一、事故單位情況

二、涉事單位情況

（一）北京國信安科技術(shù)有限公司。

（三）其他相關(guān)情況。

   （5）電儀車間。301、302、303、304、305配電室門窗破損；303變電所室內(nèi)電纜燒壞嚴(yán)重；轉(zhuǎn)化與303之間電纜橋架上電纜部分燒毀，其他部分外圍橋架和電纜落地；兩臺主變損壞。

   （6）其他車間、辦公區(qū)、生活區(qū)等部分門窗損壞。

   2019年4月24日2時30-40分，東興化工公司所在的旗下營鎮(zhèn)風(fēng)力達(dá)7級，風(fēng)向東北風(fēng)，由于事故現(xiàn)場無氣象監(jiān)測資料，受地形影響，狹管效應(yīng)可能導(dǎo)致事故現(xiàn)場產(chǎn)生8級以上大風(fēng)。

   4.氯乙烯生產(chǎn)工藝及涉事裝置情況。

   東興化工公司以電石為原料通過發(fā)生器制得乙炔，以電解食鹽水產(chǎn)生的氯氣和氫氣合成制得氯化氫，乙炔與氯化氫通過轉(zhuǎn)化器生成粗氯乙烯單體，水洗、堿洗后，經(jīng)過氣柜氣量調(diào)節(jié)，壓縮后送入精餾工序。氯乙烯生產(chǎn)工藝流程見下圖。

   東興化工公司氯乙烯儲罐區(qū)位于廠區(qū)北側(cè)，由北向南分布有1臺氯乙烯氣柜，容積為5000m3，1臺氯乙烯球罐，容積為2000m3。氯乙烯氣柜位于罐區(qū)北側(cè)，2013年1月建成并投入使用，全容積5000m3，材質(zhì)Q235B（變更），設(shè)計(jì)壓力約400mm水柱，設(shè)計(jì)溫度50℃，工作溫度常溫。雙層鐘罩結(jié)構(gòu)，底部水槽內(nèi)徑24.5m，高7.46m，溢流口距水槽頂部100mm，氣柜環(huán)形水封高度設(shè)計(jì)值480mm。中節(jié)內(nèi)徑23.5m，高6.5m,鐘罩內(nèi)徑22.5m，高6.5m。主進(jìn)氣口內(nèi)徑700mm，回收進(jìn)氣口內(nèi)徑400mm，水槽排凈口內(nèi)徑200mm，兩個安全人孔分別為500mm和600mm。設(shè)計(jì)單位為中國天辰工程有限公司，施工單位為山西省工業(yè)安裝公司，監(jiān)理單位為北京華旭工程項(xiàng)目管理有限公司。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

   2019年4月24日00 時，聚氯乙烯車間氯乙烯班組丁班接班。班長王鵬飛、轉(zhuǎn)化精餾DCS(自動化控制技術(shù)中的集散控制系統(tǒng))主操作員王榮，轉(zhuǎn)化崗DCS操作員郭芳、精餾崗DCS郭林芳（學(xué)員），精餾崗巡檢工蔡立紅、段慧敏、李建斌，轉(zhuǎn)化崗巡檢工楊鵬飛、羅東明、郭永強(qiáng)（學(xué)員）上崗。當(dāng)班公司調(diào)度為李志強(qiáng)、閆磊，車間值長為郝建東，車間值班領(lǐng)導(dǎo)為副主任皮運(yùn)濤。接班后，王榮、郭芳在中控室盯崗操作，在中控室查看轉(zhuǎn)化及精餾數(shù)據(jù)，未見異常。從生產(chǎn)記錄、DCS 運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄、監(jiān)控錄像及詢問交、接班人員等情況綜合分析，接班時生產(chǎn)無異常。

   24 日00 時20 分左右，楊鵬飛、羅東明、郭永強(qiáng)從巡檢室出來，到轉(zhuǎn)化現(xiàn)場進(jìn)行巡檢，未發(fā)現(xiàn)異常，2時10 分左右，巡檢結(jié)束，返回巡檢室。

   24日00 時接班后，王榮按正常工作程序，巡回查看DCS畫面，未發(fā)現(xiàn)異常，因當(dāng)日刮大風(fēng)，現(xiàn)場氣柜可燃?xì)怏w報警儀時有報警，郭芳通知現(xiàn)場巡檢蔡立紅查看氣柜現(xiàn)場情況，蔡立紅反饋現(xiàn)場無異常情況，郭芳進(jìn)行消音處理。

   24日2時34分07秒，DCS 運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄顯示，氯乙烯氣柜壓力PI-3101達(dá)到峰值5.043Kpa，隨后開始波動下降。氯乙烯氣柜液位LRCI-3101下降至35.163%，隨后下降速率加大。24 日2時35 分左右，王鵬飛現(xiàn)場對講機(jī)喊話“現(xiàn)場著火了”，隨即王鵬飛、楊鵬飛、羅東明、郭永強(qiáng)開始撤離；王榮聽見喊話后，調(diào)整畫面至氣柜畫面，發(fā)現(xiàn)氣柜高度降至約27%，王榮對講機(jī)呼叫王鵬飛，匯報氣柜高度一直下降，隨即由于爆炸造成中控室天花板脫落，電腦黑屏，主控已無法操作，DCS操作人員開始撤離。DCS 運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄顯示，回流閥開度在約2 分鐘時間內(nèi)一線回流閥開度由0%調(diào)整至32.499%，二線回流閥開度由73.538%調(diào)整至99.191%。

