2019年5月29日16時23分33秒，南昌市青山湖區(qū)方大特鋼科技股份有限公司（以下簡稱“方大特鋼”）煉鐵廠二號高爐在處理異常爐況過程中，爐內(nèi)壓力瞬間陡升，造成煤氣上升管波紋補償器爆裂，爐內(nèi)大量高溫焦炭從爆裂處噴出，掉落在出鐵場平臺，導(dǎo)致平臺及安全通道作業(yè)人員6人死亡、4人受傷。

事故發(fā)生后，江西省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)分別作出重要指示批示，要求全力做好傷員救治和事故處置，盡快查明事故原因，嚴肅追究責(zé)任，進一步采取措施，排查治理隱患，堅決防范遏制重特大事故。

5月31日，南昌市政府依法成立了由分管副市長任組長，市應(yīng)急管理局、青山湖區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)任副組長，市應(yīng)急管理局、市總工會、市檢察院、市紀委監(jiān)委、市工信局、市市場監(jiān)管局、市公安局、市消防救援支隊、青山湖區(qū)政府等單位人員組成的“5·29”方大特鋼煉鐵廠二號高爐煤氣上升管爆裂事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），同時聘請國內(nèi)煉鐵行業(yè)專家，組成專家組，全面開展事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、談話詢問、查閱資料和專家分析論證，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露的問題，提出了防范措施和建議。

一、基本情況

（一）方大特鋼。方大特鋼是一家集煉焦、燒結(jié)、煉鐵、煉鋼、軋鋼為一體的鋼鐵聯(lián)合企業(yè)，1999年辦理工商營業(yè)執(zhí)照，營業(yè)期限：1999年9月16日至長期，注冊地址：南昌市高新技術(shù)開發(fā)區(qū)火炬大街31號，公司類型：其他股份有限公司（上市），法人代表：謝飛鳴，統(tǒng)一社會信用代碼：913600007055142716，注冊資本：人民幣壹拾叁億零伍拾叁萬肆佰捌拾伍元整，現(xiàn)有員工5353人。主要經(jīng)營范圍：黑色金屬冶煉及其壓延加工產(chǎn)品及其副產(chǎn)品的制造、銷售；煉焦及焦化產(chǎn)品、副產(chǎn)品的制造、加工和銷售；金屬制品、鐵合金、冶金原燃材料的加工及銷售等。

圖1方大特鋼組織機構(gòu)圖

（二）方大特鋼煉鐵廠。系方大特鋼下屬生產(chǎn)單位，廠長：葉曉鋒，主要設(shè)備為3座高爐、2座燒結(jié)機、2座球團豎爐，產(chǎn)品為鐵水、燒結(jié)礦、球團礦和生石灰等，現(xiàn)有員工1042人。

圖2 煉鐵廠組織機構(gòu)圖

（三）煉鐵廠二號高爐。發(fā)生事故的二號高爐由中冶南方工程技術(shù)有限公司設(shè)計并作為總承包方實施建設(shè)，爐容1050 m3，始建于2011年初，2011年底建成投產(chǎn)，于2018年12月中修，2019年1月恢復(fù)生產(chǎn)。（煉鐵工藝流程見附件1）。

圖3高爐爐頂上升管結(jié)構(gòu)及破損位置

（四）事故前四天高爐運行情況

2019年5月25日6時10分，方大特鋼煉鐵廠二號高爐按計劃檢修1號熱風(fēng)爐熱風(fēng)閥，至17時46分檢修完畢，并恢復(fù)生產(chǎn)，約9小時后恢復(fù)至檢修前操作參數(shù)，但相同風(fēng)量下熱風(fēng)壓力較檢修前高出約10KPa左右，爐料透氣性差。

5月26日白班（8時~16時，下同），爐內(nèi)出現(xiàn)熱風(fēng)壓力和爐頂壓力冒尖、下料不暢現(xiàn)象，經(jīng)白班、中班（16時~24時，下同）采取控制送風(fēng)風(fēng)量、降低焦炭負荷等措施后，爐況有所好轉(zhuǎn)。

5月27日中班，爐內(nèi)再次出現(xiàn)熱風(fēng)壓力走高、爐料透氣性變差，爐況轉(zhuǎn)差，從18時~24時，中班人員向爐內(nèi)分四次補加焦炭（共90.25t），并采取了控制風(fēng)量、縮小礦批、疏松邊緣、降低送風(fēng)溫度、調(diào)整噴煤量等措施，中班后期采取燃料比低于正常水平57kg/t的裝料制度，爐況未見好轉(zhuǎn)。

