2018年1月5日15時(shí)50分許，在麻栗坡縣麻栗鎮(zhèn)南油村委會(huì)李家山村民小組，由云南競(jìng)奎電力工程有限公司承建的麻栗坡（天保）邊境經(jīng)濟(jì)合作區(qū)磨山片區(qū)配套基礎(chǔ)設(shè)施強(qiáng)電遷改工程35KV東興線項(xiàng)目2號(hào)鐵塔施工過程中發(fā)生鐵塔坍塌事故，造成4人死亡。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，州人民政府及時(shí)成立由州人民政府副秘書長任組長，州安監(jiān)局、公安局、紀(jì)委監(jiān)察局、人社局、商務(wù)局、質(zhì)監(jiān)局、能源局、總工會(huì)以及麻栗坡縣人民政府等單位人員組成的事故調(diào)查組，邀請(qǐng)州檢察院派員參加，并聘請(qǐng)五名工程系列專家參與事故調(diào)查工作。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定、專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，以及事故防范和整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位及施工項(xiàng)目概況

（一）項(xiàng)目概況

1.該項(xiàng)目屬2013年規(guī)劃的麻栗坡（天保）邊境經(jīng)濟(jì)合作區(qū)“一園五片區(qū)”中的高原農(nóng)特產(chǎn)品加工園的配套基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目，地址位于麻栗坡縣城北磨山（以下簡稱磨山片區(qū)）。2016年，因負(fù)責(zé)項(xiàng)目建設(shè)的麻栗坡（天保）邊境貿(mào)易加工園區(qū)德霖開發(fā)有限公司提出退出磨山片區(qū)和貿(mào)易物流產(chǎn)業(yè)區(qū)建設(shè)申請(qǐng)，工程項(xiàng)目停止。2017年,為加快推進(jìn)項(xiàng)目建設(shè)，麻栗坡縣委、縣人民政府決定重新啟動(dòng)磨山片區(qū)項(xiàng)目建設(shè)。2017年3月5日、3月6日，縣委、縣人民政府分別對(duì)項(xiàng)目建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組和指揮部成員進(jìn)行調(diào)整充實(shí)，并啟動(dòng)實(shí)施項(xiàng)目前期工作。成立麻栗坡（天保）邊境經(jīng)濟(jì)合作區(qū)磨山片區(qū)配套基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，由縣委副書記、縣長羅家祥為組長，縣委常委、常務(wù)副縣長羅曉波和副縣長劉卿為副組長。并成立麻栗坡（天保）邊境經(jīng)濟(jì)合作區(qū)磨山片區(qū)配套基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目建設(shè)指揮部，由羅曉波任指揮長，麻栗鎮(zhèn)人民政府鎮(zhèn)長何明貴和縣工信商務(wù)局李冰為副指揮長。

2.經(jīng)麻栗坡縣工信商務(wù)局通過政府采購方式，委托云南國發(fā)招標(biāo)有限公司，于2017年4月12日在麻栗坡縣公共資源交易中心公開招標(biāo)，由云南科安項(xiàng)目咨詢有限公司中標(biāo)為招標(biāo)代理公司。

3.為確?；A(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目快速推進(jìn)，需對(duì)磨山片區(qū)的強(qiáng)、弱電桿線進(jìn)行遷改。2017年4月25日麻栗坡縣第十六屆人民政府第3次常務(wù)會(huì)議、2017年4月27日中共麻栗坡縣委第十三屆委員會(huì)第10次常委會(huì)議分別研究了《麻栗坡縣工信商務(wù)局關(guān)于批準(zhǔn)磨山片區(qū)配套基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目弱電桿線遷改方案的請(qǐng)示》（麻工信商務(wù)請(qǐng)〔2017〕19號(hào)）和《麻栗坡縣工信商務(wù)局關(guān)于批準(zhǔn)磨山片區(qū)配套基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目強(qiáng)電桿線遷改方案的請(qǐng)示》（麻工信商務(wù)請(qǐng)〔2017〕20號(hào)），同意由麻栗坡縣供電有限責(zé)任公司提供磨山片區(qū)強(qiáng)電桿線遷改項(xiàng)目供電方案；由招標(biāo)代理公司云南科安項(xiàng)目咨詢有限公司進(jìn)行公開招投標(biāo)；由麻栗鎮(zhèn)人民政府作為磨山片區(qū)強(qiáng)電桿線遷改項(xiàng)目發(fā)包方（項(xiàng)目建設(shè)業(yè)主），縣工信商務(wù)局、麻栗坡縣供電有限責(zé)任公司、磨山片區(qū)配套基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目指揮部辦公室協(xié)調(diào)配合做好相關(guān)工作，項(xiàng)目資金由縣上籌集。

