2010年8月24日21時38分，河南航空有限公司E190機型B3130號飛機執(zhí)行哈爾濱至伊春VD8387定期客運航班任務(wù)時，在黑龍江省伊春市林都機場進近著陸過程中失事，造成機上44人死亡、52人受傷，直接經(jīng)濟損失30891萬元。

 根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國務(wù)院批準，2010年8月27日，成立了由時任國家安全監(jiān)管總局副局長梁嘉琨任組長，國家安全監(jiān)管總局、公安部、監(jiān)察部、國資委、民航局、全國總工會和黑龍江省人民政府及有關(guān)部門負責同志參加的國務(wù)院河南航空有限公司黑龍江伊春“8?24”特別重大飛機墜毀事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。

 事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家組論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并提出了事故防范和隱患整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

  一、基本情況

  （一）航空器情況。

 該飛機處于適航狀態(tài)，當日飛行過程中沒有故障，飛機各系統(tǒng)及發(fā)動機工作正常，燃油品質(zhì)合格，實際起飛重量和實際重心在許可范圍內(nèi)。當日航班飛機上共有96人，其中機組5人，旅客91人，所有人員均正常接受安全檢查，無免檢旅客，隨身行李和托運行李未發(fā)現(xiàn)漏檢和攜帶危險品情況。

  （二）機組情況。

 飛行機組2人。機長齊全軍，男，1970年4月9日出生，持有民用航空航線運輸駕駛員執(zhí)照；副駕駛朱建州，男，1983年10月16日出生，持有民用航空商業(yè)駕駛員執(zhí)照。兩人的飛行駕駛執(zhí)照均合法有效，均持有一級體檢合格證。兩人均為第一次執(zhí)行伊春林都機場飛行任務(wù)，值勤時間符合規(guī)章要求，身體狀況良好，崗前8小時內(nèi)沒有飲用酒精類飲料，無用藥記錄。

  （三）有關(guān)航空公司情況。

 河南航空有限公司（以下簡稱河南航空）的前身為2007年5月成立的鯤鵬航空有限公司（以下簡稱鯤鵬航空）。2009年3月，鯤鵬航空將主運營基地由西安遷至鄭州，同年9月更名為河南航空，12月20日獲得民航中南地區(qū)管理局頒發(fā)的運行合格證，主要經(jīng)營支線客、貨運輸。

  （四）機場及當日氣象情況。

  事發(fā)當日，伊春機場2名管制員身體狀況良好，值勤時間符合規(guī)章要求，崗前8小時內(nèi)沒有飲用酒精類飲料，無用藥記錄，無不安全事件記錄。機場導(dǎo)航、助航設(shè)施設(shè)備工作正常，通信設(shè)備工作正常，機場道面、跑道、圍界等正常，未發(fā)現(xiàn)鳥情。

 伊春機場地處山谷交會漫灘處，事發(fā)當晚，機場近地面相對濕度接近90％，特別是晚17時至21時氣溫快速下降，形成輻射冷卻降溫，有利于水汽快速凝結(jié)，且地面風速不超過2米/秒，不利于水汽擴散，具備快速形成輻射霧的基本條件。輻射霧具有顯著的局地性特征，特別是近地面霧氣較濃，對低空飛行會產(chǎn)生不利影響。根據(jù)機場氣象臺發(fā)布的當晚天氣實況，晚19時能見度大于10公里，21時降至8000米，21時08分機場氣象臺發(fā)布特殊天氣預(yù)報，能見度已降至2800米，呈快速下降趨勢。

  （五）航線審批情況。

  （六）有關(guān)民航管理機構(gòu)情況。

 民航東北地區(qū)管理局為河南航空在東北地區(qū)運營航線的轄區(qū)管理局，負責河南航空在本轄區(qū)航線經(jīng)營許可及實施監(jiān)督管理等。民航黑龍江監(jiān)管局具體負責對河南航空在本轄區(qū)航線的安全運行進行監(jiān)管。

   二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

  （一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2010年8月24日20時51分，飛機從哈爾濱太平國際機場起飛。

21時10分，飛機巡航高度6300米，距伊春機場169公里，飛行機組首次與伊春機場管制員建立聯(lián)系，管制員向飛行機組通報能見度為2800米。

21時16分，機場管制員提醒飛行機組：“本場剛起的霧，五邊上霧有點濃……主要是五邊?！?/p>

21時23分至21時26分，飛行機組陸續(xù)完成30號跑道部分進近簡令和下降、進近檢查單，確認甚高頻全向信標/測距儀（VOR/DME）進近的最低下降高度為440米。