   以下3圖分別為氯乙烯氣柜泄漏、起爆點(diǎn)、燃爆點(diǎn)圖片（以北京時間為準(zhǔn)）：

以下3圖為事故現(xiàn)場部分圖片：

（二）事故報告、應(yīng)急救援及現(xiàn)場處置情況。

   24日2時43分，東興化工公司安委會主任楊四東啟動公司級綜合事故應(yīng)急救援預(yù)案，對廠區(qū)員工進(jìn)行緊急疏散，向卓資縣政府和應(yīng)急管理部門報告事故情況，并建議立即疏散周邊居民；24日2時50分左右，東興化工公司有關(guān)人員撥打?yàn)跆m察布市“119”報警請求救援；24日3時20分撥打“120”請求救治傷員，廠區(qū)管理人員對本界區(qū)受傷人員進(jìn)行初步救治，同時對失聯(lián)人員展開搜救工作。烏蘭察布消防支隊(duì)指揮中心接到報警后，立即調(diào)派卓資縣旗下營政府專職隊(duì)3車14人趕赴現(xiàn)場，隨即調(diào)集卓資、特勤、集寧、高速公路救援隊(duì)4個中隊(duì)以及戰(zhàn)勤保障大隊(duì)共計(jì)21輛消防車、83名消防指戰(zhàn)員趕赴事故現(xiàn)場，迅速劃定警戒區(qū)域?qū)嵤┚洌φ归_搜救、滅火。同時向自治區(qū)消防救援總隊(duì)指揮中心報告，自治區(qū)消防救援總隊(duì)立即啟動跨區(qū)域滅火救援預(yù)案，調(diào)派呼和浩特支隊(duì)8車29人前往現(xiàn)場增援。24日4時20分左右所有傷員被送至內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院、969（原253）醫(yī)院、內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、內(nèi)蒙古人民醫(yī)院、呼和浩特市第一醫(yī)院救治。公安部門調(diào)動刑警、治安、特警等300余名警力開展外圍警戒、治安、交通秩序維護(hù)以及疏散群眾等工作。卓資縣委宣傳部門及時向新華社傳送新聞通稿，新華社于24日9時20分發(fā)布事故初步情況，卓資縣政府根據(jù)現(xiàn)場救援情況，通過微信公眾號、電視臺、政府網(wǎng)站等途徑發(fā)布了《卓資縣人民政府關(guān)于伊東集團(tuán)東興化工燃爆事故的公告》，加強(qiáng)社會輿論引導(dǎo)。生態(tài)環(huán)境部門啟動環(huán)境監(jiān)測應(yīng)急預(yù)案，共布設(shè)各類監(jiān)測點(diǎn)位53個，采集各類指標(biāo)數(shù)據(jù)700多項(xiàng)次，經(jīng)檢測，事故周邊大氣、土壤、水等各項(xiàng)環(huán)境指標(biāo)均無明顯異常，居民飲用水符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

   烏蘭察布市、卓資縣兩級迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，24日2時53分接事故企業(yè)電話報告事故后，4時16分卓資縣委書記王曉軍，縣委副書記、政府縣長李英帶領(lǐng)相關(guān)人員趕到事故現(xiàn)場投入救援工作。烏蘭察布市委、市政府成立事故處置救援現(xiàn)場指揮部，開展全面應(yīng)急救援和現(xiàn)場處置工作，24日5時左右，烏蘭察布市委書記杜學(xué)軍，烏蘭察布市政府市長費(fèi)東斌，常務(wù)副市長蘇和，副市長、市公安局局長洪赪顥趕赴現(xiàn)場組織展開應(yīng)急處置工作。

   自治區(qū)李紀(jì)恒書記、布小林主席在第一時間做出指示批示，到醫(yī)院看望慰問受傷人員和家屬，率自治區(qū)公安廳、應(yīng)急管理廳、生態(tài)環(huán)境廳、消防救援總隊(duì)等單位負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援和現(xiàn)場處置工作。針對事故現(xiàn)場糊樹脂氯乙烯槽著火點(diǎn)與2000m3的氯乙烯球罐相連、存在重大險情的情況，經(jīng)企業(yè)人員、消防人員、專家、各級政府、各有關(guān)部門人員共同議定，在確保氯乙烯球罐安全的前提下，制定了噴淋降溫冷卻、關(guān)閉閥門、盲板隔離、滅火的現(xiàn)場處置方案，經(jīng)四晝夜的努力，共為氯乙烯車間精餾系統(tǒng)加裝盲板8塊、氯乙烯球罐加裝盲塊9塊、盲法蘭6塊，實(shí)現(xiàn)對氯乙烯球罐、轉(zhuǎn)化與精餾裝置的完全隔離。截至4月28日16時38分，現(xiàn)場明火全部撲滅，未發(fā)生次生災(zāi)害。