4.云南科安項(xiàng)目咨詢有限公司于2017年6月15日公開招標(biāo)，由云南竟奎電力工程有限公司中標(biāo)為施工方，云南竟奎電力工程有限公司與麻栗鎮(zhèn)人民政府于2017年7月11日簽訂建設(shè)項(xiàng)目合同。

5.云南科安項(xiàng)目咨詢有限公司于2017年8月22日公開招標(biāo)，由昆明建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司中標(biāo)為監(jiān)理方。昆明建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司文山分公司于2017年8月30日與麻栗鎮(zhèn)人民政府簽訂項(xiàng)目監(jiān)理合同，承擔(dān)磨山片區(qū)配套基礎(chǔ)設(shè)施強(qiáng)電線路遷改工程項(xiàng)目監(jiān)理工作。為此，公司成立了監(jiān)理項(xiàng)目部，并于2017年9月1日按建設(shè)單位要求組織進(jìn)場(chǎng)開展工作。

（二）項(xiàng)目施工方概況

1.云南競(jìng)奎電力工程有限公司（中標(biāo)施工單位）。公司地址:昆明市北京路延長線彩云間花園2-1202號(hào)；2009年7月10日成立，公司法定代表人：龔城禹;注冊(cè)資本1000萬元；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)：建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包叁級(jí)/輸變電工程專業(yè)承包叁級(jí)；承裝（修、試）電力設(shè)施許可證：承裝類、承修類、承試類均為四級(jí)；經(jīng)營范圍：送變電工程、電力工程、水利水電工程、機(jī)電設(shè)備安裝工程的施工，城市及道路照明工程；電力設(shè)備的銷售及維修、維護(hù)；汽車充電設(shè)備的銷售、安裝及維修、維護(hù)，金屬構(gòu)件安裝及銷售，建筑勞務(wù)分包，建筑材料、五金交電、礦產(chǎn)品的銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）；下設(shè)機(jī)構(gòu)（分公司）：云南競(jìng)奎電力工程有限公司楚雄分公司和云南競(jìng)奎電力工程有限公司麻栗坡分公司。云南競(jìng)奎電力工程有限公司麻栗坡分公司（施工單位）。該分公司為云南競(jìng)奎電力工程有限公司委托承擔(dān)磨山片區(qū)配套基礎(chǔ)設(shè)施強(qiáng)電遷改工程35KV東興線項(xiàng)目的獨(dú)立施工單位，于2017年6月8日成立，分公司負(fù)責(zé)人：周紅建；經(jīng)營場(chǎng)所：云南省文山壯族苗族自治州麻栗坡縣麻栗鎮(zhèn)獨(dú)田園丁小區(qū)學(xué)府路160號(hào)；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司分公司（自然人投資或控股）；經(jīng)營范圍：同上級(jí)公司（云南競(jìng)奎電力工程有限公司）一致。

現(xiàn)場(chǎng)施工組織負(fù)責(zé)人肖光富（無任何資質(zhì)），于2017年6月20日與云南競(jìng)奎電力工程有限公司麻栗坡分公司負(fù)責(zé)人周紅建簽訂了勞務(wù)承包合同。

（三）項(xiàng)目監(jiān)理方概況

1.昆明建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司（中標(biāo)監(jiān)理單位）。成立時(shí)間：1995年2月20日;注冊(cè)資本1987.37萬元；員工總?cè)藬?shù)：1400余人;經(jīng)營范圍：可承擔(dān)所有專業(yè)工程類別建設(shè)工程項(xiàng)目的工程監(jiān)理業(yè)務(wù)；可開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)。

2．昆明建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司文山分公司（施工監(jiān)理單位）。成立時(shí)間：2004年4月23日；員工總?cè)藬?shù)：15人；經(jīng)營范圍：可承擔(dān)所有專業(yè)工程類別建設(shè)工程項(xiàng)目的工程監(jiān)理業(yè)務(wù)；可開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務(wù)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援情況及造成的直接經(jīng)濟(jì)損失、善后處理情況

（一）事故發(fā)生時(shí)間

2018年1月5日15時(shí)50分許。

（二）事故發(fā)生地點(diǎn)

麻栗坡縣麻栗鎮(zhèn)南油村委會(huì)李家山村民小組—云南競(jìng)奎電力工程有限公司承建的麻栗坡（天保）邊境經(jīng)濟(jì)合作區(qū)磨山片區(qū)配套基礎(chǔ)設(shè)施強(qiáng)電遷改工程35KV東興線2號(hào)鐵塔施工現(xiàn)場(chǎng)。

