4月5日接報(bào)事故后，市應(yīng)急局、總工會(huì)和經(jīng)開(kāi)區(qū)公安分局等部門(mén)有關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查，指導(dǎo)善后處理工作。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《無(wú)錫市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（市政府令第122號(hào)）的規(guī)定，無(wú)錫市政府成立了由市應(yīng)急局為組長(zhǎng)單位，市總工會(huì)和經(jīng)開(kāi)區(qū)公安分局為成員單位，并邀請(qǐng)市監(jiān)委參加的事故調(diào)查組，迅速開(kāi)展事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對(duì)事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議以及事故防范和整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

　　一、事故有關(guān)單位概況

　　無(wú)錫市恒安特種設(shè)備工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“恒安公司”），公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司。住所：無(wú)錫市南長(zhǎng)區(qū)揚(yáng)名高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園B區(qū)80號(hào)。法定代表人: 丁榮華，男，54歲。注冊(cè)資本：500萬(wàn)元整。成立日期：2006年09月05日。經(jīng)營(yíng)期限：2006年09月05日至******。經(jīng)營(yíng)范圍：特種設(shè)備（鍋爐、壓力容器、壓力管道、起重設(shè)備）的制造、銷(xiāo)售；特種設(shè)備工程的設(shè)計(jì)、咨詢(xún)、安裝、維修、檢測(cè)服務(wù)；模具、船用配套設(shè)備、金屬結(jié)構(gòu)、煉油、化工生產(chǎn)專(zhuān)用設(shè)備的設(shè)計(jì)、制造、銷(xiāo)售和安裝。非標(biāo)機(jī)械零部件加工、制造。

　　二、項(xiàng)目情況

　　2018年11月，恒安公司承接了為無(wú)錫金波隔振科技有限公司加工16套（分兩批，第一批4套，第二批12套）進(jìn)氣消聲管段的業(yè)務(wù)。恒安公司先期自行完成了第一批4套進(jìn)氣消聲管段的加工任務(wù)。

　　2018年12月初，因公司承接業(yè)務(wù)增多，加工生產(chǎn)人手不足，經(jīng)公司總經(jīng)理丁榮華同意，恒安公司生產(chǎn)經(jīng)理周宏偉聯(lián)系朋友周榮榮（男，52歲，自然人），欲將部分進(jìn)氣消聲管段的加工任務(wù)外包他人，并與周榮榮雙方口頭商定了第二批中4套進(jìn)氣消聲管段加工業(yè)務(wù)的協(xié)議價(jià)格為12萬(wàn)元人民幣。

　　因周榮榮本人不具備完成該加工業(yè)務(wù)的技術(shù)能力，其隨后介紹包秋勇（男，52歲，自然人）于2019年12月12日與恒安公司簽訂《承包協(xié)議》，承接第二批中4套進(jìn)氣消聲管段的加工任務(wù)，由恒安公司提供主材、輔材、場(chǎng)地、設(shè)備工具等，協(xié)議價(jià)人民幣壹拾貳萬(wàn)元整，承包方式清包，協(xié)議工期75天，開(kāi)工日期2018年12月12日。

　　經(jīng)包秋勇介紹，周榮榮認(rèn)識(shí)并讓秦國(guó)?。?，47歲，自然人）臨時(shí)找了焦建忠、楊氣二、岳見(jiàn)（持焊接與熱切割作業(yè)特種作業(yè)人員證書(shū)）三人具體進(jìn)行加工作業(yè)，約定三人報(bào)酬為每天每人300元人民幣。截至事故發(fā)生，該項(xiàng)目已完成一半以上，恒安公司共支付費(fèi)用60000元人民幣，全部用于作業(yè)人員工資發(fā)放。

　　三、事故經(jīng)過(guò)

　　2019年3月19 日上午9時(shí)許，焦建忠、岳見(jiàn)、楊氣二3人正常進(jìn)入恒安公司南跨生產(chǎn)車(chē)間進(jìn)氣消聲管段加工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行進(jìn)氣消聲管段法蘭裝配作業(yè)，作業(yè)內(nèi)容是將長(zhǎng)2523mm、高2723mm的合金鋼質(zhì)法蘭焊接在消聲管段端口（見(jiàn)下圖）。焦建忠、岳見(jiàn)2人利用行車(chē)吊起法蘭與管段靠在一起，岳見(jiàn)在焦建忠的幫助下用電焊在法蘭上下兩端的中間位置分別點(diǎn)焊兩處，把法蘭初步固定在進(jìn)氣消聲管段端口，楊氣二在其他地方干雜活。

