2019年11月1日，佛山市應(yīng)急管理局官網(wǎng)發(fā)布《順德區(qū)“6·5”較大中毒事故調(diào)查報告》。報告全文如下：

2019年6月5日16時40分許，位于順德區(qū)北滘鎮(zhèn)廣東智能制造創(chuàng)新示范園區(qū)（會展片區(qū)）一在建污水處理工程（以下簡稱“涉事污水處理工程”）發(fā)生一起中毒溺水事故，造成3人死亡（以下簡稱“6·5”較大事故）。

　　事故發(fā)生后，市委書記魯毅、市長朱偉、常務(wù)副市長蔡家華立即作出指示批示，要求抓緊搜救人員，加強(qiáng)排查現(xiàn)場周邊安全隱患，防止發(fā)生次生事故；要求吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，排查整治安全隱患。省應(yīng)急管理廳黨組書記、廳長王中丙兩次就事故救援和善后處理工作作出批示，并派出工作組督促指導(dǎo)事故救援、善后處理和事故調(diào)查等工作。市應(yīng)急管理局主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)第一時間到現(xiàn)場指揮救援工作。市區(qū)鎮(zhèn)參與救援指揮的領(lǐng)導(dǎo)在6月5日21時召開事故現(xiàn)場處置會，部署事故救援善后工作。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)要求，佛山市人民政府成立由市紀(jì)委監(jiān)委、應(yīng)急管理局、公安局、住房城鄉(xiāng)建設(shè)局、生態(tài)環(huán)境局、水利局、司法局，市總工會和順德區(qū)人民政府負(fù)責(zé)同志組成的事故調(diào)查組，對順德區(qū)“6·5”較大事故開展調(diào)查。調(diào)查組委托有資質(zhì)的技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助調(diào)查。

　　事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、檢測鑒定、專家論證、查閱資料，查明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因和暴露出的問題，總結(jié)了事故的主要教訓(xùn)，提出了事故防范措施建議。

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬┕こ添?xiàng)目概況

　　2018年6月28日，因廣東省智能制造創(chuàng)新示范園區(qū)為新開發(fā)區(qū)域，排污管網(wǎng)尚未建成，對園區(qū)內(nèi)企業(yè)的投產(chǎn)和運(yùn)營帶來較大影響，為臨時收集已落戶園區(qū)的美的庫卡智能制造產(chǎn)業(yè)基地（以下簡稱“庫卡”）、大疆世界無人機(jī)創(chuàng)新項(xiàng)目（以下簡稱“大疆”）兩個項(xiàng)目產(chǎn)生的污水，佛山中德工業(yè)服務(wù)區(qū)管理委員會提請順德區(qū)人民政府在庫卡和大疆周邊建設(shè)一個日生活污水處理量約800噸的分散式處理裝置，收集兩個項(xiàng)目產(chǎn)生的污水。2018年7月27日，順德區(qū)人民政府經(jīng)征求有關(guān)部門和單位意見及區(qū)政府常務(wù)會議研究，同意在廣東省智能制造創(chuàng)新示范園區(qū)（會展片區(qū)）建設(shè)一個分散式污水處理裝置，建設(shè)費(fèi)用納入潭州國際會展中心二期及配套項(xiàng)目Ⅲ包，并由Ⅲ包建設(shè)單位佛山市順德順鐵物業(yè)發(fā)展有限公司負(fù)責(zé)建設(shè)。

　　佛山市順德順鐵物業(yè)發(fā)展有限公司將涉事污水處理項(xiàng)目分為污水處理系統(tǒng)設(shè)備安裝工程和污水管網(wǎng)鋪設(shè)工程，并分別由兩個施工單位建設(shè)：污水處理系統(tǒng)設(shè)備安裝工程經(jīng)公開招標(biāo)由廣東順通建設(shè)有限公司實(shí)施；污水管網(wǎng)鋪設(shè)工程經(jīng)公司研究，決定由潭州會展中心二期及配套項(xiàng)目Ⅲ包C標(biāo)施工單位江西國新建設(shè)工程有限公司實(shí)施。

　　（二）事故現(xiàn)場基本情況

　　事故現(xiàn)場位于順德區(qū)北滘鎮(zhèn)廣東省智能制造創(chuàng)新示范園區(qū)（會展片區(qū)）在建分散式污水處理工程建設(shè)項(xiàng)目的污水處理安裝工程工地現(xiàn)場，事發(fā)構(gòu)筑物為一新建成的污水提升泵集水井。事故井北側(cè)為庫卡，南側(cè)為順德區(qū)北滘鎮(zhèn)東西流向的細(xì)海河，東側(cè)為空地，西側(cè)為污水處理工程已建成的污水處理設(shè)備（包括2個污水罐和集裝箱式污水站）。

　　事故現(xiàn)場及污水管網(wǎng)平面示意圖如下：

　　上圖中，圓形表示檢查井；箭頭方向?yàn)槭鹿示畞硭较颍摼€部分未連通。除KK1檢查井內(nèi)向庫卡廠圍網(wǎng)邊衛(wèi)生間方向有150毫米直徑PVC管、跨細(xì)海河段為HDPE材質(zhì)300毫米直徑頂管外，其余管道為PE材質(zhì)300毫米直徑波紋管。檢查井為混凝土底板，水泥砂漿徹磚結(jié)構(gòu)，井口直徑0.6至0.7米。集水井1、集水井2均為鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，其中集水井2為事故井，長寬深凈空分別為2.58米×2.0米×3.03米，留有2米×1.2米井口。事故井上有用鋼管搭設(shè)的施工腳手架;井口蓋板上放有一臺功率為30KW的污水潛水泵。

　　（三）參建單位情況

　　1.涉事污水處理項(xiàng)目建設(shè)單位

　　佛山市順德順鐵物業(yè)發(fā)展有限公司（以下簡稱“順鐵公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：91440606MA4UWQJH7R,類型：有限責(zé)任公司（國有獨(dú)資），住所：佛山市順德區(qū)樂從鎮(zhèn)嶺南大道南2號中歐中心D東1層117室，法定代表人：黎頌泉，注冊資本：人民幣壹拾伍億元，成立日期：2016年10月24日，經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營，園林綠化工程和市政工程建設(shè)，物業(yè)管理服務(wù)，貨運(yùn)代理，倉儲服務(wù)（不含危險化學(xué)品）。上述經(jīng)營范圍內(nèi)依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。順鐵公司為廣東（潭州）國際會展中心二期及配套項(xiàng)目Ⅲ包及涉事污水處理項(xiàng)目的建設(shè)單位。