  21時28分19秒，機場管制員再次提醒飛行機組：“現(xiàn)在垂直好，但是水平能見度太差了?！?/p>

  21時28分38秒，飛機飛越機場上空，機場管制員看到了飛機。

  21時29分51秒，機長對副駕駛說：“山里起霧，這個季節(jié)溫度一低，地形的特點就出來了?！?/p>

  21時33分06秒，飛機進入程序轉(zhuǎn)彎后20秒，副駕駛說：“跑道挺亮?！?/p>

  21時33分50秒，飛行機組完成程序轉(zhuǎn)彎，報告跑道能見，機場管制員發(fā)布著陸許可，并提醒飛行機組最低下降高度440米。

  21時36分34秒，副駕駛報告：“就要穿這個霧了?！苯?jīng)事后調(diào)查，此后飛機進入輻射霧中。

  21時36分49秒，飛行機組脫開自動駕駛儀，改用人工方式飛行。

  21時37分31秒，飛機穿越最低下降高度440米。經(jīng)事后調(diào)查，此時飛機依然在輻射霧中，機長未能看見機場跑道。

  21時37分52秒，機長詢問副駕駛：“高度什么樣了？”副駕駛報告：“一海里，三百二，剛好?！苯?jīng)事后調(diào)查，此時飛機實際距伊春機場1.6海里，高度335米，比標準進近垂直剖面低47米。

  21時37分59秒，副駕駛提醒機長：“下降率減小一點吧?！?/p>

  21時38分05秒至21時38分08秒，飛機無線電高度自動語音連續(xù)提示：“Fifty、Forty、Thirty、Twenty、Ten”（50、40、30、20、10英尺），隨后飛機撞地。經(jīng)事后調(diào)查，飛機自進入輻射霧中直至撞地，飛行機組始終未能看見機場跑道，未建立著陸所必須的目視參考，未采取復(fù)飛措施。

  21時38分10秒，機場塔臺在應(yīng)急頻率上接收到飛機機載應(yīng)急定位發(fā)射機（ELT）發(fā)射的告警信號。

  21時38分42秒，機場管制員電話告知機場值班經(jīng)理飛機失去聯(lián)系，并且在飛機著陸方向看到火光。

  21時38分52秒至21時51分08秒，機場管制員持續(xù)呼叫飛機，沒有得到應(yīng)答。

  （二）事故應(yīng)急處置情況。

  三、事故原因和性質(zhì)

  （一）直接原因。

  1.機長違反河南航空《飛行運行總手冊》的有關(guān)規(guī)定，在低于公司最低運行標準（根據(jù)河南航空有關(guān)規(guī)定，機長首次執(zhí)行伊春機場飛行任務(wù)時能見度最低標準為3600米，事發(fā)前伊春機場管制員向飛行機組通報的能見度為2800米）的情況下，仍然實施進近。

  2.飛行機組違反民航局《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定，在飛機進入輻射霧，未看見機場跑道、沒有建立著陸所必須的目視參考的情況下，仍然穿越最低下降高度實施著陸。

  3.飛行機組在飛機撞地前出現(xiàn)無線電高度語音提示，且未看見機場跑道的情況下，仍未采取復(fù)飛措施，繼續(xù)盲目實施著陸，導(dǎo)致飛機撞地。

  （二）間接原因。

  1.河南航空安全管理薄弱。

  （1）飛行技術(shù)管理問題突出。河南航空部分飛行員存在飛行中隨意性大、執(zhí)行公司運行手冊不嚴格等突出問題。根據(jù)河南航空飛行技術(shù)管理記錄，機長齊全軍飛行超限事件數(shù)量大、種類多、時間跨度大，特別是與進近著陸相關(guān)的進近坡度大、偏離或低于下滑道、下降率大、著陸目測偏差較大等超限事件頻繁出現(xiàn)。河南航空對機長齊全軍長期存在的操縱技術(shù)粗糙、進近著陸不穩(wěn)定等問題失察。

  （2）飛行機組調(diào)配不合理，成員之間協(xié)調(diào)配合不好。飛行機組為首次執(zhí)行伊春機場飛行任務(wù)，增加了安全風險；成員之間交流不暢，沒有起到相互提醒驗證、減少人為差錯的作用。