（三）事故發(fā)生的經(jīng)過

2018年1月4日施工人員實(shí)施35KV東興線2號(hào)至1號(hào)塔導(dǎo)線的放緊線作業(yè)，當(dāng)天緊固好1條導(dǎo)線和2條避雷線。1日5日上午8時(shí)，施工組長何豐良帶領(lǐng)工人何小虎、秦天勇、蔣培、張小兵、何英全、劉紅波、王金平和田朝友等8人(均為項(xiàng)目施工勞務(wù)承包人肖光富雇傭的工人)到2號(hào)鐵塔繼續(xù)進(jìn)行導(dǎo)線放緊線作業(yè)，中午12時(shí)，休息吃午飯，飯后何小虎、秦天勇、蔣培、張小兵爬上2號(hào)鐵塔進(jìn)行導(dǎo)線放緊線作業(yè)，何英全在塔基上操作絞磨機(jī)，田朝友施放牽引線，王金平和劉紅波在塔基附近收放導(dǎo)線。下午15時(shí)50分許，在進(jìn)行第7條線（總共8條線）的固定時(shí)，聽到“嘭”的一聲，地腳螺母突然飛起，整個(gè)鐵塔隨即傾斜后往東南方向倒塌，在2號(hào)鐵塔倒塌過程中,塔下4名作業(yè)人員迅速撤離，在塔上作業(yè)的何小虎、秦天勇、蔣培、張小兵4人隨塔墜落地面。

（四）事故報(bào)告和救援處置情況

事故發(fā)生后，站在35KV東興線1號(hào)至2號(hào)塔中間的云南競(jìng)奎電力工程有限公司麻栗坡分公司員工李郁森立即撥打“120”“110”“119”電話請(qǐng)求救援，同時(shí)上報(bào)分公司和麻栗坡縣人民政府，總經(jīng)理龔城禹接報(bào)后帶領(lǐng)分管安全相關(guān)負(fù)責(zé)人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)參與處置；當(dāng)日16時(shí)許，麻栗坡縣人民政府接報(bào)后，及時(shí)啟動(dòng)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，縣委常委、常務(wù)副縣長羅曉波帶領(lǐng)相關(guān)部門人員相繼趕赴現(xiàn)場(chǎng)立即組織成立臨時(shí)事故調(diào)查救援工作組開展工作。16時(shí)10分許，縣醫(yī)院救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)4名受傷人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查后確認(rèn)無生命體征。16時(shí)22分，縣公安消防大隊(duì)接警趕赴現(xiàn)場(chǎng)，開展救援工作，于17時(shí)40分救援完成，經(jīng)縣公安部門技偵人員對(duì)4名死者進(jìn)行尸表檢查，確認(rèn)后將4名死亡人員運(yùn)至西疇縣新街鎮(zhèn)殯儀館存放。

為妥善處置“1·05”電力線路鐵塔坍塌較大事故的善后等各項(xiàng)工作，麻栗坡縣人民政府成立了由縣委副書記、縣長羅家祥為組長，縣委常委、常務(wù)副縣長羅曉波、副縣長、縣公安局局長文仲武、副縣長張友國為副組長，縣人民政府辦公室、縣委宣傳部、縣總工會(huì)、縣工信商務(wù)、公安、民政、司法、人社、衛(wèi)計(jì)、安監(jiān)、信訪、法制辦、麻栗坡供電有限責(zé)任公司、縣公安消防大隊(duì)、麻栗鎮(zhèn)人民政府為成員單位的“1·05”電力線路鐵塔坍塌較大事故處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室于縣安監(jiān)局，由唐文峰同志兼任辦公室主任。負(fù)責(zé)收集、整理各種材料，草擬事故處置報(bào)告等工作。領(lǐng)導(dǎo)小組同時(shí)下設(shè)綜合協(xié)調(diào)工作組、現(xiàn)場(chǎng)施救工作組、醫(yī)療救護(hù)工作組、善后處置工作組、事故調(diào)查工作組、輿情工作組、現(xiàn)場(chǎng)處置工作組和穩(wěn)控工作8個(gè)工作小組，負(fù)責(zé)處理具體事務(wù)。

接事故報(bào)告后,省州領(lǐng)導(dǎo)高度重視事故處置工作。省長、省安委會(huì)主任阮成發(fā)同志批示：“文山州、麻栗坡縣政府要做好善后工作，認(rèn)真核查事故原因，依法處理責(zé)任人，并切實(shí)加強(qiáng)工程管理，防止發(fā)生事故”。副省長、省安委會(huì)副主任董華同志批示：“請(qǐng)文山州妥善做好遇難人員善后，迅速查明事故原因，深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅追究責(zé)任并注意控制輿情，請(qǐng)省安監(jiān)局加強(qiáng)指導(dǎo)，舉一反三，督促各重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域切實(shí)抓好各重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作。請(qǐng)省能源局加強(qiáng)能源重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)管”。省安委會(huì)副主任、安委辦主任、安監(jiān)局局長王以志同志批示：“請(qǐng)文山州、麻栗坡縣及時(shí)認(rèn)真貫徹落實(shí)成發(fā)省長、董華副省長重要批示精神，督促兩級(jí)安委會(huì)成員單位切實(shí)落實(shí)屬地監(jiān)管職責(zé)和行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，舉一反三，全面排查事故隱患，強(qiáng)化監(jiān)管措施，防止類似事故再次發(fā)生，確保人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全”。州委、州人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)事故處置工作高度重視，也分別作出了批示。