（三）善后處置情況。

   烏蘭察布市政府成立4個工作組負(fù)責(zé)安撫慰問遇難者家屬，“一對一”溝通協(xié)調(diào)賠償事宜；成立20個工作組，對周邊居民房屋、財產(chǎn)受損情況分片逐戶清查評定，組織開展受損房屋修繕和相應(yīng)賠償工作。4月25日下午，發(fā)布安全預(yù)警解除通告，疏散轉(zhuǎn)移的群眾已陸續(xù)返家并投入生產(chǎn)生活。按照“區(qū)別輕重緩急、區(qū)分危險程度”的原則，烏蘭察布市政府組織制定了21種剩余危險物料緊急轉(zhuǎn)移處置方案，截至6月9日，各類剩余危險物料已全部轉(zhuǎn)移完畢，未發(fā)生次生事故。

四、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

   事故造成4人死亡、3人重傷、33人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣4154萬元。

死亡人員情況統(tǒng)計(jì)表

重傷人員情況統(tǒng)計(jì)表

五、事故原因分析

（一）氯乙烯氣柜泄漏分析。

   1.氣柜液位及壓力快速變化分析。

   DCS系統(tǒng)氣柜壓力、高度運(yùn)行趨勢記錄顯示：接班時氣柜壓力PI-3101在3.103-3.144Kpa穩(wěn)定運(yùn)行；氣柜液位LRCI-3101在35.174-35.184%穩(wěn)定運(yùn)行。

   24日2時33分20，氯乙烯氣柜壓力PI-31013.120KPa，然后開始波動上升；氯乙烯氣柜液位LRCI-3101顯示為36.095%。

   24日2時34分07秒氯乙烯氣柜壓力PI-3101達(dá)到峰值5.043KPa，氯乙烯氣柜液位LRCI-3101顯示為35.163%。

   24日2時35分53秒氯乙烯氣柜壓力PI-3101下降至3.368KPa，氯乙烯氣柜液位LRCI-3101降至29.631%，隨即檢測元件損壞失效，無壓力、液位顯示。

   綜上分析，氣柜壓力由3.120KPa迅速上升至5.043KPa，而液位基本穩(wěn)定，說明氣柜處于卡頓、傾斜狀態(tài)。壓力達(dá)到峰值后迅速下降，說明氯乙烯氣體沖破水封，大量外泄。

下圖為氯乙烯氣柜泄漏前2秒圖片：

下圖為氯乙烯氣柜開始泄漏時圖片：

2.回流閥調(diào)整過程分析。

   DCS系統(tǒng)壓縮機(jī)入口壓力儀表運(yùn)行記錄顯示：2點(diǎn)32分30秒氣柜液位LRCI-3101在35.174-35.184穩(wěn)定運(yùn)行，一線回流閥開度0%，壓縮機(jī)入口壓力0.66Kpa;二線回流閥開度74.8%，壓縮機(jī)入口壓力0.612Kpa;

   2點(diǎn)33分37秒氣柜液位LRCI-3101在36.095%，一線回流閥開度0.208%，壓縮機(jī)入口壓力0.639Kpa;二線回流閥開度73.538%，壓縮機(jī)入口壓力0.618Kpa;

   2點(diǎn)34分07秒氣柜液位LRCI-3101在35.163%，一線回流閥開度5.07%，壓縮機(jī)入口壓力1.96Kpa;二線回流閥開度79.408%，壓縮機(jī)入口壓力1.933Kpa;

   2點(diǎn)34分26秒氣柜液位LRCI-3101在24.227%，一線回流閥開度32.499%，壓縮機(jī)入口壓力2.042Kpa;二線回流閥開度99.191%，壓縮機(jī)入口壓力2.011Kpa。

   在2分鐘內(nèi)，一線回流閥開度由0%調(diào)至32.499%，二線回流閥開度由74.8%調(diào)至99.191%。全過程由DCS自動控制，無人為干預(yù)。

   回流閥開度加大，氣柜液位理應(yīng)上升，而實(shí)際氣柜液位未上升；回流閥開度加大，壓縮機(jī)入口壓力理應(yīng)微弱上升，而實(shí)際壓縮機(jī)入口壓力在49秒內(nèi)從0.639Kpa急劇上升至2.042Kpa，同樣說明氣柜處于卡頓狀態(tài)。

   3.報警儀報警分析。

   DCS系統(tǒng)可燃?xì)怏w報警儀報警記錄顯示：安裝在氣柜水槽平臺東北側(cè)800mm,距水槽平臺面300mm的可燃?xì)怏w報警儀、安裝在氣柜水槽北側(cè)500mm，距地面300mm的可燃?xì)怏w報警儀，在2時34分07秒至35分53秒均迅速達(dá)峰值75PPm(爆表)，證明氯乙烯氣體大量泄漏。

   4.泄漏量估算。

   泄漏時氣柜壓力為5.043KPa，氣柜高度為35.163%，氣柜容積為5000 m3，此時環(huán)境溫度為5℃左右，根據(jù)公式計(jì)算氣柜泄漏時總量為：

   PV/RT*22.4=（101.3+5.043）*5000*0.35163/8.314/（273.15+5）*22.4≈1800Nm3

   此時壓縮機(jī)的回流量約等于1200 Nm3，系統(tǒng)的總泄漏量約等于3000 Nm3。

   5.相關(guān)聯(lián)裝置負(fù)荷分析。

   DCS 運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄顯示：事發(fā)前，乙炔進(jìn)入轉(zhuǎn)化裝置的氣量、氯化氫進(jìn)入轉(zhuǎn)化裝置的氣量沒有明顯變化。氯乙烯球罐壓力沒有明顯波動。判定氯乙烯氣柜相關(guān)聯(lián)裝置對氣柜的運(yùn)行無影響。綜上分析，該起事故是因東興化工公司氯乙烯氣柜卡頓、傾斜、環(huán)形水封局部減薄，氯乙烯泄漏，向低洼處擴(kuò)散。