　　2.涉事污水處理項(xiàng)目污水處理系統(tǒng)設(shè)備安裝工程施工單位

　　廣東順通建設(shè)有限公司（以下簡稱“順通公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：914405146698514721，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：汕頭市潮南區(qū)峽山義英新寨小區(qū)一棟305房，法定代表人：陳正杰，注冊資本：人民幣壹億貳仟零捌萬元，成立日期：2007年12月21日，經(jīng)營范圍：建筑工程施工總承包，市政公用工程施工總承包，電力工程施工總承包，水利水電工程總承包，消防設(shè)施工程專業(yè)承包，電子與智能化工程專業(yè)承包，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包，環(huán)保工程專業(yè)承包，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包，建筑裝飾工程設(shè)計(jì)，防水防腐保溫工程專業(yè)承包，地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包，土石方工程專業(yè)承包，園林綠化工程，體育場地施設(shè)工程，廣告牌制作及安裝。上述經(jīng)營范圍中內(nèi)依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。登記機(jī)關(guān)：汕頭市潮南區(qū)工商行政管理局。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號：D244012928，有效期：至2020年12月20日，資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包貳級、市政公用工程施工總承包貳級、消防設(shè)施工程專業(yè)承包壹級、電子與智能化工程專業(yè)承包壹級；建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級。發(fā)證機(jī)關(guān)：廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳，發(fā)證時間：2018年5月31日。持有《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍：建筑施工，有效期：2017年9月30日至2020年9月30日。經(jīng)建設(shè)單位順鐵公司按照招標(biāo)程序，確定順通公司為涉事污水處理項(xiàng)目的污水處理系統(tǒng)設(shè)備安裝工程的施工單位，并于2019年1月25日簽訂工程施工合同，工期總天數(shù)為30個日歷天。

　　3.涉事污水處理項(xiàng)目污水管網(wǎng)鋪設(shè)工程施工單位

　　江西國新建設(shè)工程有限公司（以下簡稱“江西國新”），統(tǒng)一社會信用代碼：91360100683473551P，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：江西省南昌市西湖區(qū)桃苑西路24號，法定代表人：姜華林，注冊資本：人民幣壹億零陸佰捌拾萬元整，成立日期：2009年01月23日，經(jīng)營范圍：建筑防水工程，房屋建筑工程，市政公用工程，室內(nèi)外裝飾工程，建筑幕墻工程，鋼結(jié)構(gòu)工程，土石方工程；地基與基礎(chǔ)工程、體育場館設(shè)施工程、消防工程、水利水電工程、公路工程、機(jī)電設(shè)備工程、園林綠化工程；鐵路工程；電力工程；礦山工程；環(huán)保工程；通信工程；園林古建筑工程；城市及道路照明工程。上述經(jīng)營范圍內(nèi)依法需經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，需經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。登記機(jī)關(guān)：南昌市市場和質(zhì)量監(jiān)督管理局。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號：D136074316，有效期：至2021年04月26日，資質(zhì)類別及等級：市政公用工程施工總承包壹級，發(fā)證機(jī)關(guān)：中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部，發(fā)證時間：2018年1月25日。該公司為涉事污水處理項(xiàng)目污水管網(wǎng)鋪設(shè)工程施工單位，甘露擔(dān)任該工程項(xiàng)目經(jīng)理。

　　4.涉事污水處理項(xiàng)目的污水處理系統(tǒng)設(shè)備安裝工程施工隊(duì)

　　吳耿奎為施工隊(duì)負(fù)責(zé)人（以下簡稱“吳耿奎施工隊(duì)”），吳耿奎本人不具備任何施工資格，其組建的工程隊(duì)為臨時召集沒有任何勞動隸屬關(guān)系的人員組成，不具備任何施工資質(zhì)。該工程隊(duì)承接施工單位順通公司非法轉(zhuǎn)包的污水處理設(shè)備安裝工程。

　?。ㄋ模┦鹿嗜藛T傷亡情況

　　1.鄧萬成，男，漢族，1957年8出生，湖北省隨州市人，為吳耿奎施工隊(duì)成員，事故工程雜工，未與吳耿奎簽訂勞動合同，在事故中死亡。

　　2.鄒豪財(cái)，男，漢族，1975年11月出生，廣東省廉江市人，持有建筑施工特種作業(yè)操作資格證（建筑電工），為吳耿奎施工隊(duì)成員，事故工程電工，未與吳耿奎簽訂勞動合同，在事故中死亡。

　　3.高鄧林，男，漢族，1993年12月出生，廣西岑溪市人，持有建筑施工特種作業(yè)操作資格證（建筑電工），為吳耿奎施工隊(duì)成員，事故工程電工，未與吳耿奎簽訂勞動合同，在事故中死亡。

　?。ㄎ澹┲苯咏?jīng)濟(jì)損失情況

　　根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失為421.7萬元。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　因事故現(xiàn)場人員全部死亡并且事故發(fā)生地?zé)o視頻監(jiān)控，經(jīng)調(diào)查相關(guān)證據(jù)印證，還原事故經(jīng)過如下：

　　2019年6月5日9時30分許，涉事污水處理工程設(shè)備安裝施工人員鄒豪財(cái)、高鄧林和鄧萬成三人乘坐粵Y101Y3號牌面包車進(jìn)入廣東省智能制造創(chuàng)新示范園區(qū)（會展片區(qū)），前往設(shè)備安裝工程工地施工作業(yè)。施工場所為一新建成的污水提升泵集水井（以下簡稱“事故井”），施工作業(yè)內(nèi)容為：先抽干事故井里面的積水，然后通過手動拉鏈葫蘆將2臺污水泵調(diào)放到事故井的井底，固定好水泵在事故井的底部，再接水管連接到地面西側(cè)的污水罐。

　　14時左右，事故井的積水已排至接近井底，但水管仍有來水，現(xiàn)場雜工鄧萬成在事故井內(nèi)進(jìn)行排水、清淤等作業(yè)。此后，作業(yè)人員通過手動拉鏈葫蘆將1臺污水泵吊放至事故井的井底。

　　16時31分，施工隊(duì)負(fù)責(zé)人吳耿奎（事發(fā)時在廣州市增城區(qū)）接到現(xiàn)場施工人員鄒豪財(cái)電話，反映現(xiàn)場有人遇險，電話在通話1分02秒后突然斷線。