2018年1月5日19時(shí)30分許，州人民政府副州長李春林同志帶領(lǐng)州安監(jiān)局、工信委、能源局等部門有關(guān)人員及專家相繼趕到事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故處置工作，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行初步勘察和調(diào)查取證,并及時(shí)將處置情況向州委、州人民政府和省安監(jiān)局報(bào)告。

（五）事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失及善后處理情況

1.人員傷亡情況：此事故造成4人死亡。

（1）秦天勇，男，39歲；

（2）蔣培，男，28歲；

（3）何小虎，男，28歲；

（4）張小兵，男，38歲。

2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況：云南省競(jìng)奎電力工程有限公司麻栗坡縣“1·05”電力線路遷改工程鐵塔坍塌較大事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約650余萬元。

3.善后處理情況：事故發(fā)生后，根據(jù)省、州黨委政府領(lǐng)導(dǎo)的批示指示精神，麻栗坡縣委、縣人民政府、縣公安、安監(jiān)、人社、發(fā)改、工信商務(wù)、工會(huì)、麻栗鎮(zhèn)等單位和部門，協(xié)同事故單位積極妥善處理善后事宜。在各方的協(xié)同配合下，2018年1月12日，死亡人員家屬與事故發(fā)生單位簽訂了《死亡賠償協(xié)議書》，4名死亡人員張小兵、何小虎、蔣培、秦天勇已運(yùn)回老家安葬。

三、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

根據(jù)專家組的結(jié)論，結(jié)合事故調(diào)查組調(diào)查掌握的情況分析事故原因如下：

（一）直接原因

1.地腳螺栓與螺母不能配合，不能產(chǎn)生應(yīng)有的緊固力。設(shè)計(jì)地腳螺栓為M56，螺母為標(biāo)準(zhǔn)件M56，經(jīng)專家組在現(xiàn)場(chǎng)用游標(biāo)卡尺及牙規(guī)測(cè)量，地腳螺栓直徑是50.6mm~51.2mm，螺母內(nèi)徑是55mm~56mm之間,螺栓嚴(yán)重超差。依據(jù)《35kV及以下架空電力線路施工及驗(yàn)收規(guī)范》（GB50173—92）第2.0.6條金屬附件及螺栓表面不應(yīng)有裂紋、砂眼、鋅皮剝落及銹蝕等現(xiàn)象。螺桿與螺母的配合應(yīng)良好。加大尺寸的內(nèi)螺紋與有鍍層的外螺紋配合，其公差應(yīng)符合現(xiàn)行國家標(biāo)準(zhǔn)《普通螺紋直徑１～３００ｍｍ公差》的粗牙三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《六角螺栓全螺紋C級(jí)》（GB/T5781-2000），M56（粗牙三級(jí)）的螺栓，螺紋牙距是5.5mm，依據(jù)C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，螺栓直徑是55.025mm~55.925mm之間。

2.施工過程中違章操作，臨時(shí)防鐵塔傾覆拉線設(shè)置不當(dāng)，在塔上有人操作的情況下拆除臨時(shí)拉線。在上塔實(shí)施作業(yè)前，未對(duì)鐵塔進(jìn)行工程質(zhì)量及穩(wěn)固性驗(yàn)收，未填寫作業(yè)票，未對(duì)塔穩(wěn)固性進(jìn)行確認(rèn)，在不確定鐵塔是否穩(wěn)定的情況下，2號(hào)塔沿用3號(hào)~2號(hào)塔之間導(dǎo)線緊線時(shí)的臨時(shí)拉線，未重新設(shè)置2號(hào)~1號(hào)塔之間放、緊線時(shí)的臨時(shí)拉線對(duì)塔體進(jìn)行加固，根據(jù)施工人員的描述，在施工過程中緊線時(shí)拆除臨時(shí)拉線，從而在逐漸增加鐵塔傾覆方向扭矩的同時(shí)，減少穩(wěn)定鐵塔方向的扭力，是造成鐵塔傾覆的促進(jìn)因素。依據(jù)《電力安全工作規(guī)程電力線路部分》（GB26859-2011）9.4.1“攀登前，應(yīng)檢查桿跟、基礎(chǔ)和拉線牢固，檢查腳扣、安全帶、腳釘、爬梯等登高工具、設(shè)施完整牢固；9.4.2新立桿塔在桿基未完全牢固或做好拉線前，不應(yīng)攀登；9.5.7臨時(shí)拉線應(yīng)在永久拉線全部安裝完畢并承力后方可拆除。拆除檢修桿塔受力構(gòu)件時(shí)，應(yīng)事先采取補(bǔ)強(qiáng)措施。桿塔上有人工作時(shí)，不應(yīng)調(diào)整或拆除拉線；9.6.3緊線、撤線前，應(yīng)檢查拉線、樁錨及桿塔位置正確、牢固”。