5月28日夜班（0時~8時，下同），繼續(xù)采取控風(fēng)操作措施，當(dāng)班還發(fā)現(xiàn)8、9、10、11號風(fēng)口和11號中套漏水，于4時51分至15時15分休風(fēng)更換，更換完畢后，堵1至12號風(fēng)口（共20個風(fēng)口）后恢復(fù)送風(fēng)。19時10分首次從北出鐵場出鐵，發(fā)現(xiàn)出鐵無渣，Si含量0.24%（Si含量代表爐內(nèi)化學(xué)熱量的指標，下同），溫度1280℃，爐況大涼。

5月29日，夜班首次出鐵仍無渣，Si含量0.11%，無測溫記錄，后續(xù)北出鐵場打開三次鐵口，南出鐵場打開一次鐵口，均無出鐵記錄。4時開始向爐內(nèi)加22批空焦、22t硅石。當(dāng)日白班，維持900~1200m3/min較低風(fēng)量運行，從12時50分至16時23分事故發(fā)生，未再向爐內(nèi)裝料。4時至減風(fēng)操作前，爐頂壓力維持60 KPa左右。

（五）事故前現(xiàn)場人員分布情況

事故發(fā)生時，高爐周圍共有27人。其中，高爐北出鐵場15人分別由高爐爐前小班長帶領(lǐng)，清理鐵水溝及撇渣器結(jié)死的渣鐵，為北面出鐵做準備；高爐南出鐵場11人，其中1名值班工長與2名看水工在觀察高爐風(fēng)口情況，2名設(shè)備管理人員點檢完南出鐵場橋式起重機后，回到出鐵場，其余6名人員在鐵水溝區(qū)域處理南鐵水溝結(jié)死的渣鐵；西側(cè)安全通道1名管理人員觀察現(xiàn)場后，返回主操作室。

圖4事故前現(xiàn)場人員分布情況

二、事故發(fā)生經(jīng)過

5月29日15時16分，二號高爐南出鐵場出鐵時，作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)渣鐵邊出邊結(jié)，導(dǎo)致鐵口堵不上，被迫減風(fēng)處理。16時整，白班值班工長沈端純與中班值班工長葉青交接班后，沈端純進入爐前勘察情況，葉青于16時20分開始對二號高爐實施減風(fēng)操作。16時20分12秒首次減風(fēng)，風(fēng)量從1199m3/min減至1026m3/min，熱風(fēng)壓力239 KPa，爐頂壓力88.9KPa；16時21分40秒第二次減風(fēng)，風(fēng)量減至869m3/min，熱風(fēng)壓力221KPa，爐頂壓力84.1KPa；16時22分28秒，風(fēng)量降至770m3/min，爐頂壓力上升至99.2KPa；16時23分33秒，爐頂壓力瞬間陡升至300KPa（隨后因超出可顯示最大峰值，數(shù)據(jù)缺失），爐頂溫度由152℃快速上升至696℃后數(shù)據(jù)缺失（超出顯示范圍）。約0.4秒后，東南、西南方向二根爐頂煤氣上升管底部波紋補償器處發(fā)生爆裂，上升管移位、形變，從波紋補償器處斷開，上升管旁的平臺護欄受上升管撞擊后落下，擊穿南側(cè)出鐵場屋面彩鋼瓦。波紋補償器爆裂的瞬間，大量高溫焦炭從爆裂處噴出、掉落，最遠飛出距離約300米，集中掉落的高溫焦炭造成南出鐵場的9名作業(yè)人員和西側(cè)安全通道上的1名員工被灼燙。

三、事故應(yīng)急救援處置情況

（一）現(xiàn)場救援情況。事故發(fā)生后，方大特鋼于16時25分電話向“110”“120”和當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門報告并立即啟動事故應(yīng)急預(yù)案。16時30分,方大特鋼董事長、總經(jīng)理等人趕到現(xiàn)場，統(tǒng)籌指揮企業(yè)應(yīng)急救援工作，切斷高爐熱風(fēng)、電源等能源介質(zhì)，落實救護車、消防車，組織搶救傷員、清點人數(shù)、搜索事故現(xiàn)場。

接到報警后，南昌119指揮中心立即調(diào)派6個消防隊，共計9輛水罐消防車、5輛泡沫消防車、2輛消防滅火機器人、1輛搶險救援車和96名戰(zhàn)斗員趕往事故現(xiàn)場，迅速投入救援。17時左右，現(xiàn)場火勢得到控制。18時20分，事故現(xiàn)場搜救結(jié)束，共發(fā)現(xiàn)1人死亡，9人受傷，受傷人員立即送往醫(yī)院救治。