（二）起爆時間、起爆點(diǎn)及火源認(rèn)定。

   1.起爆時間認(rèn)定。合成爐頂層?xùn)|監(jiān)控視頻顯示：24日2時34分4秒（經(jīng)校準(zhǔn)，視頻時間比北京時間快6分49秒），電石車間的電石冷卻庫出現(xiàn)火光，34分53秒氣柜出現(xiàn)火光；氣柜東北角監(jiān)控視頻顯示：32分08秒，氣柜從東北方向由第一、二節(jié)連接處泄漏，34分53秒，氣柜出現(xiàn)火光，34分54秒該攝像頭燒毀，視頻圖像消失。

   經(jīng)詢問東興化工公司當(dāng)班調(diào)度員李志強(qiáng)稱，約在24日2時30分左右接到三氯乙烯中控操作員常剛打電話匯報說現(xiàn)場起火了，時間與視頻顯示出現(xiàn)火光的時間基本吻合。由此認(rèn)定起爆時間為4月24日2時34分4秒。

下圖為起爆前3秒圖片（北京時間為2時34分01秒）：

下圖為起爆時圖片（北京時間為2時34分04秒）：

   2.起爆點(diǎn)的認(rèn)定。合成爐頂層?xùn)|監(jiān)控視頻顯示：24日2時34分4秒（與北京時間修正值6分49秒），電石車間的電石冷卻庫出現(xiàn)火光。經(jīng)詢問東興化工公司值班氯乙烯車間副主任皮運(yùn)濤稱，起爆點(diǎn)在正北偏南一點(diǎn)，在電石車間的路邊，與視頻顯示出現(xiàn)火光的地點(diǎn)基本吻合。由此認(rèn)定起爆地點(diǎn)在電石冷卻庫。

   3.火源的認(rèn)定。事故發(fā)生時，電石車間在正常生產(chǎn)，冷卻庫房堆放著大量剛出爐需要冷卻的火紅電石坨，溫度達(dá)1000℃以上，遠(yuǎn)超過氯乙烯引燃溫度。

六、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因。根據(jù)氣象分析報告，事故發(fā)生當(dāng)晚，當(dāng)?shù)仫L(fēng)力達(dá)到7級，由于事故現(xiàn)場無氣象監(jiān)測資料，受地形影響，狹管效應(yīng)可能導(dǎo)致事故現(xiàn)場產(chǎn)生8級以上大風(fēng)，由于強(qiáng)大的風(fēng)力，以及未按照《氣柜維護(hù)檢修規(guī)程》(SHS01036-2004)第2.1條、第2.2.2 條規(guī)定內(nèi)容進(jìn)行全面檢修，事發(fā)前氯乙烯氣柜卡頓、傾斜，開始泄漏，壓縮機(jī)入口壓力降低，操作人員沒有及時發(fā)現(xiàn)氣柜卡頓，仍然按照常規(guī)操作方式調(diào)大壓縮機(jī)回流，進(jìn)入氣柜的氣量加大，加之調(diào)大過快，氯乙烯沖破環(huán)形水封泄漏，向低洼處擴(kuò)散，遇火源發(fā)生燃爆。

（二）間接原因。

   1.企業(yè)層面（東興化工公司）。

   （1）吸取本企業(yè)、本行業(yè)事故教訓(xùn)不到位。未深刻吸取本企業(yè)2014年9月16日發(fā)生的燒堿分廠容器爆炸事故教訓(xùn)，未采取有效防范措施，未深刻吸取河北張家口中國化工集團(tuán)盛華化工公司“11·28”重大爆燃同類事故教訓(xùn)，違反《氣柜維護(hù)檢修規(guī)程》(SHS01036-2004) 第2.1條、第2.2.2 條規(guī)定及《內(nèi)蒙古伊東集團(tuán)東興化工有限責(zé)任公司氯乙烯氣柜檢修維護(hù)規(guī)程》規(guī)定，至事故發(fā)生時，氯乙烯氣柜投用6年未進(jìn)行全面檢修。

   （2）安全設(shè)備的安裝、使用不符合相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。違反了《安全生產(chǎn)法》第三十三條、《危險化學(xué)品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》（原國家安全監(jiān)管總局令第40號）第十三條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，重大危險源等關(guān)鍵部位的安全控制設(shè)備缺失，未在氯乙烯氣柜設(shè)置緊急切斷裝置。有毒可燃?xì)怏w報警習(xí)以為常，未及時處置，未分析根本原因進(jìn)行徹底整改。

   （3）安全教育培訓(xùn)不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款的規(guī)定，未對從業(yè)人員進(jìn)行全面、系統(tǒng)的崗位操作規(guī)程、生產(chǎn)操作技能培訓(xùn)，相關(guān)崗位操作工對操作規(guī)程、應(yīng)急處置措施不掌握、不熟悉，操作工處理異常情況能力差，在壓縮機(jī)入口壓力降低的情況下，未進(jìn)行全面分析、及時發(fā)現(xiàn)氣柜卡頓，仍按照常規(guī)操作方式進(jìn)行操作，加劇了事故的發(fā)生。

