2019年7月29日20點(diǎn)08分左右，位于東莞市東坑鎮(zhèn)東坑大道南初坑村路段的富港電子（東莞）有限公司一期三車間五樓的二次加工車間在新建兩條二涂二烤水性漆線體（含無塵車間周邊）項目施工過程中發(fā)生一起人員觸電事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失為人民幣110萬元。

為查明事故原因，依法追究相關(guān)單位和人員的責(zé)任，使相關(guān)責(zé)任人受到教育，落實事故整改措施，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，7月31日，經(jīng)東莞市人民政府批準(zhǔn)，由東坑鎮(zhèn)安委辦牽頭成立了東坑鎮(zhèn)“7·29”一般觸電事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請東坑鎮(zhèn)監(jiān)察室派員參加，組織東坑鎮(zhèn)應(yīng)急分局、東坑鎮(zhèn)公安分局、東坑鎮(zhèn)總工會、東坑鎮(zhèn)商務(wù)局等部門對事故進(jìn)行調(diào)查。

事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故項目基本情況

1.事故工程概況。富港電子（東莞）有限公司（以下簡稱“富港公司”）因生產(chǎn)需要對公司一期三車間五樓的二次加工車間（以下簡稱“富港項目”）升級改造成印刷車間，經(jīng)公開招標(biāo)及資質(zhì)審核等，由東莞市卓鼎機(jī)械設(shè)備科技有限公司（以下簡稱“卓鼎公司”）中標(biāo)，根據(jù)雙方簽署的《固定資產(chǎn)采購合約書》及其附件（《FD水性漆線體設(shè)備報價書》《工程配合事項》及《FD水性漆線體規(guī)格》等附件）約定，工作內(nèi)容為卓鼎公司負(fù)責(zé)改造車間原有線路，并新建兩條二涂二烤水性漆線體及機(jī)器設(shè)備安裝測試后交由富港公司使用，工程采取包工、包料、包設(shè)備的形式進(jìn)行，工程總造價830萬元。雙方于2019年3月19日簽訂了《固定資產(chǎn)采購合約書》，卓鼎公司于2019年3月份開始生產(chǎn)制造設(shè)備，5月份入場施工，截止到目前富港項目已經(jīng)接近收尾。按照合約約定，富港公司已于2019年3月28日和7月2日分兩次支付工程款，合計人民幣4915505.14元。

2.現(xiàn)場勘查情況及鑒定意見。2019年7月31日，技術(shù)組對事故的現(xiàn)場進(jìn)行了仔細(xì)的勘察，經(jīng)現(xiàn)場技術(shù)勘察，情況如下：

天花隔層內(nèi)縱橫交錯多根電氣線路，布線較為雜亂，部分線路在落地接線盒內(nèi)進(jìn)行分接，有一臨時照明和電源插座擺放在隔層現(xiàn)場離隔層出口約4.5米處（見圖1）。

圖1

經(jīng)現(xiàn)場勘查及事故調(diào)查一手資料反映，事發(fā)當(dāng)時，隔層上有一組4芯多股電纜軟線（4*6㎜2電纜線）絕緣外層被人為剝除，其中一根黑色6㎜2線已被人為剝開，銅絲直接裸露，事發(fā)后用電筆檢測有電（因事發(fā)后為避免二次事故，專家組到場時該處已用絕緣膠布包起），黑色導(dǎo)線銅絲上有燒焦碳化的黑色痕跡（見圖2），并發(fā)現(xiàn)旁邊有一攤血跡。

圖2

（二）事故相關(guān)單位、人員等情況

1.富港電子（東莞）有限公司。統(tǒng)一社會信用代碼：91441900617996469C類型：有限責(zé)任公司(外國法人獨(dú)資)，法定代表人：卜慶藩，成立日期：1997年12月17日，營業(yè)期限至：2027年12月16日，登記狀態(tài)：在營（開業(yè)）企業(yè)，住所：東莞市東坑鎮(zhèn)工業(yè)大道，經(jīng)營范圍:生產(chǎn)和銷售電子通訊零件、電線、電腦連接線、接插件、充電器組件及其塑膠五金配件、新型平板顯示器件、軟件產(chǎn)品開發(fā)（記憶卡）、無汞堿錳電池、動力鎳氫電池、鋰離子電池、DVD刻錄器、手機(jī)用零配件、網(wǎng)絡(luò)記錄器、游戲機(jī)及零配件（不含賭博成份）、數(shù)碼攝錄機(jī)及零配件、鼠標(biāo)及零配件、變壓器、電源供應(yīng)器及零配件、耳機(jī)、藍(lán)牙產(chǎn)品及零配件、攝像頭及零配件、吸塑罩、讀卡器及零配件、存儲卡、錄像機(jī)及零配件、專業(yè)用多媒體伺服器及零配件、機(jī)械手臂及配件、電源產(chǎn)品及零配件、連接器零配件、避雷器、音箱、指紋識別器、觸控棒、連接線、傳感器、計步器、塑膠粒等、插頭、喇叭、智力玩具及零配件、骨傳導(dǎo)眼鏡及零配件；從事產(chǎn)品表面處理加工業(yè)務(wù)、電子產(chǎn)品檢測咨詢（不出具證書）、自產(chǎn)產(chǎn)品同類商品的批發(fā)、傭金代理（拍賣除外）及進(jìn)出口業(yè)務(wù)（涉限涉證及涉國家宏觀調(diào)控行業(yè)除外，涉及配額許可證管理、專項規(guī)定管理的按有關(guān)規(guī)定辦理）。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。