　　16時32分，吳耿奎電話通知其工人樂二華（事發(fā)時在禪城區(qū)）到工地了解情況，同時要求樂二華馬上撥打120通知救援。120接報后，北滘派出所、北滘醫(yī)院先后派出人員趕往現(xiàn)場。救援人員到達(dá)現(xiàn)場后，因3名作業(yè)人員已沉入井中，經(jīng)對現(xiàn)場及周邊進(jìn)行搜索，未發(fā)現(xiàn)遇險人員，遂離開。樂二華離開現(xiàn)場到北滘和樂從等鄰近醫(yī)院尋找3名失蹤的作業(yè)人員。

　　17時56分，北滘鎮(zhèn)專職消防隊(duì)在接到第二次返回現(xiàn)場的樂二華的報警電話后到達(dá)現(xiàn)場組織救援。18時50分，佛山市消防救援支隊(duì)特勤大隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場增援。19時38分，打撈出第一名失蹤作業(yè)人員，19時42分，打撈出第二名失蹤作業(yè)人員，19時55分，打撈出第三名失蹤作業(yè)人員。經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護(hù)人員檢查后確認(rèn)無生命體征，宣布3人死亡。

　　公安機(jī)關(guān)尸體檢驗(yàn)結(jié)論：三名死者為溺水死亡，三人血液中均檢出甲硫醚成分（甲硫醚是硫化氫中毒者體內(nèi)代謝成分）。

　　（二）事故應(yīng)急處置情況

　　1.事故信息接報和應(yīng)急處置情況

　　佛山市公安局110指揮中心（120專線）于2019年6月5日16時49分接報后，指令順德區(qū)公安局、北滘派出所和北滘醫(yī)院安排就近人員及救護(hù)車趕往現(xiàn)場進(jìn)行救援處置。17時35分，110指揮中心再次接報后，通知北滘鎮(zhèn)專職消防隊(duì)出動1輛消防水罐車5名戰(zhàn)斗員、1輛消防器材車3名戰(zhàn)斗員到場處置。18時50分調(diào)派佛山市消防救援支隊(duì)特勤大隊(duì)1輛消防車6名戰(zhàn)斗救援人員到現(xiàn)場支援。救援人員組織對事故井進(jìn)行抽水搜救，并使用救援工具開展失蹤人員打撈，于19時38分、19時42分、19時55分先后打撈出三名失蹤作業(yè)人員，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查確認(rèn)無生命特征。

　　2.地方政府和相關(guān)部門應(yīng)急響應(yīng)情況

　　順德區(qū)黨委、區(qū)政府接到事故信息報告后，立即啟動應(yīng)急響應(yīng)，迅速組織區(qū)公安、消防、應(yīng)急、安監(jiān)、住建、城管、環(huán)保等部門按照職能職責(zé)，開展事故應(yīng)急處置工作。佛山市應(yīng)急管理局、住房城鄉(xiāng)建設(shè)局、生態(tài)環(huán)境局領(lǐng)導(dǎo)同志迅速趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急救援工作。市區(qū)鎮(zhèn)參與救援指揮的領(lǐng)導(dǎo)在6月5日21時召開事故現(xiàn)場處置會，部署事故救援善后工作。

　　3.事故善后處置情況

　　順德區(qū)北滘鎮(zhèn)政府成立由鎮(zhèn)應(yīng)急辦、安監(jiān)、公安、綜治、宣文辦組成的綜合協(xié)調(diào)組和3個由綜治、人社、專業(yè)社工機(jī)構(gòu)、建設(shè)及施工單位組成的家屬善后工作組，協(xié)調(diào)事故善后處理工作。

　　4.應(yīng)急處置評估結(jié)論

　　順德區(qū)各級黨委、政府決策科學(xué)合理，應(yīng)急機(jī)制及時有效，現(xiàn)場救援處置措施得當(dāng)，信息報送準(zhǔn)確及時，善后工作有序有效。 

　　三、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定

　　（一）事故直接原因

　　事故調(diào)查組組織事故現(xiàn)場勘驗(yàn)7次，收集、制作詢問筆錄13份，形成檢驗(yàn)、檢測、測繪、勘驗(yàn)等報告10份。通過大量調(diào)查取證及分析論證工作，排除高處墜落、物體打擊、觸電等導(dǎo)致事故及作業(yè)人員死亡的可能性。調(diào)查組認(rèn)定，事故直接原因?yàn)椋汉蚧锏牡叵滤ㄟ^存在嚴(yán)重施工質(zhì)量問題的檢查井和管道進(jìn)入污水管網(wǎng)，并流入事故井內(nèi)，產(chǎn)生大量硫化氫；現(xiàn)場作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，救援人員盲目施救，暴露在硫化氫濃度嚴(yán)重超標(biāo)的作業(yè)環(huán)境當(dāng)中，在吸入硫化氫后，喪失行動能力，相繼溺水，造成3人死亡。

　　1.工程存在嚴(yán)重質(zhì)量問題：含硫化物的地下水通過存在嚴(yán)重施工質(zhì)量問題的檢查井和管道進(jìn)入污水管網(wǎng)，并流入事故井，產(chǎn)生大量硫化氫。

　?。?）事故井內(nèi)水體源于管網(wǎng)周邊地下水

　　現(xiàn)場勘驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，污水管網(wǎng)部分檢查井及管道密封性不佳，事故污水管網(wǎng)周邊地下水豐富，地下水通過存在嚴(yán)重施工質(zhì)量問題的檢查井和管道進(jìn)入污水管網(wǎng)，并流入事故井。

　?。?）事故井內(nèi)水體檢測出高濃度硫化物

　　調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故工程周邊土壤存在嚴(yán)重污染現(xiàn)象，通過檢測發(fā)現(xiàn)，事故井及其相連的檢查井水體均檢出濃度不一的硫化物，其中事故井內(nèi)水體硫化物濃度最高，達(dá)到4.07mg/L,超過《地下水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T14848-2017）規(guī)定的V類地下水標(biāo)準(zhǔn)（>0.10mg/L）40倍。含硫化物的水體在地下密閉、半密閉的厭氧條件下降解或在硫酸鹽還原菌作用下，可能分解產(chǎn)生硫化氫。