（二）應(yīng)急處置情況。接到事故報告后，南昌市政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)及省、市、區(qū)相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)先后抵達現(xiàn)場，立即成立了現(xiàn)場處置組，指揮應(yīng)急處置、醫(yī)療保障、家屬安撫、隱患排查、輿情管控、信訪維穩(wěn)等方面工作。青山湖區(qū)和事故單位按分工要求，迅速開展對事故遇難者家屬的接待、安撫、賠付等工作。

經(jīng)事故調(diào)查組評估，此次事故應(yīng)急救援和處置，事故單位和屬地政府聯(lián)動協(xié)調(diào)迅速，救援方案有效，救援效果良好。

四、人員傷亡和經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況。事故共造成6人死亡、4人受傷（4名受傷人員中，有一人在事故發(fā)生30日后死亡，按規(guī)定未納入死亡人員統(tǒng)計，事故傷亡人員名單見附件2）。

（二）經(jīng)濟損失情況。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721—86）等標準，核定事故造成直接經(jīng)濟損失共計人民幣2724萬余元。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

5月28日中班、29日白班，高爐四個上升管處爐頂溫度顯示約157~500℃（高于200~300℃的正常爐頂溫度），且呈現(xiàn)不均，為降低爐頂溫度，兩個班次通過爐頂打水裝置長時間連續(xù)打水，打入的液態(tài)水未經(jīng)霧化，部分落在爐料上，在爐內(nèi)減風(fēng)操作時出現(xiàn)崩料，含水爐料落入爐體下部高溫區(qū)，其中的水份迅速汽化，體積急劇膨脹（約1200~1500倍），引發(fā)爐內(nèi)壓力瞬間陡升。同時因爐頂放散閥處于“手動”操作模式，未與爐頂壓力聯(lián)鎖，未及時自動開啟泄放爐內(nèi)壓力，導(dǎo)致上升管波紋補償器爆裂，大量高溫焦炭從爆裂處噴出，集中掉落在南出鐵場作業(yè)平臺和西側(cè)安全通道，造成多人傷亡。

（二）間接原因

1.高爐長期違規(guī)超壓組織運行。二號高爐工作日志操作顯示，爐頂工作壓力長期控制234 KPa左右，超出200 KPa設(shè)計工作壓力，違規(guī)運行，企業(yè)未充分認識高爐超壓運行存在的安全風(fēng)險。

2.煉鐵廠對爐況未做出正確研判。二號高爐從計劃檢修后恢復(fù)生產(chǎn)開始，持續(xù)出現(xiàn)爐涼、懸料等爐況異常狀況，方大特鋼煉鐵廠在處理爐況異常過程中，未能組織有關(guān)技術(shù)和管理力量深入研討和充分論證統(tǒng)一意見，形成針對二號高爐安全、科學(xué)、合理的處置措施，且對爐況異?？赡芤l(fā)安全風(fēng)險未予重視并做出誤判，未及時疏散高爐周邊作業(yè)人員，導(dǎo)致事故傷亡人數(shù)增加。

3.企業(yè)主體責(zé)任不落實。企業(yè)安全生產(chǎn)意識淡薄，重效益、輕安全：（1）方大特鋼煉鐵廠未識別轉(zhuǎn)化安全法規(guī)、標準規(guī)范相關(guān)內(nèi)容，安全生產(chǎn)責(zé)任制未明確各崗位人員責(zé)任內(nèi)容和范圍，高爐值班工長、爐長、煉鐵廠生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備管理相關(guān)管理人員，對高爐煉鐵安全標準、高爐爐頂放散閥使用功能、自動操作模式、聯(lián)鎖壓力設(shè)定值等核心事項不甚了解，尤其對《煉鐵安全規(guī)程》（AQ2002-2018）等安全標準未及時學(xué)習(xí)并執(zhí)行，教育培訓(xùn)針對性不強、效果差；（2）方大特鋼《二號高爐工藝技術(shù)操作規(guī)程》（文件編號:GJ/L0 008）未涉及爐頂放散閥的任何規(guī)范事項，未識別出爐頂打水狀態(tài)減風(fēng)操作可能造成爐頂超壓的安全風(fēng)險，也未明確操作要求，規(guī)程規(guī)定的參數(shù)、設(shè)計參數(shù)與實際使用參數(shù)相互矛盾；（3）《二號高爐上料設(shè)備規(guī)程》（文件編號: SB/LO/SWJ012）中，未明確波紋補償器點檢的具體溫度指標要求，無爐頂放散閥超壓打開、運行限位信號異常處置等規(guī)定。

