部門(mén)要立即牽頭組織對(duì)列入全市大氣污染治理計(jì)劃的淘汰燃煤鍋爐開(kāi)展“回頭看”工作，監(jiān)督指導(dǎo)各責(zé)任縣區(qū)政府重點(diǎn)盯緊、盯死存在爭(zhēng)議和糾紛問(wèn)題的淘汰燃煤鍋爐，必須嚴(yán)格按照淘汰標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)決切實(shí)做到“煙囪倒地、鍋爐移位、斷管斷電、清除原料”，使其不再具備復(fù)產(chǎn)條件；必要時(shí)可以進(jìn)行破壞性拆解，以絕后患。

（三）扎實(shí)開(kāi)展鍋爐安全生產(chǎn)隱患大排查大整治專項(xiàng)行動(dòng)。張家口市市場(chǎng)監(jiān)督管理局要按照市安委辦《進(jìn)一步開(kāi)展鍋爐安全隱患大排查大整治專項(xiàng)行動(dòng)方案》要求，立即會(huì)同有關(guān)部門(mén)對(duì)全市范圍內(nèi)的淘汰鍋爐、在用鍋爐、新裝鍋爐開(kāi)展一次全覆蓋、無(wú)盲區(qū)的專項(xiàng)安全檢查，建立各部門(mén)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，層層壓實(shí)各級(jí)監(jiān)管責(zé)任，堅(jiān)決遏制各類(lèi)鍋爐事故發(fā)生。

（四）認(rèn)真履行職責(zé)，始終把“打非治違”作為當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期特種設(shè)備安全監(jiān)管工作的關(guān)鍵性措施。張家口市市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)要切實(shí)履行專業(yè)監(jiān)管職能，會(huì)同有關(guān)部門(mén)組織開(kāi)展“有計(jì)劃、規(guī)范化、全覆蓋”的“打非治違”聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)，嚴(yán)厲打擊取締非法制造、安裝、使用特種設(shè)備的違法行為，嚴(yán)肅查處特種設(shè)備領(lǐng)域安全附件和安全裝置超期未檢、特種作業(yè)人員無(wú)證上崗等違法違章行為。對(duì)存在違法行為的特種設(shè)備使用單位，依法責(zé)令限期改正，嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管措施；對(duì)非法使用特種設(shè)備和限期整改未達(dá)到要求的，一律依法關(guān)閉取締；對(duì)經(jīng)責(zé)令整改后仍發(fā)生非法違法行為的單位和責(zé)任人，一律按規(guī)定上限予以處罰；對(duì)觸犯法律的有關(guān)單位和人員，一律依法嚴(yán)格追究責(zé)任。

（五）加強(qiáng)相關(guān)行業(yè)和企業(yè)的安全教育培訓(xùn)，全面提升各類(lèi)人員的安全生產(chǎn)素質(zhì)。橋東區(qū)政府及其有關(guān)部門(mén)要深刻汲取本起事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加大轄區(qū)內(nèi)服務(wù)行業(yè)的安全宣傳教育培訓(xùn)力度，提高非高危行業(yè)從業(yè)人員、尤其是生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人的安全意識(shí)。針對(duì)康美會(huì)館要立即組織開(kāi)展一次上至董事長(zhǎng)、下到每一名員工的安全生產(chǎn)分類(lèi)教育培訓(xùn)，強(qiáng)化管理層安全生產(chǎn)意識(shí)，提升職工專業(yè)技術(shù)水平。各級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)在今后的執(zhí)法檢查中，要將隨機(jī)抽取一線員工、安全管理人員、企業(yè)負(fù)責(zé)人進(jìn)行安全生產(chǎn)知識(shí)考核作為一項(xiàng)必查內(nèi)容，經(jīng)考核不達(dá)標(biāo)者必須進(jìn)行再教育、再培訓(xùn)。

（六）進(jìn)一步規(guī)范生產(chǎn)安全事故信息報(bào)告工作，嚴(yán)格落實(shí)事故報(bào)告時(shí)限。全市負(fù)有生產(chǎn)安全事故報(bào)告職責(zé)的各級(jí)政府、部門(mén)和事故企業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，汲取本起事故信息上報(bào)滯后的問(wèn)題教訓(xùn)，規(guī)范生產(chǎn)安全事故報(bào)告工作，暢通信息報(bào)送渠道，建立健全反應(yīng)快速、運(yùn)行有序的應(yīng)急值守和事故信息報(bào)告處置制度，有效應(yīng)對(duì)處置生產(chǎn)安全事故，及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告事故信息。

張家口市人民政府康美會(huì)館有限公司“1·30”較大鍋爐灼燙事故調(diào)查組