   （4）安全風(fēng)險辨識防控能力不足。對氯乙烯球罐、氯乙烯氣柜等關(guān)鍵裝置和重要部位的安全風(fēng)險辨識不全面，從企業(yè)安全管理人員到崗位操作工，不了解氯乙烯氣柜異常工況下以及泄漏后的應(yīng)急處置方案，安全風(fēng)險防控能力不足。

   （5）隱患排查治理不徹底。未切實(shí)貫徹落實(shí)《危險化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則》，隱患排查不徹底，未把自治區(qū)安全生產(chǎn)大檢查、危險化學(xué)品安全專項(xiàng)整治的安排部署、具體要求落到企業(yè)生產(chǎn)過程中，致使隱患和問題長期存在，企業(yè)長期“帶病運(yùn)行”。

   （6）應(yīng)急處置不到位。未吸取安全監(jiān)管部門對其執(zhí)法檢查、對重大危險源現(xiàn)場處置方案演練次數(shù)不足的違法違規(guī)行為進(jìn)行處罰的教訓(xùn)，2018年企業(yè)氯乙烯球罐、氯乙烯氣柜等重大危險源現(xiàn)場處置方案演練未做到每半年一次，且應(yīng)急預(yù)案不完善，應(yīng)急演練在一定程度上流于形式。

   2.設(shè)計(jì)層面。

   中國天辰工程有限公司未嚴(yán)格執(zhí)行《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50160-2008）第4.2.3條規(guī)定，違反了《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計(jì)總則》（GB5083-1999）第4.5條規(guī)定，將氯乙烯氣柜、氯乙烯球罐布置在廠區(qū)地面標(biāo)高較高位置，高于轉(zhuǎn)化、精餾、壓縮電石冷卻等場所地面標(biāo)高3-8米,其中高于電石冷卻廠房地面標(biāo)高8米。氯乙烯氣柜一旦發(fā)生泄漏，氯乙烯將向低洼地勢蔓延，波及整個生產(chǎn)區(qū)域，產(chǎn)生嚴(yán)重安全隱患。

   3.部門層面。

   烏蘭察布市應(yīng)急管理局、卓資縣應(yīng)急管理局等兩級應(yīng)急管理部門，在河北張家口盛華化工“11·28”事故后，開展危險化學(xué)品安全專項(xiàng)整治效能不高、效果不佳，存在以文件落實(shí)文件的現(xiàn)象。市縣兩級應(yīng)急管理部門危險化學(xué)品安全監(jiān)管隊(duì)伍能力不足、力量薄弱，均無懂專業(yè)的安全監(jiān)管人員，執(zhí)法檢查只停留在表面，未發(fā)現(xiàn)并及時對企業(yè)存在的違法違規(guī)行為進(jìn)行處罰。

   4.黨委、政府層面。

   烏蘭察布市、卓資縣兩級黨委、政府安全生產(chǎn)“紅線意識”“底線思維”未牢固樹立，雖然出臺過一系列明確企業(yè)主體責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的文件，但是對監(jiān)管部門存在的執(zhí)法能力不強(qiáng)、人員不足的問題未引起高度重視，加以解決。在督促監(jiān)管責(zé)任落實(shí)上、全面加強(qiáng)安全風(fēng)險管控上存在不足。

（三）事故性質(zhì)。

   經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，內(nèi)蒙古伊東集團(tuán)東興化工有限責(zé)任公司“4·24”較大生產(chǎn)安全事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、對事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

(一)建議公安部門立案偵查人員。

   1.楊四東，中共黨員，總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人在安全生產(chǎn)工作方面的法定職責(zé)，安全生產(chǎn)投入不足，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。  

   2.楊師有，總經(jīng)理助理兼生產(chǎn)指揮中心主任，分管公司生產(chǎn)、工藝、設(shè)備，公司級重大危險源責(zé)任人。未認(rèn)真組織開展隱患排查，對氯乙烯氣柜未按照《氣柜維護(hù)檢修規(guī)程》（SHS 01036-2004）第2.1條、第2.2.2 條規(guī)定及《內(nèi)蒙古伊東集團(tuán)東興化工有限責(zé)任公司氯乙烯氣柜檢修維護(hù)規(guī)程》規(guī)定內(nèi)容進(jìn)行全面檢維修失察，安全風(fēng)險辨識不到位，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

   3.黃武，中共黨員，副總經(jīng)理，分管公司安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)履職不到位，未有效督促全公司開展安全風(fēng)險辨識防控、隱患排查治理，未認(rèn)真組織開展吸取河北張家口盛華化工“11·28”重大爆燃事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對氯乙烯氣柜投用6年未進(jìn)行全面檢維修失察，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

   4.李常華，聚氯乙烯車間主任，車間級重大危險源責(zé)任人。未認(rèn)真組織開展聚氯乙烯車間安全風(fēng)險防控、隱患排查治理，未認(rèn)真組織開展對氣柜進(jìn)行全面檢維修，對氯乙烯工序崗位員工操作規(guī)程、異常工況下應(yīng)急處置培訓(xùn)不到位，負(fù)有重要管理責(zé)任。