4.相關(guān)職能部門履職不到位。青山湖區(qū)相關(guān)行業(yè)管理、安全監(jiān)管部門對轄區(qū)內(nèi)重點企業(yè)風(fēng)險管控不到位，對企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、安全教育培訓(xùn)不到位、制度規(guī)程不完善等問題失察。

（三）事故性質(zhì)認定。經(jīng)調(diào)查認定，方大特鋼科技股份有限公司二號高爐“5·29”煤氣上升管爆裂事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、責(zé)任劃分及處理建議

（一）事故責(zé)任單位。方大特鋼未認真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，重效益輕安全。對煉鐵廠二號高爐長期超壓運行和爐頂重要安全設(shè)施設(shè)備違規(guī)操作的情況未予以重視。甚至在二號高爐爐況異常的情況下，對可能引發(fā)的安全風(fēng)險未予重視，未能及時有效組織管理人員和技術(shù)力量深入研討和充分論證，未執(zhí)行爐況異常處置的有關(guān)標準要求，未能采取有效防范措施，導(dǎo)致事故發(fā)生，是事故的主體責(zé)任單位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱“《安全生產(chǎn)法》”）第十七條的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則（試行）》（原國家安監(jiān)總局第31號令，以下簡稱“原安監(jiān)總局31號令”）的規(guī)定，建議對方大特鋼處以人民幣100萬元的罰款，納入安全生產(chǎn)失信“聯(lián)合懲戒”對象管理。

（二）事故企業(yè)責(zé)任人員

1.免予追究人員（1人）。

沈端純，男，53歲，中共黨員，煉鐵廠二號高爐值班工長，對二號高爐本班、本作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)負責(zé)。未認真履行職責(zé)，未及時辨識出29日白班和本作業(yè)區(qū)內(nèi)存在的安全隱患，在其當(dāng)班期間，對爐況把握不準，操作不當(dāng)，過量打水，留下重大安全隱患，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

2.移送司法機關(guān)人員（2人）。

（1）劉全勝，男，46歲，中共黨員，煉鐵廠副廠長，分管煉鐵廠高爐操作及生產(chǎn)工藝。未嚴格執(zhí)行《高爐煉鐵工程設(shè)計規(guī)范》和《煉鐵安全規(guī)程》（AQ2002-2018），高爐長期超壓運行；在二號高爐爐況嚴重失常的情況下，未能及時有效組織管理人員和技術(shù)力量深入研討和充分論證，也未采取有效處置措施；對二號高爐爐頂放散閥長期未按“自動”模式運行的情況失察，對事故的發(fā)生負有直接管理責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條的規(guī)定，建議給予其開除黨籍處分。其行為涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)立案偵察。

（2）馬靜，男，38歲，中共黨員，煉鐵廠二號高爐爐長，對二號高爐安全生產(chǎn)、技術(shù)操作、設(shè)備管理工作負責(zé)。2019年5月參與編制和修訂煉鐵廠《高爐生產(chǎn)工藝操作規(guī)程》，擅自修改爐頂壓力操作參數(shù)，對分管負責(zé)的二號高爐超壓運行和違規(guī)操作負有直接責(zé)任；事故發(fā)生前八小時，在二號高爐爐況嚴重失常的情況下，作為二號高爐現(xiàn)場管理人員和操作指揮人員，未能制定有效的防范措施，未制止值班工長減風(fēng)操作過程中長時間連續(xù)打水的行為；事發(fā)時不在作業(yè)現(xiàn)場指揮處置，未發(fā)揮監(jiān)督指導(dǎo)的作用，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條的規(guī)定，建議給予其開除黨籍處分。其行為涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)立案偵察。

3.行政處罰（黨紀處分）人員（19人）。

（1）謝飛鳴，男，50歲，中共黨員，方大特鋼董事長，負責(zé)公司全面工作。作為公司主要負責(zé)人，未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對公司發(fā)布的生產(chǎn)工藝及技術(shù)操作規(guī)程簽發(fā)把關(guān)不嚴，審核簽發(fā)流于形式；對煉鐵廠設(shè)備長期超壓組織運行，爐頂重要安全設(shè)施設(shè)備違規(guī)操作等問題失察；在二號高爐爐況異常的情況下，未及時督促煉鐵廠采取有效技術(shù)和管理措施，形成安全、科學(xué)、合理的處置方案，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）款和原安監(jiān)總局31號令的規(guī)定，建議給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分（五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人），并處上一年年收入40%的罰款。