　　（3）事故井內(nèi)測出高濃度硫化氫

　　事故調(diào)查組在對事故井進(jìn)行抽排水作業(yè)的過程中，同步使用多功能便攜式檢測儀對事故井內(nèi)的硫化氫氣體進(jìn)行監(jiān)測。現(xiàn)場監(jiān)測硫化氫濃度數(shù)據(jù)變化如下：上午9時56分開始對事故井進(jìn)行抽水至11時10分期間，硫化氫濃度在本底值到40ppm之間波動。11時10分至11時38分期間，硫化氫濃度在本底值到檢測儀量程上限（100ppm）之間波動，其中兩次瞬間達(dá)到檢測儀量程上限（100ppm）。11時38分左右，事故集水井內(nèi)水位降低至露出大疆廠方向進(jìn)水管的同時，檢測儀顯示的硫化氫濃度迅速上升，超出檢測儀量程，并保持在超量程狀態(tài)。檢測儀取出井外后，儀器讀數(shù)迅速降低至本底水平。

　　通過抽排事故井還原作業(yè)環(huán)境和硫化氫濃度同步監(jiān)測，判定3名死者的作業(yè)環(huán)境中硫化氫極有可能達(dá)到立即威脅生命或健康濃度（≥100ppm），遠(yuǎn)超《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值 第1部分：化學(xué)有害因素》（GBZ2.1-2007）規(guī)定的工作場所最高容許濃度（10mg/m3，約6.7ppm）。

　　（1）作業(yè)人員死亡原因?yàn)槟缢劳?/span>

　　事發(fā)后，公安機(jī)關(guān)對死者尸體進(jìn)行了檢驗(yàn)，認(rèn)定三名死者死亡原因?yàn)槟缢劳?，且沒有依據(jù)支持三人生前曽遭受過外力攻擊。尸體檢驗(yàn)說明同時指出：如果三名死者生前先觸電，再溺水死亡，無法通過尸檢判斷出死者生前是否有觸電過程。如果死者生前先吸入有毒有害氣體，再溺水死亡，可以通過檢驗(yàn)死者心血，來判斷生前吸入過何種氣體。

　　（2）排除作業(yè)人員直接溺水死亡可能

　　事發(fā)當(dāng)天14:00左右，現(xiàn)場工人鄒豪財(cái)拍攝作業(yè)照片一張，并通過微信發(fā)送其工友李廷振。照片內(nèi)容與抽干事故污水收集池后所見可相互印證（見下圖）。從該照片反映的情況可知，事發(fā)前有水流經(jīng)管道匯入事故井，現(xiàn)場采用潛水泵抽水以維持井內(nèi)低水位，作業(yè)人員通過移動式扶梯進(jìn)入井內(nèi)從事清淤等作業(yè)。由于井內(nèi)水位極低，如未出現(xiàn)井內(nèi)水位上升（排水量小于來水量）及其他因素導(dǎo)致作業(yè)人員喪失行動能力的情形，無法造成井內(nèi)人員淹溺。在作業(yè)人員具備行動能力的情況下，由于潛水泵故障、停止工作或來水量增大導(dǎo)致水位上升的特征十分明顯，井內(nèi)水位亦不可能在短時間內(nèi)上升到致人淹溺的高度，井內(nèi)人員可迅速通過扶梯逃生，不至于淹溺死亡，更不至于造成后續(xù)進(jìn)入井內(nèi)救援的鄒豪財(cái)淹溺死亡。因此，排除鄒豪財(cái)?shù)?人直接溺水死亡可能。相關(guān)人員溺亡前，應(yīng)有其他因素致其喪失行動能力，方可造成3人先后遇難。

　　（3）排除作業(yè)人員高處墜落、物體打擊和觸電等導(dǎo)致事故可能

　　事故現(xiàn)場腳手架主要用于潛水泵等設(shè)備設(shè)施在事故井中的升降作業(yè)，腳手架完好，未見受力結(jié)構(gòu)破壞；未發(fā)現(xiàn)人員攀爬作業(yè)的跡象；死者尸體未見明顯摔傷、砸傷痕跡。從鄒豪財(cái)生前與吳耿奎最后一次通話可知，此時已有工人遇險，在如此小的作業(yè)場地內(nèi)，先后發(fā)生導(dǎo)致3人死亡的高處墜落、物體打擊等事故可能性極低。結(jié)合現(xiàn)場設(shè)備設(shè)施的完好性和死者尸體外觀情況分析，排除高處墜落、物體打擊導(dǎo)致事故可能。事發(fā)當(dāng)天非雷電天氣，事故現(xiàn)場未接通市電或者工業(yè)用電，附近庫卡園區(qū)有兩臺箱式變壓器，距離事故井約50m，距離較遠(yuǎn)，無漏電風(fēng)險?，F(xiàn)場潛水泵抽水作業(yè)采用一臺雅馬龍品牌、型號YML9500、額定輸出功率7.5kW的單三相等功率汽油發(fā)電機(jī)；發(fā)電機(jī)外殼及支撐框架均為金屬材料，直接與地相連，能夠起到防漏電的作用。將事故井積水抽排后未發(fā)現(xiàn)潛水泵接線存在明顯破損，因此從設(shè)備設(shè)施的分布和完好性進(jìn)行技術(shù)分析，基本排除施工現(xiàn)場使用市電或者工業(yè)用電漏電引發(fā)觸電、汽油發(fā)電機(jī)漏電引發(fā)觸電或雷電電擊導(dǎo)致事故的可能。

　　3名死者中有兩人長期從事電工作業(yè)，尤其是鄒豪財(cái)1996年7月12日即已取得低壓電工特種作業(yè)操作證，具有專業(yè)電工基礎(chǔ)知識(包括防高處墜落、物體打擊的基礎(chǔ)知識)，應(yīng)能夠做好預(yù)防觸電、高處墜落和物體打擊的安全準(zhǔn)備工作，發(fā)生高處墜落、物體打擊和觸電的可能較小。現(xiàn)場的呼救通話時長1分02秒，求援人鄒豪財(cái)通話中提及有工人遇險，事后就再聯(lián)系不到鄒豪財(cái)。由于高處墜落或物體打擊的危害特征明顯，而且發(fā)生原因也很直觀，若鄒豪財(cái)發(fā)現(xiàn)高處墜落或物體打擊導(dǎo)致工友遇險，中間又可以打出電話求救，其應(yīng)會采取相應(yīng)的避險措施，因此推斷鄒豪財(cái)也不會再因高處墜落或物體打擊遇險。鄒豪財(cái)作為具有23年專業(yè)電工工齡的操作人員，具備豐富的防觸電知識（或經(jīng)驗(yàn)），出現(xiàn)險情時，其第一反應(yīng)應(yīng)為立即關(guān)停汽油發(fā)電機(jī)并切斷電源（此后事故井水面不斷上升，說明此前用于排水的潛水泵已停止工作，亦可推斷鄒豪財(cái)已切斷現(xiàn)場電源），因而不會造成其自身觸電。因此從工人的專業(yè)知識、救援過程、現(xiàn)場狀況等方面進(jìn)行推理分析，進(jìn)一步排除作業(yè)過程中高處墜落或物體打擊觸電等導(dǎo)致事故的可能。