3.機(jī)動(dòng)絞磨設(shè)置位置不當(dāng)。緊線用機(jī)動(dòng)絞磨固定在東南側(cè)4號(hào)塔腿上，且另設(shè)一個(gè)導(dǎo)向滑輪固定在西南側(cè)2號(hào)塔腿上，緊線時(shí)加大傾覆方向的扭矩。《輸變電工程用絞（DL/T733-2014）4.2.1“機(jī)動(dòng)絞磨應(yīng)水平放置，且可靠錨固”。

綜上所述，造成此次事故的直接原因是：1.地腳螺栓與螺母不能配合，不能產(chǎn)生應(yīng)有的緊固力；2.施工過程中違章操作，臨時(shí)防鐵塔傾覆拉線設(shè)置不當(dāng)，并且塔上有人操作的情況下拆除臨時(shí)拉線；3.機(jī)動(dòng)絞磨設(shè)置位置不當(dāng)。

（二）間接原因

1.云南競(jìng)奎電力工程有限公司依法登記成立的麻栗坡分公司未嚴(yán)格依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在該工程項(xiàng)目的施工中，未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員，未建立健全安全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度等；違法將該工程項(xiàng)目施工的勞務(wù)分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的自然人；未與承包人簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議；在發(fā)現(xiàn)事故隱患未消除的情況下，無專項(xiàng)施工方案，繼續(xù)進(jìn)行工程施工作業(yè)。

2.承包人肖光富無任何資質(zhì)；未與從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同；未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員，無工程施工安全管理的規(guī)章制度、操作規(guī)程及各種臺(tái)帳；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底；在發(fā)現(xiàn)事故隱患未消除的情況下，盲目組織工人冒險(xiǎn)施工，違章違規(guī)指揮作業(yè)；電工、高空作業(yè)等人員未經(jīng)培訓(xùn)和取得《特種作業(yè)操作證》，無證操作。

3．昆明建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司依法登記成立的文山分公司未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)責(zé)任和監(jiān)理責(zé)任,在該工程項(xiàng)目的施工監(jiān)理過程中，未對(duì)分包勞務(wù)單位資質(zhì)及特種作業(yè)人員持證情況進(jìn)行審查；未按照專項(xiàng)施工方案履行安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任；未按照設(shè)計(jì)要求對(duì)工程所需材料、構(gòu)配件進(jìn)行進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收；在“2017年9月13日現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員在巡查檢查過程中，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)地腳螺栓進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)個(gè)別地腳螺栓和螺帽不匹配”事故隱患未消除的情況下，沒有責(zé)令施工單位停止施工沒有督促施工單位，督促施工企業(yè)按照設(shè)計(jì)使用符合標(biāo)準(zhǔn)的施工材料。

4.麻栗鎮(zhèn)人民政府作為麻栗坡縣邊境經(jīng)濟(jì)合作區(qū)磨山片區(qū)配套基礎(chǔ)設(shè)施強(qiáng)電遷改工程35KV東興線項(xiàng)目建設(shè)業(yè)主，在該項(xiàng)目建設(shè)過程中，僅對(duì)該項(xiàng)目的基礎(chǔ)開挖和基座平臺(tái)澆筑兩個(gè)工序開展了安全檢查，未對(duì)后續(xù)高壓線塔安裝和高壓線架設(shè)兩個(gè)高空高危作業(yè)環(huán)節(jié)開展安全監(jiān)督檢查。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，云南競(jìng)奎電力工程有限公司麻栗坡縣“1·05”電力線路遷改工程鐵塔坍塌較大事故屬生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）建議依法追究刑事責(zé)任的人員(4人)

1.周紅建，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，在該工程項(xiàng)目的施工過程中，違法將該工程項(xiàng)目施工的勞務(wù)分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的自然人；未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員，未建立健全安全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度等；未與承包人簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議；在發(fā)現(xiàn)事故隱患未消除的情況下，繼續(xù)進(jìn)行工程施工作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生死亡4人的事故。周紅建對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

2.肖光富，云南競(jìng)奎電力工程有限公司麻栗坡分公司施工項(xiàng)目工程勞務(wù)承包人，在沒有任何資質(zhì)的情況下，承攬工程項(xiàng)目；未與從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同；未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員，未建立健全安全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度等，無工程施工安全管理的規(guī)章制度、操作規(guī)程及各種臺(tái)帳；未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底；在發(fā)現(xiàn)事故隱患未消除的情況下，盲目組織工人冒險(xiǎn)施工，違章違規(guī)指揮作業(yè)；電工、高空作業(yè)等人員未經(jīng)培訓(xùn)和取得《特種作業(yè)操作證》，無證操作。肖光富對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