（2）尹愛國，男，58歲，中共黨員，方大特鋼總經(jīng)理，負責(zé)安全生產(chǎn)、生產(chǎn)工藝等工作。作為公司生產(chǎn)和安全的主要負責(zé)人，未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，采取高額獎勵懲罰和經(jīng)濟指標考核等方式促使企業(yè)設(shè)備、人員滿負荷運轉(zhuǎn)，各級管理人員為完成考核指標忽視安全；對煉鐵廠設(shè)備長期超壓組織運行，爐頂重要安全設(shè)施設(shè)備違規(guī)操作等問題失察；在二號高爐爐況異常的情況下，未及時督促煉鐵廠采取有效技術(shù)和管理措施，形成安全、科學(xué)、合理的處置方案，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）款和原安監(jiān)總局31號令的規(guī)定，建議給予其留黨察看、撤職處分（五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人），并處上一年年收入40%的罰款。

（3）居琪萍，女，50歲，中共黨員，區(qū)人大代表，方大特鋼副總經(jīng)理，負責(zé)公司自動化、信息化工作，協(xié)助總經(jīng)理負責(zé)安全生產(chǎn)工作。未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不力，對煉鐵廠設(shè)備超壓運行和設(shè)備的違規(guī)操作等問題失察，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）款和原安監(jiān)總局31號令的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分，并處上一年年收入40%的罰款。

（4）胡小云，男，62歲，中共黨員，方大特鋼生產(chǎn)指揮中心主任，負責(zé)全公司生產(chǎn)協(xié)調(diào)調(diào)度。未按規(guī)定履行工作職責(zé)，在煉鐵廠二號高爐出現(xiàn)嚴重失常的情況下，對可能產(chǎn)生的嚴重后果未能正確預(yù)判，未及時調(diào)度采取停產(chǎn)處置措施，對事故發(fā)生負有重要管理責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）款和原安監(jiān)總局31號令的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告處分，并處上一年年收入40%的罰款。

（5）李紅衛(wèi)，男，47歲，中共黨員，方大特鋼技術(shù)中心常務(wù)副主任（主持工作）。未按規(guī)定履行技術(shù)管理職責(zé)，對煉鐵廠上報的《高爐工藝技術(shù)操作規(guī)程》涉及國家法律、法規(guī)、標準把關(guān)不嚴，致使審核流于形式，對制度規(guī)程不完善負有直接責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）款和原安監(jiān)總局31號令的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分，并處上一年年收入40%的罰款。

（6）許冬華，男，50歲，中共黨員，方大特鋼技術(shù)中心副主任，負責(zé)指標管理兼管鐵前技術(shù)管理。未按規(guī)定履行技術(shù)管理職責(zé)，作為公司技術(shù)中心審核煉鐵廠上報規(guī)程的責(zé)任人，未認真把關(guān)，致使審核環(huán)節(jié)流于形式，對制度規(guī)程不完善負有直接責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（原國家安全監(jiān)管總局第15號令，簡稱“原安監(jiān)總局15號令”）第四十五條第（一）款和原安監(jiān)總局31號令的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分，并處人民幣6000元的罰款。

（7）許江明，男，51歲，中共黨員，方大特鋼技術(shù)中心工程師，負責(zé)鐵前的工藝、質(zhì)量和技術(shù)工作。未按規(guī)定履行技術(shù)、質(zhì)量管理職責(zé)，參與煉鐵廠高爐生產(chǎn)工藝及操作規(guī)程的編制和修訂，未能將國家針對高爐運行制定的最新法律法規(guī)及標準，及時掌握并轉(zhuǎn)化落實到實際編制規(guī)程的工作中，對制度規(guī)程不完善負有一定責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、原安監(jiān)總局15號令第四十五條第（一）款和原安監(jiān)總局31號令的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分，并處人民幣5000元的罰款。

（8）朱廣生，男，54歲，中共黨員，方大特鋼安全管理部副部長（主持工作）。作為公司安全管理部門實際負責(zé)人，未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對方大特鋼建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制策劃不夠、組織不力，未認真開展風(fēng)險辨識評估、隱患排查治理，對事故的發(fā)生負有重要管理責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）款和原安監(jiān)總局31號令的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分，并處上一年年收入40%的罰款。