　?。?）死者心血檢出硫化氫在人體內(nèi)代謝物

　　事故發(fā)生后，抽取3名死者的心血樣本送由廣東省測試分析研究所（中國廣州分析測試中心）檢測，發(fā)現(xiàn)死者心血中含有硫化氫中毒的代謝物甲硫醚，證實(shí)3名死者生前吸入硫化氫。

　　（5）現(xiàn)場違規(guī)作業(yè)

　　現(xiàn)場作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，一是在進(jìn)入事故井作業(yè)前及作業(yè)過程中，未采取強(qiáng)制通風(fēng)措施，以稀釋事故井內(nèi)危害物質(zhì)、保證足夠的新鮮空氣供給；二是作業(yè)前和作業(yè)過程中未對井內(nèi)氧氣、有毒氣體等濃度進(jìn)行檢測，確保其符合安全要求；三是井內(nèi)作業(yè)人員未佩戴符合安全要求的個人防護(hù)用品，直接暴露在硫化氫濃度嚴(yán)重超標(biāo)的作業(yè)環(huán)境中；四是險情發(fā)生后，井外人員錯誤判斷險情，切斷現(xiàn)場電源，致使作業(yè)現(xiàn)場降水用潛水泵停止工作，井內(nèi)水位上升，并在未佩戴隔絕式空氣呼吸器等符合要求的個人防護(hù)用品的情況下，即盲目進(jìn)入事故井施救，造成事故擴(kuò)大。

　?。ǘ┦鹿书g接原因

　　1.施工企業(yè)未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任

　　作為污水處理系統(tǒng)設(shè)備安裝工程中標(biāo)單位，順通公司將工程違法轉(zhuǎn)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個人吳耿奎組織實(shí)施，且未履行任何安全管理責(zé)任；吳耿奎施工隊(duì)組織的施工現(xiàn)場安全管理混亂，沒有按規(guī)定進(jìn)行圍蔽，沒有安全警示標(biāo)志，沒有操作規(guī)程；未對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全風(fēng)險辨識評估；未對施工現(xiàn)場開展隱患排查治理；未對施工作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；對有限空間作業(yè)，未按規(guī)定提供符合標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測、通風(fēng)設(shè)備，未按規(guī)定提供施工人員個人防護(hù)用品和應(yīng)急救援裝備，未督促作業(yè)人員按照有限空間作業(yè)的有關(guān)操作規(guī)程施工；污水管網(wǎng)鋪設(shè)工程施工單位江西國新建設(shè)工程有限公司建設(shè)的管網(wǎng)存在嚴(yán)重施工質(zhì)量問題，導(dǎo)致含硫化物地下水進(jìn)入檢查井，引發(fā)施工人員中毒。上述施工建設(shè)單位均對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　2.建設(shè)單位違規(guī)建設(shè)、安全監(jiān)管不力。

　　涉事污水處理工程未按規(guī)定報批報建、涉事污水處理項(xiàng)目通過細(xì)海河河涌的污水管網(wǎng)鋪設(shè)工程未按規(guī)定報批、涉事污水處理項(xiàng)目未開展環(huán)境評價工作，導(dǎo)致涉事污水處理工程從源頭開始缺失監(jiān)管，作為建設(shè)單位的順鐵公司對此負(fù)主要責(zé)任。

　　同時，順鐵公司對順通公司和江西國新公司承攬的項(xiàng)目沒有履行安全監(jiān)管職責(zé)，對發(fā)包項(xiàng)目的安全管理、檢查流于形式，對施工現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)的問題督促整改落實(shí)不到位，未發(fā)現(xiàn)順通公司違法轉(zhuǎn)包行為、未發(fā)現(xiàn)江西國新公司工程存在嚴(yán)重質(zhì)量問題。順鐵公司對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

　　3.有關(guān)部門指導(dǎo)跟進(jìn)不到位

　　佛山中德工業(yè)服務(wù)區(qū)管理委員會（順德片區(qū)建設(shè)局）作為承擔(dān)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和推進(jìn)三龍灣順德片區(qū)公共基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的部門，對涉事污水處理工程項(xiàng)目指導(dǎo)、跟進(jìn)不到位，對建設(shè)單位未依法報建報批等違法行為失察。

　　4.監(jiān)管部門履職不到位

　　涉事污水處理項(xiàng)目未報建報批，順德區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局對此指導(dǎo)不足，履職不到位。涉事污水處理項(xiàng)目未按規(guī)定進(jìn)行環(huán)境評價，順德區(qū)環(huán)境運(yùn)輸和城市管理局北滘分局（環(huán)保）履職不到位。涉事污水處理工程通過細(xì)海河河涌的污水管網(wǎng)鋪設(shè)工程未經(jīng)審批，作為細(xì)海河河涌管理單位的北滘鎮(zhèn)國土城建和水利局（水利）在項(xiàng)目建設(shè)前曾到現(xiàn)場參與管道鋪設(shè)方案的現(xiàn)場研究，但未提出、未督促該項(xiàng)目辦理審批，履職不到位。涉事污水處理工程存在多項(xiàng)違法建設(shè)行為，作為負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)違法建設(shè)查處工作的北滘鎮(zhèn)環(huán)境運(yùn)輸和城市管理局（城管）履職不到位。順德區(qū)國有資產(chǎn)管理局對國資企業(yè)順鐵公司安全生產(chǎn)檢查、督查不到位，指導(dǎo)順鐵公司落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)不到位。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，順德區(qū)“6·5”較大中毒事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對事故相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　根據(jù)事故原因和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理意見如下：