3.徐德引，昆明建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司文山分公司負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)該工程項(xiàng)目的施工監(jiān)理工作，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)責(zé)任和監(jiān)理責(zé)任,在該工程項(xiàng)目的施工監(jiān)理過程中，未對(duì)分包勞務(wù)單位資質(zhì)及特種作業(yè)人員持證情況進(jìn)行審查；未按照專項(xiàng)施工方案履行安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任；未按照設(shè)計(jì)要求對(duì)工程所需材料、構(gòu)配件進(jìn)行進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收；在“2017年9月13日現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員在巡查檢查過程中，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)地腳螺栓進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)個(gè)別地腳螺栓和螺帽不匹配”事故隱患未消除的情況下，未責(zé)令施工單位停止施工，督促嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)使用符合標(biāo)準(zhǔn)的施工材料，致使事故發(fā)生。徐德引對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

4.徐家再，昆明建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司文山分公司施工項(xiàng)目工程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理員，負(fù)責(zé)該工程項(xiàng)目的施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)責(zé)任和監(jiān)理責(zé)任,在該工程項(xiàng)目的施工監(jiān)理過程中，未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)特種作業(yè)人員持證情況進(jìn)行查驗(yàn)；2017年9月13日徐家再在巡查檢查過程中，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)地腳螺栓進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)個(gè)別地腳螺栓和螺帽不匹配的事故隱患，雖向昆明建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司文山分公司負(fù)責(zé)人徐德引匯報(bào)，在事故隱患未消除施工單位繼續(xù)施工的情況下，沒有采取有效措施，致使事故發(fā)生。徐家再對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

（二）建議依法給予經(jīng)濟(jì)處罰的事故責(zé)任單位（2個(gè)）

1.云南競(jìng)奎電力工程有限公司麻栗坡分公司未嚴(yán)格依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在該工程項(xiàng)目的施工中，未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員，未建立健全安全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度等；違法將該工程項(xiàng)目施工的勞務(wù)分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的自然人；未與承包人簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議；在發(fā)現(xiàn)事故隱患未消除的情況下，繼續(xù)進(jìn)行工程施工作業(yè)，致使事故發(fā)生。在“1·05”坍塌事故中，云南競(jìng)奎電力工程有限公司麻栗坡分公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議州安監(jiān)部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，給予云南競(jìng)奎電力工程有限公司麻栗坡分公司69萬元罰款的行政處罰。

2．昆明建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司文山分公司未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)責(zé)任和監(jiān)理責(zé)任,在該工程項(xiàng)目的施工監(jiān)理過程中，未對(duì)分包勞務(wù)單位資質(zhì)及特種作業(yè)人員持證情況進(jìn)行審查；未按照專項(xiàng)施工方案履行安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任；未按照設(shè)計(jì)要求對(duì)工程所需材料、構(gòu)配件進(jìn)行進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收；在“2017年9月13日現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員在巡查檢查過程中，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)地腳螺栓進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)個(gè)別地腳螺栓和螺帽不匹配”事故隱患未消除的情況下，未責(zé)令施工單位停止施工，督促嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)使用符合標(biāo)準(zhǔn)的施工材料，致使事故發(fā)生。在“1·05”坍塌事故中，昆明建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司文山分公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議州安監(jiān)部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，給予昆明建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司文山分公司60萬元罰款的行政處罰。

（三）對(duì)相關(guān)行政監(jiān)管部門的責(zé)任認(rèn)定和處理建議（3個(gè)）

1.麻栗坡縣委、縣人民政府依法加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，督促各有關(guān)部門依法履行了安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，從監(jiān)管痕跡和臺(tái)帳記錄情況看，縣委、政府主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全生產(chǎn)工作高度重視，已按照安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”和“黨政同責(zé)”履行了職責(zé)。在“1·05”坍塌事故發(fā)生后，麻栗坡縣積極做好了事故救援、處置和善后工作工。但轄區(qū)內(nèi)仍然發(fā)生了死亡4人的較大事故，為深刻吸取教訓(xùn)，責(zé)令麻栗坡縣委、縣人民政府分別向州委、州人民政府作出書面檢查。

2.麻栗坡縣工信商務(wù)局按照縣政府要求積極辦理麻栗坡邊境經(jīng)濟(jì)合作區(qū)磨山片區(qū)配套基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目方案等報(bào)批手續(xù)，并逐級(jí)上報(bào)工信部門備案。在開展日常安全生產(chǎn)工作中及時(shí)開展檢查，督促企業(yè)自檢自查，做好業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)，定期不定期召開系統(tǒng)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)會(huì)議，從監(jiān)管痕跡和臺(tái)帳記錄情況看，該局已按安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”和“黨政同責(zé)”履行了職責(zé)。但作為業(yè)務(wù)管理部門，在轄區(qū)內(nèi)發(fā)生了死亡4人的較大事故。為深刻吸取教訓(xùn)，責(zé)令麻栗坡縣工信商務(wù)局分別向州工信委、麻栗坡縣人民政府作出書面檢查。