  （3）對乘務(wù)員的應(yīng)急培訓(xùn)不符合民航局的相關(guān)規(guī)定和河南航空訓(xùn)練大綱的要求。負責河南航空乘務(wù)員應(yīng)急培訓(xùn)的深圳航空乘務(wù)員培訓(xùn)中心沒有E190機型艙門訓(xùn)練器和翼上出口艙門訓(xùn)練器，乘務(wù)員實際操作訓(xùn)練在E190機型飛機上進行，且部分乘務(wù)員沒有進行開啟艙門的實際操作訓(xùn)練。河南航空采用替代方式進行乘務(wù)員應(yīng)急培訓(xùn)，沒有修改訓(xùn)練大綱并向民航河南監(jiān)管局申報，違反了民航局《客艙訓(xùn)練設(shè)備和設(shè)施標準》和《關(guān)于合格證持有人使用非所屬訓(xùn)練機構(gòu)乘務(wù)員訓(xùn)練有關(guān)問題》等相關(guān)規(guī)定，影響了乘務(wù)員應(yīng)急訓(xùn)練質(zhì)量，難以保障乘務(wù)員的應(yīng)急處置能力。

  2.深圳航空對河南航空投入不足、管理不力。

  （1）2006年7月至2010年4月，匯潤投資控股深圳航空期間，深圳航空對河南航空安全運行所需的資金和技術(shù)支持不夠，注冊資本一直未到位，且頻繁調(diào)動河南航空經(jīng)營班子，影響了員工隊伍穩(wěn)定和安全、質(zhì)量管理。

  （2）2010年5月國航股份控股深圳航空后，深圳航空新的領(lǐng)導(dǎo)班子雖意識到河南航空安全管理存在問題的嚴重性，專門進行了安全督導(dǎo)，但未能在短時間內(nèi)有效解決河南航空安全管理方面存在的諸多問題。

  3.有關(guān)民航管理機構(gòu)監(jiān)管不到位。

  （1）民航河南監(jiān)管局違反民航中南地區(qū)管理局相關(guān)規(guī)定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營許可的情況下，審定同意該航線的運行許可，不了解、不掌握該航線的具體運行情況；對河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術(shù)管理薄弱等問題督促解決不到位。

  （2）民航中南地區(qū)管理局對河南航空主運行基地變更補充運行合格審定把關(guān)不嚴，未發(fā)現(xiàn)客艙機組配備不符合《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規(guī)則》相關(guān)規(guī)定，缺少１名乘務(wù)員的問題；對河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術(shù)管理薄弱等問題督促解決不到位。

  （3）民航東北地區(qū)管理局在審批河南航空哈爾濱至伊春航線經(jīng)營許可時，批復(fù)電報落款日期在前、領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)日期在后，且未按規(guī)定告知民航黑龍江監(jiān)管局等相關(guān)民航管理機構(gòu)，向河南航空頒發(fā)哈爾濱至伊春《國內(nèi)航線經(jīng)營許可登記證》程序不規(guī)范。

  4.民航中南地區(qū)空中交通管理局安全管理存在漏洞。

2009年7月27日,民航中南地區(qū)空中交通管理局(以下簡稱中南空管局)氣象數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)管理員誤將伊春機場特殊天氣報告的地址碼ZYLD設(shè)置為ZYID,致使機場特殊天氣報告無法進入中南空管局航空氣象數(shù)據(jù)庫。雖然事發(fā)前伊春機場管制員已向飛行機組通報了當時機場的天氣實況，但是河南航空不能通過中南空管局航空氣象內(nèi)部網(wǎng)站獲取伊春機場特殊天氣報告，導(dǎo)致河南航空運行控制中心無法按照職責對飛行機組進行必要的提醒和建議。

  （三）事故性質(zhì)。

  四、對事故有關(guān)責任人員及單位的處理建議

  （一）對有關(guān)責任人員的處理建議。

5.周勇，中共黨員，河南航空飛行部經(jīng)理，主要負責公司飛行員管理等工作。對飛行人員的安全教育、安全整頓等工作跟蹤督促落實不夠。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

10.李強，中共黨員，時任河南航空總經(jīng)理，全面負責公司經(jīng)營管理和安全生產(chǎn)，是公司安全生產(chǎn)第一責任人；事故發(fā)生后，被免去河南航空總經(jīng)理職務(wù)。工作失職，未能有效解決公司安全運行和人員培訓(xùn)、飛行技術(shù)管理等方面的問題。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予開除、留黨察看一年的處分。

12.馮剛，2010年5月任深圳航空總裁、黨委副書記，主持公司的全面工作，是公司安全生產(chǎn)第一責任人。對河南航空安全管理中存在的問題督促整改不到位。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予警告處分。

13.師波，中共黨員，民航河南監(jiān)管局飛標處處長、河南航空主任運行監(jiān)察員。履行監(jiān)察職責不到位，對河南航空飛行技術(shù)管理薄弱及客艙乘務(wù)員培訓(xùn)不符合要求等問題，監(jiān)察、督促整改不力；違反民航中南地區(qū)管理局相關(guān)程序規(guī)定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營許可的情況下，審定同意該航線運行許可，且對該航線的運行情況失察；在河南航空主運行基地變更補充運行合格審定中，未發(fā)現(xiàn)客艙乘務(wù)員配備不足的問題。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。