　?。ㄒ唬┙ㄗh移交司法機(jī)關(guān)處理人員（1人）

　　吳耿奎，男，漢族，1980年1月出生，廣東省佛山市人。涉事污水處理項(xiàng)目污水處理系統(tǒng)設(shè)備安裝工程施工隊(duì)負(fù)責(zé)人。違法承接工程，沒有依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。施工現(xiàn)場安全管理混亂，沒有按規(guī)定進(jìn)行圍蔽，沒有安全警示標(biāo)志，沒有操作規(guī)程；未對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全風(fēng)險辨識評估；未對施工現(xiàn)場開展隱患排查治理；未對施工作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；對有限空間作業(yè)，未按規(guī)定提供符合標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測、通風(fēng)設(shè)備，未按規(guī)定提供施工人員個人防護(hù)用品和應(yīng)急救援裝備，未督促作業(yè)人員按照有限空間作業(yè)的有關(guān)操作規(guī)程施工，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2019年6月13日被公安機(jī)關(guān)立案偵查，6月20日被取保候?qū)?，建議追究其刑事責(zé)任。

　　（二）建議公安機(jī)關(guān)立案偵查人員（2人）

　　1.陳正杰，男，漢族，1969年1月出生，廣東省汕頭市人，順通公司法定代表人、董事長。順通公司違法轉(zhuǎn)包工程給無施工資質(zhì)的吳耿奎施工隊(duì)，且未對轉(zhuǎn)包工程落實(shí)安全監(jiān)督管理，嚴(yán)重違反工程施工和安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，陳正杰作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議公安機(jī)關(guān)對其涉嫌刑事犯罪行為立案偵查。

　　2.甘露，女，漢族，1972年1月出生，江西省南昌市人，江西國新建設(shè)工程有限公司市政一級建造師，廣東（潭州）國際會展中心二期及配套項(xiàng)目Ⅲ包C標(biāo)段及涉事污水處理工程污水管網(wǎng)鋪設(shè)工程項(xiàng)目經(jīng)理。涉事污水管網(wǎng)鋪設(shè)工程無施工圖、污水檢查井沒有按照技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)施工；鋪設(shè)的污水管網(wǎng)建成后在尚未正式驗(yàn)收投入使用已經(jīng)嚴(yán)重變形、脫節(jié)、錯口、下沉，存在嚴(yán)重施工質(zhì)量問題。甘露作為項(xiàng)目經(jīng)理，對涉事污水處理工程污水管網(wǎng)鋪設(shè)工程未按規(guī)定組織施工且存在嚴(yán)重質(zhì)量問題負(fù)有責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議公安機(jī)關(guān)對其涉嫌刑事犯罪行為立案偵查。

　?。ㄈ┙ㄗh給予黨紀(jì)處分人員和責(zé)任追究人員（14人）

　　1.涉事區(qū)屬國有企業(yè)人員（7人）

　?。?）黎頌泉，男，漢族，1976年月1月出生，中共黨員，順鐵公司黨委書記、董事長、法定代表人，公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組組長，主持集團(tuán)公司黨委、董事會工作，統(tǒng)籌集團(tuán)公司投融資、經(jīng)營管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對公司項(xiàng)目一部及質(zhì)安部工作督促檢查不到位，對公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員履職不到位問題失察；對涉事污水處理項(xiàng)目存在的未報批報建行為、施工現(xiàn)場混亂、安全生產(chǎn)隱患突出等問題失察。對此負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議予以誡勉。

　?。?）施偉雄，男，漢族，1982年6月出生，中共黨員，順鐵公司黨委副書記、總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組副組長，主持集團(tuán)公司經(jīng)營班子工作，統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)工程建設(shè)項(xiàng)目建設(shè)工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對公司項(xiàng)目一部及質(zhì)安部工作督促檢查不到位，對公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員履職不到位問題失察；對涉事污水處理項(xiàng)目存在的未報批報建行為、施工現(xiàn)場混亂、安全生產(chǎn)隱患突出等問題失察。對此負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議予以誡勉。

　　（3）潘英華，男，漢族，1971年6月出生，中共黨員，順鐵公司副總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組常務(wù)副組長，主要分管資金財(cái)務(wù)部、項(xiàng)目二部、質(zhì)安部。未正確履行職責(zé)，對質(zhì)安部安全生產(chǎn)檢查流于形式、檔案資料不健全等問題督促管理不到位；對涉事污水處理項(xiàng)目污水管網(wǎng)施工方江西國新公司工程質(zhì)量存在嚴(yán)重問題失察；對涉事污水處理項(xiàng)目設(shè)備安裝施工現(xiàn)場安全管理混亂、安全生產(chǎn)隱患突出等問題失察。對此負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告處分。

　　（4）趙朋輝，男，漢族，1981年2月出生，中共黨員，順鐵公司副總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組副組長，主要分管公司項(xiàng)目一部和項(xiàng)目四部建設(shè)業(yè)務(wù)。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促指導(dǎo)項(xiàng)目一部將涉事污水處理項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行報建報批；未督促指導(dǎo)項(xiàng)目一部對涉事污水處理項(xiàng)目開展環(huán)境影響評價工作；未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，疏于對建設(shè)項(xiàng)目的安全管理，對涉事項(xiàng)目的安全檢查不到位，對施工現(xiàn)場存在的安全管理混亂等問題失察。對此負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告處分。