3.麻栗鎮(zhèn)人民政府認(rèn)真按照州、縣關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的要求和部署，制定工作計(jì)劃并召開會(huì)議進(jìn)行安排部署，開展安全生產(chǎn)監(jiān)管、安全大檢查、隱患排查治理等工作，有各種監(jiān)管痕跡和臺(tái)帳記錄。麻栗鎮(zhèn)人民政府作為麻栗坡縣邊境經(jīng)濟(jì)合作區(qū)磨山片區(qū)配套基礎(chǔ)設(shè)施強(qiáng)電遷改工程35KV東興線項(xiàng)目建設(shè)業(yè)主，在該項(xiàng)目建設(shè)過程中，麻栗鎮(zhèn)僅對(duì)該項(xiàng)目的基礎(chǔ)開挖和基座平臺(tái)澆筑兩個(gè)工序開展了安全檢查，未對(duì)后續(xù)高壓線塔安裝和高壓線架設(shè)兩個(gè)高空高危作業(yè)環(huán)節(jié)開展安全監(jiān)督檢查。作為項(xiàng)目建設(shè)業(yè)主方，在轄區(qū)內(nèi)發(fā)生了死亡4人的較大事故，為深刻吸取教訓(xùn)，責(zé)令麻栗鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)人民政府分別向麻栗坡縣委、縣人民政府作出深刻書面檢查。

（四）對(duì)相關(guān)行政監(jiān)管部門人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議（3人）

麻栗鎮(zhèn)人民政府作為麻栗坡縣邊境經(jīng)濟(jì)合作區(qū)磨山片區(qū)配套基礎(chǔ)設(shè)施強(qiáng)電遷改工程35KV東興線建設(shè)項(xiàng)目建設(shè)的業(yè)主方，在建設(shè)施工過程中，麻栗鎮(zhèn)僅對(duì)該項(xiàng)目的基礎(chǔ)開挖和基座平臺(tái)澆筑兩個(gè)工序開展了安全檢查，未對(duì)后續(xù)高壓線塔安裝和高壓線架設(shè)兩個(gè)高空高危作業(yè)環(huán)節(jié)開展安全監(jiān)督檢查。在該項(xiàng)目建設(shè)過程中，落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作不到位，建議對(duì)何明貴、張丹、駱厚璋三位責(zé)任人交紀(jì)委按程序辦理。

其它涉嫌違法行為的由相關(guān)部門調(diào)查處理。

五、事故教訓(xùn)和防范措施

（一）事故教訓(xùn)

這起事故給人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)造成重大損失，事故的發(fā)生暴露出我州項(xiàng)目工程施工領(lǐng)域安全管理的許多突出問題。主要表現(xiàn)是：企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)；違反基本建設(shè)程序和施工技術(shù)規(guī)范；違規(guī)違章指揮、盲目冒險(xiǎn)蠻干；施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂等問題。各級(jí)各部門要深刻吸取云南競(jìng)奎電力工程有限公司麻栗坡縣“1·05”電力線路遷改工程鐵塔坍塌較大事故的沉痛教訓(xùn)，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任，切實(shí)貫徹落實(shí)州委、州人民政府明確縣（市）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門、重點(diǎn)企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于“一崗雙責(zé)”和“黨政同責(zé)”的安全職責(zé)，縣級(jí)各相關(guān)單位人員成立檢查組深入到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、企業(yè)和重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域進(jìn)行安全檢查和督查，確保安全工作落到實(shí)處的有關(guān)規(guī)定，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”紅線，嚴(yán)格落實(shí)項(xiàng)目工程施工企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅(jiān)定不移抓好各項(xiàng)安全生產(chǎn)政策措施的落實(shí)，全面提高項(xiàng)目工程施工安全管理水平，切實(shí)加強(qiáng)建筑安全施工管理工作。

（二）防范措施

1.嚴(yán)格隱患排查治理，堅(jiān)決徹底整改事故隱患。

各有關(guān)部門和生產(chǎn)經(jīng)營單位要進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)事故隱患排查治理和安全生產(chǎn)大檢查工作，加強(qiáng)對(duì)建筑工程機(jī)械、深基坑、電力桿（塔）基礎(chǔ)的監(jiān)管，及時(shí)消除事故隱患，嚴(yán)防坍塌、高處墜落、觸電、機(jī)械傷害、火災(zāi)、中毒等群死群傷事故發(fā)生。對(duì)存在現(xiàn)場(chǎng)關(guān)鍵崗位人員（含分包單位人員）不到崗履職、無方案或不按方案組織生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)施工的，要堅(jiān)決責(zé)令停工整改；對(duì)使用不合格產(chǎn)品或未經(jīng)檢測(cè)檢驗(yàn)的設(shè)施設(shè)備，要堅(jiān)決清理出工地停止使用；對(duì)危險(xiǎn)工序、工段、工程，施工單位要制定專項(xiàng)施工方案和安全措施，并安排施工技術(shù)人員、監(jiān)理人員、專職安全員加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控檢測(cè)和技術(shù)指導(dǎo)，確保安全生產(chǎn)。