   5.李林，聚氯乙烯車間氯乙烯工序班組長（車間值長），班組級重大危險源責(zé)任人，不清楚氯乙烯氣柜是否為重大危險源、采取了哪些安全監(jiān)控措施，未有效開展氯乙烯氣柜隱患排查，未督促指導(dǎo)精餾崗位DCS主操在氣柜相關(guān)控制參數(shù)發(fā)生異常后進(jìn)行全面認(rèn)真分析，僅采用常規(guī)操作方法，調(diào)大壓縮機(jī)回流，加劇事故發(fā)生，負(fù)有重要管理責(zé)任。

   以上5人，建議烏蘭察布市公安部門根據(jù)管轄權(quán)限進(jìn)行立案偵查。

（二）建議給予行政處罰人員。

   1.趙永生，中共黨員，東興化工公司董事長、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人在安全生產(chǎn)工作方面的法定職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)之規(guī)定，處上年年收入40%（24.62萬元）的罰款（9.85萬元）。同時，建議上級黨委依照黨紀(jì)給予其警告處分。

   2.李志福，中共黨員，安全環(huán)保部部長。未認(rèn)真落實(shí)安全管理人員法定職責(zé)，督促聚氯乙烯車間開展全面徹底的隱患排查治理不力，督促開展安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急演練、現(xiàn)場處置不力，負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由烏蘭察布市應(yīng)急管理局對其處9900.00元罰款。

   3.范貴平，生產(chǎn)指揮中心顧問（分管生產(chǎn)調(diào)度）。對聚氯乙烯車間安全隱患排查治理督促管理不到位，負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由烏蘭察布市應(yīng)急管理局對其處8900.00元罰款。

   4.李慶惠，生產(chǎn)指揮中心設(shè)備副主任。對聚氯乙烯車間氯乙烯氣柜等設(shè)備安全管理不到位，負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由烏蘭察布市應(yīng)急管理局對其處8900.00元罰款。

   5.皮運(yùn)濤，聚氯乙烯車間生產(chǎn)副主任。對氯乙烯氣柜生產(chǎn)安全事故隱患排查不徹底，負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由烏蘭察布市應(yīng)急管理局對其處8900.00元罰款。

   6.趙愛軍，聚氯乙烯車間設(shè)備副主任。生產(chǎn)設(shè)備管理不到位，未按照《氣柜維護(hù)檢修規(guī)程》（SHS 01036-2004）第2.1條、第2.2.2 條規(guī)定內(nèi)容，組織對氯乙烯氣柜進(jìn)行全面檢維修，負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由烏蘭察布市應(yīng)急管理局對其處8900.00元罰款。

   7.徐精武，安全環(huán)保部安全員。負(fù)責(zé)聚氯乙烯車間、三氯乙烯車間、燒堿車間的安全管理，督促聚氯乙烯車間開展全面徹底的隱患排查治理不力，督促開展安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急演練、現(xiàn)場處置不力，負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由烏蘭察布市應(yīng)急管理局對其處7900.00元罰款。

   8.吳國戰(zhàn)，聚氯乙烯車間安全員。未有效開展氯乙烯氣柜隱患排查，對氯乙烯氣柜長時間報警怎樣解決不掌握，負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由烏蘭察布市應(yīng)急管理局對其處7900.00元罰款。

   9.王榮，女，聚氯乙烯車間氯乙烯工序精餾崗位主操。不熟悉氯乙烯氣柜是否設(shè)置安全儀表系統(tǒng)、是否設(shè)置緊急切斷裝置、不熟悉異常工況下氯乙烯氣柜壓力上升原因，對氯乙烯氣柜相關(guān)控制參數(shù)發(fā)生異常后處置不當(dāng)，負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由烏蘭察布市應(yīng)急管理局對其處6900.00元罰款。

（三）建議給予行政處罰的事故責(zé)任單位。

   1.東興化工公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理混亂，未深刻吸取同類事故教訓(xùn)，未采取針對性措施強(qiáng)化安全管理，造成較大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（原國家安全監(jiān)管總局令第13號、原國家安全監(jiān)管總局令第77號修改）第十五條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議烏蘭察布市應(yīng)急管理局對其處99萬元罰款。同時，建議烏蘭察布市應(yīng)急管理局依法依規(guī)暫扣東興化工公司危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證（證號：（蒙）WH安許證字〔2017〕000948號）。

   2.北京國信安科技術(shù)有限公司。2014年3月出具與東興化工公司安全生產(chǎn)實(shí)際狀況不符的《內(nèi)蒙古伊東集團(tuán)東興化工有限責(zé)任公司年產(chǎn)40萬噸聚氯乙烯、32萬噸燒堿及電石渣綜合利用項(xiàng)目（電石、燒堿、聚氯乙烯部分）安全設(shè)施竣工驗(yàn)收評價報告》，依據(jù)《安全評價機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》（原國家安全監(jiān)管總局令第22號）第三十六條第八項(xiàng)的有關(guān)規(guī)定，建議由烏蘭察布市應(yīng)急管理局給予警告，并處9900元罰款。

   3.中國天辰工程有限公司。未嚴(yán)格執(zhí)行《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50160-2008）第4.2.3條規(guī)定，違反了《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計(jì)總則》（GB5083-1999）第4.5條規(guī)定，將氯乙烯氣柜、氯乙烯球罐布置在廠區(qū)地面標(biāo)高較高位置，設(shè)計(jì)存在重大隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有設(shè)計(jì)責(zé)任，建議由烏蘭察布市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其進(jìn)行處罰。