（9）李方兵，男，48歲，中共黨員，方大特鋼安全管理部安全員，負責(zé)公司對煉鐵廠的安全生產(chǎn)管理工作。未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正二號高爐超壓運行和違規(guī)操作行為，對事故的發(fā)生負有一定管理責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、原安監(jiān)總局15號令第四十五條第（一）款和原安監(jiān)總局31號令的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分，并處人民幣5000元的罰款。

（10）葉曉峰，男，53歲，中共黨員，煉鐵廠廠長，負責(zé)主持煉鐵廠全面工作。作為方大特鋼煉鐵廠主要負責(zé)人，未按規(guī)定履行管理職責(zé)，未健全和完善煉鐵廠安全生產(chǎn)責(zé)任制，致使煉鐵廠高爐指揮、操作等重要崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制不能落到實處；對煉鐵廠設(shè)備超壓運行和設(shè)備違規(guī)操作等問題失察；在煉鐵廠二號高爐爐況異常的情況下，未及時安排部署煉鐵廠管理和技術(shù)力量專題研究，制定統(tǒng)一的爐內(nèi)操作方針，指派專人統(tǒng)一三班操作，統(tǒng)籌爐內(nèi)與爐外操作配合，在出鐵場聚集大量人員情況下，未制定安全防范措施；未預(yù)判爐況異常可能產(chǎn)生的嚴重后果，及時將爐體周圍人員暫時疏散，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條和《安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十二條第（二）款和原安監(jiān)總局31號令的規(guī)定，建議給予其留黨察看、撤職處分（五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人），并處上一年年收入40%的罰款。

（11）蘆劍，男，47歲，中共黨員，煉鐵廠副廠長，負責(zé)煉鐵廠安全生產(chǎn)工作。未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未協(xié)助煉鐵廠主要負責(zé)人健全廠內(nèi)安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程；在廠內(nèi)隱患排查工作中，未發(fā)現(xiàn)高爐長期超壓運行和設(shè)備違規(guī)操作，對事故的發(fā)生負有主要管理責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、原安監(jiān)總局15號令第四十五條第（一）款和原安監(jiān)總局31號令的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分，并處人民幣8000元的罰款。

（12）李紅俠，女，39歲，中共黨員，煉鐵廠副廠長，負責(zé)煉鐵廠設(shè)備運行。未按規(guī)定履行設(shè)備管理職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)高爐長期超壓運行和設(shè)備違規(guī)操作，對事故的發(fā)生負有重要管理責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、原安監(jiān)總局15號令第四十五條第（一）款和原安監(jiān)總局31號令的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分，并處人民幣6000元的罰款。

（13）萬云飛，男，47歲，中共黨員，煉鐵廠安全環(huán)保部部長。未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未健全完善煉鐵廠安全生產(chǎn)制度規(guī)程并督促有效落實，對二號高爐超壓運行和違規(guī)操作，爐況異常情況處置不當(dāng)，未及時組織爐體周邊人員暫時疏散，對事故的發(fā)生負有重要管理責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、原安監(jiān)總局15號令第四十五條第（一）款和原安監(jiān)總局31號令的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分，并處人民幣6000元的罰款。

（14）付勇斌，男，50歲，中共黨員，煉鐵廠高爐事業(yè)部部長，負責(zé)高爐事業(yè)部全面工作。未按規(guī)定履行管理職責(zé)，安全生產(chǎn)意識淡薄，在二號高爐發(fā)生異常的情況下，未指派專人負責(zé)現(xiàn)場安全工作；在爐況長時間不正常的情況下，未能組織有關(guān)人員對爐況進行研判，制定統(tǒng)一操作方針和安全防范措施；違反相關(guān)設(shè)計規(guī)范和國家、行業(yè)安全標準，任由二號高爐長期超壓運行，對事故的發(fā)生負有主要管理責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、原安監(jiān)總局15號令第四十五條第（一）款和原安監(jiān)總局31號令的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分，并處人民幣10000元的罰款。

（15）陳雷，男，47歲，中共黨員，煉鐵廠高爐事業(yè)部副部長，負責(zé)高爐事業(yè)部爐前管理工作。未按規(guī)定履行管理職責(zé)，對國家法律、法規(guī)、標準涉及高爐生產(chǎn)工藝、操作規(guī)程等要求學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化不到位，對二號高爐超壓運行和設(shè)備違規(guī)操作導(dǎo)致事故發(fā)生負有重要管理責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、原安監(jiān)總局15號令第四十五條第（一）款和原安監(jiān)總局31號令的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分，并處人民幣6000元的罰款。