　　10時(shí)10分許，岳見(jiàn)離開(kāi)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)去洗手間。焦建忠對(duì)照安裝設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量檢查，發(fā)現(xiàn)安裝尺寸出現(xiàn)偏差，于是其先用角磨機(jī)把下面兩個(gè)焊點(diǎn)磨掉，然后爬到高約1.6米的鋼質(zhì)腳手架上，磨切上部焊點(diǎn)，以便重新裝配。10時(shí)30分許，正在北跨車(chē)間進(jìn)行冷作作業(yè)的恒安公司職工嚴(yán)明（距進(jìn)氣消聲管段加工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)約6米），聽(tīng)見(jiàn)物體倒塌的聲音，回頭看到進(jìn)氣消聲管道法蘭倒下砸在電焊機(jī)上，焦建忠仰面躺在法蘭下面的水泥地面上。嚴(yán)明趕緊喊來(lái)周?chē)藛T，一起把法蘭抬到一邊，然后把焦建忠扶到凳子上，并撥打電話(huà)匯報(bào)給恒安公司。恒安公司周宏偉很快到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)焦建忠身體進(jìn)行簡(jiǎn)單檢查后送至濱湖區(qū)中醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)治。應(yīng)家屬要求，5小時(shí)后焦建忠被轉(zhuǎn)送至無(wú)錫904醫(yī)院進(jìn)行救治。3月20日凌晨1時(shí)許，焦建忠病情惡化。4月5日凌晨1時(shí)許，焦建忠因腦干功能衰竭經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　經(jīng)調(diào)查，焦建忠系爬到高約1.6米的鋼質(zhì)腳手架上磨除法蘭上部焊點(diǎn)，焊點(diǎn)脫落后法蘭向腳手架一側(cè)傾倒，致正在腳手架上的焦建忠墜落至地面，后腦受傷。

　　死者情況：

　　焦建忠，男，1958年12月24日出生，戶(hù)籍地: 上海市青浦區(qū)青湖東路555弄21號(hào)602室，2018年12月份到事發(fā)單位從事進(jìn)氣消聲管段加工作業(yè)，并負(fù)責(zé)該項(xiàng)目作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理和質(zhì)量把關(guān)工作。

　　四、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定

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　　焦建忠安全意識(shí)淡薄，在未對(duì)法蘭采取防傾倒措施的情況下，登上無(wú)防墜設(shè)施的移動(dòng)腳手架磨除固定焊點(diǎn)，因法蘭傾倒致使其發(fā)生高處墜落，造成腦部受傷。這是本起事故發(fā)生的直接原因。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.恒安公司開(kāi)展對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作不到位，未針對(duì)進(jìn)氣消聲管段加工作業(yè)實(shí)際開(kāi)展對(duì)焦建忠等人的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，導(dǎo)致焦建忠未能充分認(rèn)識(shí)作業(yè)過(guò)程中存在的危險(xiǎn)因素發(fā)生冒險(xiǎn)作業(yè)，這是本起事故發(fā)生的主要原因。

　　2.恒安公司未有效開(kāi)展事故隱患排查治理工作，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)人員登上無(wú)防墜設(shè)施腳手架進(jìn)行作業(yè)的事故隱患，導(dǎo)致其在作業(yè)過(guò)程中發(fā)生高處墜落，這是本起事故發(fā)生的重要原因。

　　綜上所述，本起事故是作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、事發(fā)單位安全管理不到位造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、責(zé)任分析和處理建議

　　1.焦建忠，安全意識(shí)淡薄，在進(jìn)行進(jìn)氣消聲管段加工作業(yè)時(shí)，未對(duì)法蘭采取防傾倒措施，且登上無(wú)防墜設(shè)施的移動(dòng)腳手架磨除固定焊點(diǎn)，導(dǎo)致發(fā)生高處墜落，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

　　2.恒安公司總經(jīng)理丁榮華，作為公司主要負(fù)責(zé)人，是該公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，督促、檢查本公司安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正公司安全教育培訓(xùn)、隱患排查治理等安全管理工作中存在缺失的問(wèn)題，應(yīng)對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由市應(yīng)急管理部門(mén)依法給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　3.恒安公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不力，未針對(duì)進(jìn)氣消聲管段加工作業(yè)實(shí)際開(kāi)展對(duì)焦建忠等人的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；同時(shí)公司事故隱患排查治理工作不落實(shí)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)人員登上無(wú)防墜設(shè)施腳手架進(jìn)行作業(yè)的事故隱患，應(yīng)對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由市應(yīng)急管理部門(mén)依法給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　六、事故教訓(xùn)及防范措施建議

　　恒安公司應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，要進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，有效組織認(rèn)真開(kāi)展對(duì)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查，強(qiáng)化事故隱患排查和治理工作，切實(shí)消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患，確保安全生產(chǎn)，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。