（四）建議給予政務(wù)處分人員。

   1.郭全勝，烏蘭察布市應(yīng)急管理局副局長，對烏蘭察布市危險化學(xué)品安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不到位，執(zhí)法檢查不嚴(yán)格，壓力傳導(dǎo)不夠，分管的?；乒ぷ鞑涣?，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

   2.楊繼芳，烏蘭察布市應(yīng)急管理局?；瓶崎L，未采取有效措施督促檢查企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)國家自治區(qū)相關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定及一系列具體安排部署，存在執(zhí)法檢查不嚴(yán)格、執(zhí)法“寬、松、軟”、隱患排查不徹底、監(jiān)管不到位的問題，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議給予警告處分。

   3.王玉威，卓資縣委常委、常務(wù)副縣長，分管全縣安全生產(chǎn)工作，對安全生產(chǎn)工作重視不夠，壓力傳導(dǎo)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

   4.馬寶生，卓資縣應(yīng)急管理局局長，未能有效貫徹執(zhí)行國家、自治區(qū)有關(guān)法律法規(guī)，對分管負(fù)責(zé)同志及內(nèi)設(shè)部門工作不到位的情況失察，監(jiān)督企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

   5.李天成，卓資縣應(yīng)急管理局副局長，分管危險化學(xué)品安全監(jiān)管工作，未采取有效措施督促檢查企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)國家、自治區(qū)相關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定及一系列具體安排部署，執(zhí)法檢查不嚴(yán)格，未對企業(yè)進(jìn)行處罰，存在執(zhí)法“寬、松、軟”的情況，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議給予記過處分。

   6.王啟棟，卓資縣旗下營工業(yè)園區(qū)管理委員會主任，未有效履行安全監(jiān)管職責(zé)，未組織本園區(qū)管委會對企業(yè)開展安全檢查，對自身安全生產(chǎn)職責(zé)認(rèn)識不清，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議給予警告處分。

（五）建議自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委對卓資縣委書記王曉軍、縣長李英進(jìn)行誡勉談話。

（六）建議烏蘭察布市對市應(yīng)急管理局局長韓越飛予以通報批評。

八、事故防范和整改措施

（一）切實(shí)加強(qiáng)危險化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目源頭管控。對涉及“兩重點(diǎn)一重大”（重點(diǎn)監(jiān)管危險化學(xué)品、重點(diǎn)監(jiān)管危險化工工藝、危險化學(xué)品重大危險源）的危險化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目，在立項(xiàng)階段實(shí)施多部門聯(lián)合審批。新建危險化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目必須進(jìn)入化工園區(qū)或化工集中區(qū)；未按規(guī)定進(jìn)行整體安全風(fēng)險評估的化工園區(qū)和不具備化工產(chǎn)業(yè)發(fā)展條件的地區(qū)，不得新、改、擴(kuò)建危險化學(xué)品項(xiàng)目；嚴(yán)禁建設(shè)生產(chǎn)工藝沒有正規(guī)技術(shù)來源、未委托具有相應(yīng)資質(zhì)設(shè)計(jì)單位進(jìn)行工藝設(shè)計(jì)、搬遷使用舊設(shè)備的危險化學(xué)品新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目；嚴(yán)禁建設(shè)涉及國際公約以及國家和自治區(qū)相關(guān)部門明令禁止生產(chǎn)、使用的危險化學(xué)品新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目；禁止新、改、擴(kuò)建反應(yīng)工藝危險度5級的精細(xì)化工項(xiàng)目，嚴(yán)格限制新、改、擴(kuò)建反應(yīng)工藝危險度４級的精細(xì)化工項(xiàng)目。

（二）全面開展危險化學(xué)品企業(yè)安全評估。針對我區(qū)危險化學(xué)品企業(yè)專業(yè)技術(shù)支撐力量薄弱，設(shè)備設(shè)施逐步進(jìn)入老化、接近服務(wù)年限等實(shí)際情況，積極利用社會力量，助力危險化學(xué)品安全監(jiān)管，通過政府購買服務(wù)的方式，對全區(qū)現(xiàn)有危險化學(xué)品生產(chǎn)、存儲、經(jīng)營企業(yè)全面開展安全風(fēng)險評估。自治區(qū)本級負(fù)責(zé)全區(qū)8個區(qū)級重點(diǎn)縣中涉及一、二級重大危險源和全區(qū)涉及氯堿化工的危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)的評估工作，其他企業(yè)由盟市和旗縣分類分層次完成，對全區(qū)所有危險化學(xué)品企業(yè)進(jìn)行逐一排查，全面評估安全風(fēng)險，并按照“紅橙黃藍(lán)”實(shí)行分級分類管控，實(shí)施一企一策、精準(zhǔn)治理，對存在問題隱患限期整改不到位的，該減的減產(chǎn)、該停的停、該關(guān)的關(guān)，切實(shí)做到關(guān)閉取締一批、整改提升一批、鞏固發(fā)展一批。

（三）推進(jìn)危險化學(xué)品重點(diǎn)縣專家指導(dǎo)服務(wù)工作。通過開展重點(diǎn)縣專家指導(dǎo)服務(wù)，帶動重點(diǎn)縣提升化工和危險化學(xué)品安全管理水平，培育1-2個自治區(qū)化工和危險化學(xué)品安全監(jiān)管工作示范縣；通過培植幫扶，在每個重點(diǎn)縣樹立1-2個安全生產(chǎn)標(biāo)桿企業(yè)；通過開展安全教育培訓(xùn)，為企業(yè)和地方政府監(jiān)管部門培養(yǎng)一批高素質(zhì)的安全管理與技術(shù)專家。