（16）陳傳兵，男，38歲，中共黨員，煉鐵廠綜合管理部副部長，負責(zé)煉鐵廠設(shè)備運行。未按規(guī)定履行設(shè)備管理職責(zé)，對二號高爐長期超壓運行和安全保護裝置長期違規(guī)操作導(dǎo)致事故發(fā)生負有重要管理責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、原安監(jiān)總局15號令第四十五條第（一）款和原安監(jiān)總局31號令的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分，并處人民幣6000元的罰款。

（17）黃永強，男，43歲，中共黨員，煉鐵廠主任工程師，負責(zé)煉鐵廠工藝技術(shù)等工作。未按規(guī)定履行技術(shù)管理職責(zé)，對二號高爐生產(chǎn)工藝參數(shù)矛盾，操作規(guī)程不健全，設(shè)備超壓運行和違規(guī)操作等，負有一定的責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、原安監(jiān)總局15號令第四十五條第（一）款和原安監(jiān)總局31號令的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分，并處人民幣5000元的罰款。

（18）朱宵波，男，34歲，中共黨員，方大特鋼煉鐵廠二號高爐值班工長，對二號高爐本班、本作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)負責(zé)。未按規(guī)定履行職責(zé)，在事故發(fā)生前，針對二號高爐爐涼采取“減風(fēng)、打水”措施，未能預(yù)見可能產(chǎn)生的后果，連續(xù)打水，致使下一班組接班后高爐運行仍然失常；未判明爐況異常的情況并未及時向上級報告高爐存在的不安全因素，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、原安監(jiān)總局15號令第四十五條第（一）款和原安監(jiān)總局31號令的規(guī)定，建議給予其留黨察看處分，并處人民幣8000元的罰款。

（19）葉青，男，35歲，中共黨員，方大特鋼煉鐵廠二號高爐值班工長，對二號高爐本班、本作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)負責(zé)。未按規(guī)定履行職責(zé)，在事故發(fā)生前，未落實好交接班對高爐上一班爐況的對口交班，對高爐連續(xù)打水，操作不當(dāng)；未判明爐況異常的情況并未及時向上級報告高爐存在的不安全因素，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、原安監(jiān)總局15號令第四十五條第（一）款和原安監(jiān)總局31號令的規(guī)定，建議給予其留黨察看處分，并處人民幣8000元的罰款。

（三）相關(guān)部門責(zé)任人員（5人）

（1）李婷，青山湖區(qū)政府原副區(qū)長。對青山湖區(qū)相關(guān)職能部門未認真履行職責(zé)的情況失察，按照《南昌市安全生產(chǎn)約談實施辦法》的規(guī)定，建議由分管副市長對其實施約談。

（2）龔永華，青山湖區(qū)科技和工業(yè)信息化局黨組書記、局長。對青山湖區(qū)工信局未認真按照“管行業(yè)必須管安全”的要求履行行業(yè)管理職責(zé)負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》（以下簡稱“《問責(zé)條例》”）的規(guī)定，建議由青山湖區(qū)紀委監(jiān)委對其誡勉談話。

（3）梁洪斌，青山湖區(qū)科技和工業(yè)信息化局黨組成員、副局長，負責(zé)冶金行業(yè)管理工作。未認真按照“管行業(yè)必須管安全”的要求履行行業(yè)管理職責(zé)，對轄區(qū)內(nèi)重點冶金企業(yè)安全隱患排查整改指導(dǎo)不力，對事故企業(yè)長期存在的安全隱患負有行業(yè)管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》（中華人民共和國監(jiān)察部原國家安全監(jiān)管總局令第11號，以下簡稱“原監(jiān)察部11號令”），建議給予其政務(wù)警告處分。

（4）張正，青山湖區(qū)應(yīng)急管理局黨組書記、局長。對青山湖區(qū)應(yīng)急管理局未認真履行監(jiān)管職責(zé)負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《問責(zé)條例》的規(guī)定，建議由青山湖區(qū)紀委監(jiān)委對其誡勉談話。

（5）陳就成，青山湖區(qū)應(yīng)急管理局黨組成員、副局長，負責(zé)分管冶金行業(yè)安全生產(chǎn)工作。未認真履行監(jiān)管職責(zé)，對轄區(qū)內(nèi)重點企業(yè)安全管理不到位的情況失察，對事故企業(yè)安全管理不到位負有監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)原監(jiān)察部11號令，建議給予其政務(wù)警告處分。