　?。?）區(qū)健文，男，漢族，1977年7月出生，中共黨員，順鐵公司項(xiàng)目一部部長，主要負(fù)責(zé)部門的整體統(tǒng)籌工作，包括對外的聯(lián)系溝通、部門人員分工和職責(zé)管理以及項(xiàng)目管理。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對涉事污水處理項(xiàng)目未按規(guī)定進(jìn)行報建報批、未開展環(huán)境影響評價；對涉事污水處理項(xiàng)目設(shè)備安裝工程中標(biāo)方順通公司的違法轉(zhuǎn)包行為失察、對涉事污水處理項(xiàng)目污水管網(wǎng)施工方江西國新公司工程質(zhì)量存在嚴(yán)重問題失察；對涉事污水處理項(xiàng)目安全管理不到位，對施工現(xiàn)場存在的安全管理混亂等問題失察。對此負(fù)有直接責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　?。?）鄺仁達(dá)，男，漢族，1961年8月出生，中共黨員，順鐵公司質(zhì)安部部長，公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組安全辦主任，主要負(fù)責(zé)公司內(nèi)部及所發(fā)包項(xiàng)目的安全生產(chǎn)監(jiān)督和指導(dǎo)工作。未正確履行職責(zé)，對涉事污水處理項(xiàng)目安全生產(chǎn)檢查流于形式、安全管理檔案不健全等問題管理不到位；對涉事污水處理項(xiàng)目污水管網(wǎng)施工方江西國新公司工程質(zhì)量存在嚴(yán)重問題失察；對涉事污水處理項(xiàng)目設(shè)備安裝施工現(xiàn)場安全管理混亂、安全生產(chǎn)隱患突出等問題失察。對此負(fù)有直接責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　（7）張睿，男，漢族，1986年12月出生，入黨積極分子，順鐵公司項(xiàng)目一部工程師，主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目一部所負(fù)責(zé)的項(xiàng)目的現(xiàn)場管理，包括進(jìn)度、質(zhì)量、安全、驗(yàn)收等工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對涉事污水處理項(xiàng)目未按規(guī)定進(jìn)行報建報批、未開展環(huán)境影響評價；對涉事污水處理項(xiàng)目污水管網(wǎng)施工方江西國新公司工程質(zhì)量存在嚴(yán)重問題失察；對涉事污水處理項(xiàng)目施工現(xiàn)場安全管理混亂、安全隱患突出、施工人員未按規(guī)程作業(yè)等問題管理不到位。對此負(fù)有直接責(zé)任。建議停職檢查，延長入黨考察期。

　　2.相關(guān)政府部門工作人員（7人）

　　（8）蔣云峰，男，漢族，1984年3月出生，群眾，現(xiàn)任佛山中德工業(yè)服務(wù)區(qū)管理委員會順德片區(qū)建設(shè)局規(guī)劃建設(shè)部工作人員，負(fù)責(zé)跟進(jìn)涉事污水處理項(xiàng)目建設(shè)。未認(rèn)真履行職責(zé)，只跟進(jìn)項(xiàng)目工程進(jìn)度，沒有過問、檢查該項(xiàng)目報建報批手續(xù)是否齊備。對此負(fù)有直接責(zé)任。建議對其批評教育。

　　（9）葉永新，男，漢族，1966年8月出生，中共黨員，現(xiàn)任順德區(qū)環(huán)境運(yùn)輸和城市管理局北滘分局副局長，分管環(huán)保業(yè)務(wù)板塊。未認(rèn)真履行職責(zé)，對涉事污水處理項(xiàng)目未依法進(jìn)行環(huán)境影響評價即開工建設(shè)失察。對此負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議予以誡勉。

　　（10）周偉雄，男，漢族，1968年10月出生，中共黨員，現(xiàn)任順德區(qū)環(huán)境運(yùn)輸和城市管理局北滘分局常務(wù)副局長，分管執(zhí)法股。未認(rèn)真履行職責(zé)，對涉事污水處理項(xiàng)目違法建設(shè)行為失察，對污水管網(wǎng)穿過細(xì)海河河底的違法建設(shè)行為失察。對此負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其談話提醒。

　?。?1）梁鍵荘，男，漢族，1971年9月出生，中共黨員，現(xiàn)任順德區(qū)環(huán)境運(yùn)輸和城市管理局北滘分局執(zhí)法股股長。未認(rèn)真履行職責(zé)，對涉事污水處理項(xiàng)目違法建設(shè)行為失察，對污水管網(wǎng)穿過細(xì)海河河底的違法建設(shè)行為失察。對此負(fù)有直接責(zé)任。建議予以誡勉。

　?。?2）陳景江，男，漢族，1974年7月出生，中共黨員，現(xiàn)任順德區(qū)北滘鎮(zhèn)國土城建和水利局總工室主任，分管三防水利股。未認(rèn)真履行職責(zé)，在明知涉事污水處理項(xiàng)目污水管網(wǎng)穿過細(xì)海河河底的情況下未督促項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行報批。對此負(fù)有直接責(zé)任。建議予以誡勉。

　?。?3）梁劍坤，男，漢族，1970年8月出生，中共黨員，現(xiàn)任順德區(qū)國有資產(chǎn)管理局黨委副書記，分管安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對下屬企業(yè)順鐵公司在安全生產(chǎn)工作方面督促指導(dǎo)不力。對此負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其談話提醒。

　?。?4）梁智佳，男，漢族，1977年3月出生，中共黨員，機(jī)構(gòu)改革前任順德區(qū)環(huán)境運(yùn)輸和城市管理局供排水科科長，改革后現(xiàn)任順德區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和水利局供排水管理科科長，改革前后一直負(fù)責(zé)分散式污水處理工程行業(yè)管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，在順德區(qū)政府征求建設(shè)涉事污水處理項(xiàng)目意見時，未提出該項(xiàng)目應(yīng)納入行業(yè)主管規(guī)劃；在收到順德區(qū)政府常務(wù)會議決議同意涉事污水處理項(xiàng)目建設(shè)文件后，未指導(dǎo)、督促建設(shè)單位辦理報建報批手續(xù)。對此負(fù)有直接責(zé)任。建議予以誡勉。

　　（四）對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

　　1.廣東順通建設(shè)有限公司對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議佛山市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，對順通公司及其法定代表人陳正杰實(shí)施行政處罰，并按有關(guān)規(guī)定納入全國安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒管理。

　　2.廣東順通建設(shè)有限公司存在違法轉(zhuǎn)包行為，建議佛山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局報請廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳降低其資質(zhì)等級或吊銷資質(zhì)證書。

　　3.江西國新建設(shè)工程有限公司對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議佛山市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，對江西國新實(shí)施行政處罰，并按有關(guān)規(guī)定納入全國安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒管理。建議順德區(qū)建筑行政主管部門責(zé)成并督促該公司對建設(shè)的存在嚴(yán)重施工質(zhì)量問題的檢查井和管道進(jìn)行整改。

　　4.佛山市順德順鐵物業(yè)發(fā)展有限公司未對涉事污水處理項(xiàng)目進(jìn)行報批報建和環(huán)境影響評價，對事故負(fù)有責(zé)任，建議順德區(qū)安委會協(xié)調(diào)督促順德區(qū)住建、環(huán)保、水利、應(yīng)急等相關(guān)主管部門根據(jù)《中華人民共和國環(huán)境保護(hù)法》、《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國河道管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)規(guī)定，對其相應(yīng)違法行為實(shí)施行政處罰。