16.王玉潮，中共黨員，時任民航中南地區(qū)管理局飛標處處長。對民航河南監(jiān)管局違反程序規(guī)定審定批準河南航空哈爾濱至伊春航線運行許可、對河南航空哈爾濱至伊春航線運行監(jiān)察不力、對該航線運行情況失察等問題，指導(dǎo)、管理、監(jiān)督不到位。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

17.梁世杰，時任民航中南地區(qū)管理局副局長兼總飛行師、黨委常委, 分管飛標處、航空安全辦公室等。對民航河南監(jiān)管局違反程序規(guī)定審定批準河南航空哈爾濱至伊春航線運行許可、對河南航空哈爾濱至伊春航線運行監(jiān)察不力、對該航線運行情況失察等問題，指導(dǎo)、管理、監(jiān)督不到位；作為河南航空主運行基地變更補充合格審定小組組長，把關(guān)不嚴，未能發(fā)現(xiàn)該公司客艙乘務(wù)員配備不足的問題。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記過處分。

18.牟全海，中共黨員，民航東北地區(qū)管理局運輸管理處副處長，負責東北地區(qū)航線經(jīng)營許可等工作。未正確履行職責，審批、頒發(fā)河南航空哈爾濱至伊春《國內(nèi)航線經(jīng)營許可登記證》程序不規(guī)范，且未按規(guī)定告知民航黑龍江監(jiān)管局等相關(guān)民航管理機構(gòu)。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記過處分。

  （二）對有關(guān)責任單位的處理建議。

  五、事故防范措施建議

  （一）切實落實航空企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。

航空企業(yè)要切實落實安全生產(chǎn)主體責任，牢固樹立“安全第一”的思想，正確把握安全與發(fā)展、安全與效益的關(guān)系，確保企業(yè)發(fā)展速度規(guī)模與安全保障能力相適應(yīng)。航空企業(yè)主要負責人要認真履行安全生產(chǎn)第一責任人的責任，全面加強安全管理，建立健全安全管理體系，確保安全投入、設(shè)施設(shè)備、教育培訓(xùn)落實到位。河南航空作為具有運行合格證的獨立承運人，要結(jié)合公司戰(zhàn)略重組，充實注冊資本，完善公司治理，加大安全生產(chǎn)投入，加強安全管理，確保公司安全運行。

  （二）加強飛行人員管理和機組資源管理。

  （三）提高客艙乘務(wù)員應(yīng)急處置能力。

  （四）加大對航空企業(yè)安全生產(chǎn)的行政監(jiān)管力度。

相關(guān)民航管理機構(gòu)要認真履行監(jiān)管職責，加大對航空企業(yè)的行政監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，嚴格執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標準規(guī)范，完善規(guī)章制度，健全安全機制，保證安全投入，確保航空安全。要進一步優(yōu)化對航空企業(yè)運行的監(jiān)管機制，運用系統(tǒng)安全監(jiān)管方式，加強對航空企業(yè)運行的日常監(jiān)管。要進一步加強對飛行員隊伍的監(jiān)管，深入開展飛行技術(shù)普查，嚴格飛行技術(shù)標準，不斷提高飛行員隊伍的安全意識、法規(guī)意識和飛行技術(shù)水平。要嚴格把好安全行政許可審批關(guān)，嚴格審批標準，規(guī)范審批程序，保證從業(yè)單位和人員達到應(yīng)具備的條件。要加大督促整改力度，對航空企業(yè)存在的安全隱患，要及時督促整改到位，對不整改或整改后仍不符合規(guī)定條件的航空企業(yè)，該取消許可的要取消許可，該停航的要停航；對不及時采取措施治理重大事故隱患，造成嚴重后果的，要加大責任追究力度，依法嚴肅處理。

  （五）健全法規(guī)標準，完善管理制度，提高管理效能。

民航局要進一步明確和細化對航空企業(yè)的經(jīng)營許可和安全審定相關(guān)工作程序和專業(yè)規(guī)范，制定、完善相關(guān)規(guī)章制度，規(guī)范民航管理機構(gòu)之間有關(guān)航線運行、經(jīng)營許可的信息傳遞，加強安全監(jiān)管隊伍建設(shè)，充實安全監(jiān)管力量，提高行業(yè)管理和安全監(jiān)管的科學性和有效性。

 國務(wù)院河南航空有限公司黑龍江伊春“8?24”特別重大飛機墜毀事故調(diào)查組