（四）進(jìn)一步嚴(yán)格執(zhí)法，嚴(yán)肅事故責(zé)任追究。加大執(zhí)法檢查力度，對企業(yè)安全培訓(xùn)不到位、特殊危險作業(yè)不符合國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、未按照規(guī)定設(shè)置緊急切斷裝置等關(guān)鍵設(shè)備導(dǎo)致自動化控制水平低、應(yīng)急演練不到位等違法違規(guī)行為要予以上限處罰，通過嚴(yán)管重罰大幅提高企業(yè)違法違規(guī)成本，逐步解決“政熱企冷”現(xiàn)象、企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任“最后一公里”問題，推動企業(yè)知責(zé)、明責(zé)、主動盡責(zé)，督促企業(yè)把安全風(fēng)險防控、事故隱患排查治理各項(xiàng)措施落實(shí)到位。

   堅(jiān)持事故“四不放過”的原則和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的基本要求，依法從嚴(yán)查處事故，發(fā)生死亡事故的企業(yè)，依法暫扣其安全生產(chǎn)許可證，責(zé)令其停產(chǎn)整改1至6個月，經(jīng)整改仍不具備安全生產(chǎn)條件的，吊銷安全生產(chǎn)許可證，提請當(dāng)?shù)厝嗣裾枰躁P(guān)閉。嚴(yán)肅追究企業(yè)及有關(guān)人員的責(zé)任，讓企業(yè)出不起事故、不敢出事故，有效防范事故再次發(fā)生。

（五）加強(qiáng)化工過程安全管理，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。督促企業(yè)切實(shí)貫徹落實(shí)原國家安全監(jiān)管總局《關(guān)于加強(qiáng)化工過程安全管理的指導(dǎo)意見》（安監(jiān)總管三〔2013〕88號）精神，強(qiáng)化安全生產(chǎn)信息、安全風(fēng)險、裝置運(yùn)行、崗位安全教育和操作技能培訓(xùn)、試生產(chǎn)安全、設(shè)備完好性、作業(yè)安全、承包商管理、變更管理、應(yīng)急管理、事故和事件管理等化工全過程安全管理，全面提升化工過程安全管理水平，尤其要嚴(yán)格化工生產(chǎn)過程操作，對工藝管理制度、操作規(guī)程及執(zhí)行情況進(jìn)行全面檢查，健全完善各類安全管理制度、裝置操作規(guī)程，開展針對性培訓(xùn)，確保操作人員掌握生產(chǎn)過程中存在的安全風(fēng)險和崗位技能，推進(jìn)崗位員工操作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，嚴(yán)禁違章操作、隨意調(diào)整工藝參數(shù)、嚴(yán)防超指標(biāo)運(yùn)行，及時有效處置異常工況。

（六）強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。嚴(yán)格按照《化工(危險化學(xué)品)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理知識重點(diǎn)考核內(nèi)容》、《化工(危險化學(xué)品)企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)管理知識重點(diǎn)考核內(nèi)容》，對首次申請、延期換證企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行考核，提高其安全生產(chǎn)的履職盡責(zé)能力。強(qiáng)化對企業(yè)一線崗位操作工進(jìn)行崗位操作規(guī)程、危險有害因素、應(yīng)急處置措施等應(yīng)知應(yīng)會知識的培訓(xùn)，使其懂規(guī)程、知危害、會應(yīng)急，切實(shí)夯實(shí)企業(yè)本質(zhì)安全基礎(chǔ)。

（七）提升危險化學(xué)品事故應(yīng)急處置能力完善企業(yè)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案體系建設(shè)，增強(qiáng)預(yù)案的可操作性和實(shí)用性，充實(shí)應(yīng)急專家隊(duì)伍，配備充足的應(yīng)急物資，加強(qiáng)應(yīng)急救援隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化政企聯(lián)動，加強(qiáng)應(yīng)急演練和現(xiàn)場處置演練。各級綜合消防救援隊(duì)伍和各類專業(yè)應(yīng)急救援隊(duì)伍要切實(shí)做好應(yīng)急準(zhǔn)備，進(jìn)一步強(qiáng)化應(yīng)急演練，加強(qiáng)危險化學(xué)品安全知識培訓(xùn)，遇有突發(fā)事故和緊急情況，立即采取應(yīng)急處置措施，迅速科學(xué)妥善安全開展救援，嚴(yán)防發(fā)生次生事故，嚴(yán)防事故后果擴(kuò)大升級。

（八）強(qiáng)化危險化學(xué)品安全監(jiān)管能力建設(shè)。加強(qiáng)負(fù)有危險化學(xué)品安全監(jiān)管職責(zé)部門特別是基層安全監(jiān)管部門的監(jiān)管力量，強(qiáng)化危險化學(xué)品安全監(jiān)管隊(duì)伍、能力和裝備建設(shè)，實(shí)現(xiàn)專業(yè)監(jiān)管人員配比不低于在職人員75%的要求，提高依法履職的能力水平。

內(nèi)蒙古伊東集團(tuán)東興化工有限責(zé)任公司

“4·24”較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查組