2.加大執(zhí)法力度，堅(jiān)決打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營行為。

各級(jí)、各有關(guān)部門要深刻認(rèn)識(shí)到非法違法違規(guī)建設(shè)行為的嚴(yán)重危害性，要進(jìn)一步深化“打非治違”專項(xiàng)行動(dòng)，加大執(zhí)法力度，對(duì)無規(guī)劃、無資質(zhì)、無上崗證、無報(bào)建、超資質(zhì)、無安全措施保障的非法違法行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊治理。對(duì)不依法履行法定基本建設(shè)程序、不按規(guī)定編制專項(xiàng)施工方案和設(shè)計(jì)，施工現(xiàn)場(chǎng)關(guān)鍵崗位人員不到崗履職等非法違法建設(shè)項(xiàng)目，一律責(zé)令停工整改；不依法接受安全監(jiān)督，違法違規(guī)組織施工的有關(guān)企業(yè)和責(zé)任人，一律依法依規(guī)按上限處罰；對(duì)屢禁不止、情節(jié)惡劣，觸犯法律的有關(guān)單位和人員，一律依法嚴(yán)格追究法律責(zé)任。

3.加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，堅(jiān)決整治違規(guī)違章指揮行為。

各有關(guān)部門和經(jīng)營生產(chǎn)單位要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，督促企業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、落實(shí)施工安全措施，認(rèn)真排查治理施工中存在的問題和隱患，嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班制度，確保安全生產(chǎn)監(jiān)管指令落實(shí)到位，堅(jiān)決打擊和治理違章指揮、違規(guī)作業(yè)行為，積極防范各類事故的發(fā)生。

4.強(qiáng)化行政執(zhí)法監(jiān)督，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

各級(jí)各部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國建筑法》等法律法規(guī)的規(guī)定和安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”責(zé)任和“三個(gè)必須”的要求，深刻吸取云南省競(jìng)奎電力工程有限公司麻栗坡縣“1·05”電力線路遷改工程鐵塔坍塌較大事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)（施工單位、監(jiān)理單位）安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真分析工程項(xiàng)目施工和重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)形勢(shì)，查找存在的問題和隱患，加強(qiáng)許可準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化行政執(zhí)法監(jiān)督檢查，采取有力措施，確保企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)到位，確保全州安全生產(chǎn)形勢(shì)的持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

5.加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，進(jìn)一步提高工程項(xiàng)目施工人員的技術(shù)水平和安全意識(shí)。

此事故再次暴露出工程項(xiàng)目施工管理中，施工和監(jiān)理單位現(xiàn)場(chǎng)人員履職不到位、缺乏基本的安全意識(shí)等問題。各級(jí)、各相關(guān)部門要嚴(yán)格資格審查和監(jiān)督管理，切實(shí)把好工程施工資質(zhì)、專業(yè)技術(shù)人員和特種作業(yè)人員的資質(zhì)關(guān)。要進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全管理人員、專業(yè)技術(shù)人員、特種作業(yè)人員和從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，確保各類從業(yè)人員特別是企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范，掌握本崗位的安全生產(chǎn)職責(zé)、安全操作技能，真正提高安全生產(chǎn)管理和操作水平。

6.加大政府監(jiān)管力度，強(qiáng)化工業(yè)園區(qū)安全管理。

各縣（市）特別是麻栗坡縣要從事故中深刻吸取教訓(xùn)，強(qiáng)化依法治安，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實(shí)安全發(fā)展，堅(jiān)持安全第一，切實(shí)解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展中的“擺位”問題，堅(jiān)守安全生產(chǎn)“紅線”。招商引資、上項(xiàng)目要嚴(yán)把安全生產(chǎn)關(guān)，對(duì)達(dá)不到安全條件的，堅(jiān)決不允許建設(shè)和生產(chǎn)；要切實(shí)理順工業(yè)園區(qū)安全監(jiān)管體制，進(jìn)一步明確工業(yè)園區(qū)及其配套片區(qū)的業(yè)務(wù)主管部門，建立健全安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)基層執(zhí)法力量；要指導(dǎo)企業(yè)加強(qiáng)安全管理，幫助基層和企業(yè)解決安全生產(chǎn)難題。

7.建議麻栗坡縣組織專家，對(duì)磨山片區(qū)配套基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)強(qiáng)、弱電遷改項(xiàng)目進(jìn)行全面檢查。如不符合設(shè)計(jì)要求，責(zé)令項(xiàng)目施工單位全部進(jìn)行返工整改。