　?。ㄎ澹┢渌ㄗh

　　1.責(zé)令順德區(qū)人民政府向佛山市人民政府作書面檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作，杜絕同類事故發(fā)生。

　　2.責(zé)成順德區(qū)人民政府牽頭組織相關(guān)部門研究完善對涉事項(xiàng)目的相關(guān)審批手續(xù)，細(xì)化落實(shí)后續(xù)監(jiān)管責(zé)任。

　　五、事故的主要教訓(xùn)

　?。ㄒ唬﹨⒔ǜ鞣?jīng)]有牢固樹立安全發(fā)展理念，安全監(jiān)管缺失

　　涉事項(xiàng)目建設(shè)過程中建設(shè)單位沒有把項(xiàng)目報批報建，中標(biāo)單位違法轉(zhuǎn)包，施工單位安全脫管，整個工程風(fēng)險嚴(yán)重、隱患突出。反映出相關(guān)參建單位在項(xiàng)目建設(shè)過程中，沒有牢固樹立以人民為中心的發(fā)展理念，沒有堅(jiān)守發(fā)展決不能犧牲人的生命未代價的安全生產(chǎn)紅線，生命至上的意識淡薄。

　?。ǘ┢髽I(yè)不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，一線施工人員缺乏對崗位的風(fēng)險認(rèn)知

　　吳耿奎施工隊(duì)不具備任何施工資質(zhì)違法承攬工程，施工現(xiàn)場未做任何安全防范措施，無圍蔽、無安全警示標(biāo)識、無操作規(guī)程。未對項(xiàng)目進(jìn)行安全評估和風(fēng)險辨識，對有限空間作業(yè)，無配備檢測監(jiān)測設(shè)備，無為工人配備勞保防護(hù)裝備。施工前無崗位培訓(xùn)和技術(shù)交底，三名施工人員雖然有兩名持有建筑施工特種作業(yè)操作資格證，但是只具備電工常識，不掌握有限空間作業(yè)常識，不懂得有限空間作業(yè)“七不”要求，不懂得勞動防護(hù)，在出現(xiàn)突發(fā)情況時盲目施救，擴(kuò)大了事故損害后果。

　?。ㄈ┲攸c(diǎn)工程重大項(xiàng)目建設(shè)存在機(jī)制體制不合理的問題

　　順德區(qū)北滘鎮(zhèn)廣東智能制造創(chuàng)新示范園區(qū)（會展片區(qū)）作為地方政府重點(diǎn)推進(jìn)的工程項(xiàng)目，順德區(qū)政府專門抽調(diào)相關(guān)部門的工作人員組成標(biāo)后監(jiān)管小組實(shí)施監(jiān)管，但對于涉事污水處理項(xiàng)目等分散、臨時、小型的非標(biāo)項(xiàng)目，標(biāo)后監(jiān)管小組不實(shí)施監(jiān)管。而由于涉事項(xiàng)目在標(biāo)后監(jiān)管地段，其他監(jiān)管部門容易造成誤解，導(dǎo)致監(jiān)管盲區(qū)。

　?。ㄋ模┍O(jiān)管部門安全生產(chǎn)“三個必須”落實(shí)不到位，認(rèn)識有偏差

　　涉事污水處理項(xiàng)目因無報批報建，行業(yè)主管部門對其日常監(jiān)管不足，這種未履行審批和報建手續(xù)的項(xiàng)目“管不到”、“難以管”的思想直接導(dǎo)致日常監(jiān)管的缺位，一定程度上放縱了施工方的違法違規(guī)建設(shè)行為。

　　六、事故防范措施建議

　　（一）牢固樹立安全發(fā)展理念

　　各級人民政府要堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示精神，進(jìn)一步健全完善“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任制，夯實(shí)安全生產(chǎn)“三個必須”，以機(jī)構(gòu)改革為契機(jī)，厘清、明確各級各部門的安全生產(chǎn)職責(zé)，建立科學(xué)合理的考核問責(zé)機(jī)制，確保安全生產(chǎn)紅線不可觸碰。順德區(qū)安全生產(chǎn)委員會要牽頭排查重點(diǎn)工程建設(shè)項(xiàng)目存在的安全監(jiān)管問題，完善機(jī)制，堵塞漏洞，做到行業(yè)主管部門各司其職、各負(fù)其責(zé)、齊抓共管，徹底清除監(jiān)管真空、推諉扯皮的空間。

　?。ǘ﹪?yán)厲打擊建筑施工違法行為

　　佛山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局要牽頭各級建筑施工主管部門完善日常監(jiān)管機(jī)制，加大對建筑施工領(lǐng)域的執(zhí)法檢查力度，督促建筑施工企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)厲打擊違法轉(zhuǎn)包分包、掛靠等行為，堅(jiān)決杜絕“以包代管”、“包而不管”的現(xiàn)象。對不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的企業(yè)，要分級分類建立問題清單臺賬，實(shí)施掛牌公示、聯(lián)合懲戒、重點(diǎn)監(jiān)管、執(zhí)法監(jiān)察，督促其徹底消除隱患，堅(jiān)決做到不安全不開工。要強(qiáng)化工程質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制，進(jìn)一步壓實(shí)工程建設(shè)、設(shè)計(jì)、監(jiān)理、施工、勘察、質(zhì)監(jiān)、檢測等各方主體責(zé)任，對工程建設(shè)設(shè)計(jì)不合理、實(shí)施不規(guī)范、質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的，全面落實(shí)整改，確保生產(chǎn)安全。

　　（三）切實(shí)加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理

　　佛山市安全生產(chǎn)委員會要牽頭組織各級各部門持續(xù)深入開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治，推動生產(chǎn)經(jīng)營單位完善有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)制度和規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行。要嚴(yán)格遵守“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的原則，對從事有限空間作業(yè)的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)，加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理。

　　（四）持續(xù)強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育

　　各級各部門要強(qiáng)化事故警示教育，普及安全常識和自救互救技能，提升全民安全防范意識。各行業(yè)主管部門要督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)崗位風(fēng)險辨識，落實(shí)全員崗前培訓(xùn)及技術(shù)交底，讓全體員工清晰知曉崗位風(fēng)險和應(yīng)急處置方法，定期開展有針對性的突發(fā)事件應(yīng)急演練，確保發(fā)生險情后能夠及時、有效、科學(xué)處置，最大限度減少人員傷亡。