責(zé)成青山湖區(qū)政府、江西方大鋼鐵集團就“5.29”事故做出深刻反思，并向南昌市政府寫出深刻的書面檢查，認真改進安全生產(chǎn)工作，強化事故預(yù)防。

七、事故防范和措施建議

針對這起事故暴露出的突出問題，為進一步強化安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出如下措施建議：

（一）堅守安全生產(chǎn)紅線，正確處理安全與效益的關(guān)系。方大特鋼要認真貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神，強化底線思維，牢固樹立安全第一、生命至上的理念，依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面加強企業(yè)內(nèi)部的安全管理。要正確認識和處理安全與發(fā)展、安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，牢牢守住“發(fā)展決不能以犧牲生命為代價”這條不能逾越的“紅線”，糾正“重生產(chǎn)輕安全，只抓效益不抓安全”的思想意識，事故高爐隱患不排除不得復(fù)工生產(chǎn)。

（二）深刻汲取事故教訓(xùn)，夯實企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。方大特鋼科技股份有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，堅決整改高爐生產(chǎn)違規(guī)超壓組織運行和爐頂放散閥等關(guān)鍵安全裝置未自動聯(lián)鎖等方面的突出問題；要研究制訂爐況異常情況處置操作規(guī)程，使異常處置有章可循；要重新修訂完善各級安全生產(chǎn)責(zé)任制和各崗位安全操作規(guī)程，不留死角、不留盲區(qū)；實行分層分級管理，防止出現(xiàn)對下屬單位的管理失控，確保國家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標準規(guī)程和工作部署要求真正落到實處；規(guī)范操作行為，杜絕“三違”現(xiàn)象，夯實安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。

（三）嚴格落實監(jiān)管要求，切實履行監(jiān)督管理責(zé)任。行業(yè)主管和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，要嚴格落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的總要求，對重點監(jiān)管的企業(yè)保持執(zhí)法高壓態(tài)勢，對各類行政執(zhí)法檢查中查出的重大隱患和問題、典型違法違規(guī)行為，要通過媒體曝光、高限處罰等多種手段，提高企業(yè)違法成本，推動企業(yè)有效落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅決杜絕重特大安全事故發(fā)生；要進一步建立健全對重點企業(yè)監(jiān)管的“權(quán)力清單”和“責(zé)任清單”，充分發(fā)揮好服務(wù)、監(jiān)管、執(zhí)法的作用。

（四）樹立安全發(fā)展理念，提升安全生產(chǎn)整體水平。各級黨委政府要牢固樹立安全發(fā)展理念，嚴格按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求，壓實各級安全生產(chǎn)責(zé)任，落實企業(yè)主體責(zé)任、地方黨委政府屬地責(zé)任以及部門監(jiān)管責(zé)任，著力構(gòu)建上下聯(lián)動、左右協(xié)調(diào)、共同推進的工作格局。青山湖區(qū)要認真領(lǐng)會南昌市委、市政府加快推進供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的總體布局意圖，結(jié)合南昌高鐵東站建設(shè)，加快調(diào)整區(qū)域產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，把安全生產(chǎn)與“轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)、促發(fā)展”緊密結(jié)合起來，通過產(chǎn)業(yè)調(diào)整，加快退出一批安全基礎(chǔ)差、危險性大的企業(yè)，提升安全生產(chǎn)整體水平。

附件1 ：

高爐煉鐵一般工藝流程

高爐冶煉是一個連續(xù)的生產(chǎn)過程，全過程在爐料自上而下，煤氣自下而上的相互接觸過程中完成。爐料按一定比例從爐頂裝入爐內(nèi)，從風(fēng)口鼓入由熱風(fēng)爐加熱到1000~1300℃熱風(fēng)，爐料中焦炭在風(fēng)口前燃燒，產(chǎn)生高溫和還原性氣體，在爐內(nèi)上升過程中加熱緩慢下降的爐料，并還原鐵礦石中的氧化物為金屬鐵。礦石升至一定溫度后軟化，熔融滴落，礦石中未被還原的物質(zhì)形成熔渣，實現(xiàn)渣鐵分離。渣鐵聚集于爐缸內(nèi)，定期從爐內(nèi)排放爐渣和鐵水；煤氣不停地向上運動，與不斷下降的爐料相互作用，其溫度、數(shù)量和化學(xué)成分逐漸發(fā)生變化，最終從爐頂導(dǎo)出管排出，進入除塵系統(tǒng)。