2.東莞市卓鼎機(jī)械設(shè)備科技有限公司。統(tǒng)一社會信用代碼：914419000684654374，類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，法定代表人：馮秋蘋，成立日期：2013年05月08日，營業(yè)期限：長期，登記狀態(tài)：在營（開業(yè)）企業(yè)，住所：東莞市塘廈鎮(zhèn)清湖頭社區(qū)清湖路9B號2棟，經(jīng)營范圍：研發(fā)、設(shè)計、產(chǎn)銷：表面處理設(shè)備及涂裝設(shè)備、工業(yè)自動化設(shè)備及周邊配件、環(huán)保設(shè)備、工業(yè)機(jī)器人、空調(diào)凈化設(shè)備等；貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)；

3.潘立德（死者），男，壯族，20歲，戶籍地：，身份證號碼：，卓鼎公司生產(chǎn)部員工（2018年6月入職，簽訂有勞動合同），系富港項目施工現(xiàn)場施工一組員工，負(fù)責(zé)設(shè)備組裝、線槽安裝和排線。

4.馮秋蘋，女，漢族，33歲，戶籍地：，身份證號碼：，系卓鼎公司法定代表人。

5.稅小友，男，漢族，43歲，戶籍地：，身份證號碼：，系卓鼎公司法定代表人馮秋蘋的丈夫，卓鼎公司股東（實際控制人），受法定代表人委托管理卓鼎公司。

6.劉其桂，男，漢族，35歲，戶籍地：，身份證號碼：，系卓鼎公司股東、富港項目合約簽約人。

7.李球，男，漢族，44歲，戶籍地：，身份證號碼：，卓鼎公司生產(chǎn)部員工（2019年7月入職，簽訂有勞動合同），系富港項目施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。

8.易則化，男，漢族，28歲，戶籍地：，身份證號碼：，卓鼎公司生產(chǎn)部員工（2019年7月入職，簽訂有勞動合同），系富港項目施工單位現(xiàn)場帶隊人。

9.李耀鵬，男，壯族，28歲，戶籍地：，身份證號碼：，卓鼎公司生產(chǎn)部員工（2019年3月入職，簽訂有勞動合同），系富港項目施工單位現(xiàn)場安全監(jiān)督員。

10.李金松，男，漢族，35歲，戶籍地：，身份證號碼：，卓鼎公司生產(chǎn)部員工（2019年6月入職，簽訂有勞動合同），系富港項目施工電工。

11.鐘新華，男，漢族，52歲，戶籍地：，身份證號碼：，卓鼎公司生產(chǎn)部員工（2019年4月入職，簽訂有勞動合同），系富港項目施工現(xiàn)場清潔組員工。

12.李鋒，男，漢族，25歲，漢族，戶籍地：，身份證號碼：，卓鼎公司生產(chǎn)部員工（2019年3月入職，簽訂有勞動合同），系富港項目施工第一組員工。

13.李寒，男，漢族，20歲，戶籍地：，身份證號碼：，卓鼎公司生產(chǎn)部員工（2019年7月入職，簽訂有勞動合同），系富港項目施工第五組員工。

12.汪毅，男，漢族，35歲，戶籍地：，身份證號碼：，富港公司二次加工課課長（2007年8月入職富港公司），代表富港公司負(fù)責(zé)此次富港項目施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。

14.連雨崗，男，漢族，26歲，戶籍地：，身份證號碼：，富港公司員工（2012年入職富港公司），代表富港公司負(fù)責(zé)此次富港項目現(xiàn)場作業(yè)安全檢查工作。

15.李平，男，漢族，41歲，戶籍地：，身份證號碼：，系富港公司工程課工程師（2009年入職富港公司），代表富港公司負(fù)責(zé)此次富港項目施工進(jìn)度巡查工作。

16.文秋芬，男，漢族，38歲，戶籍地：，身份證號碼：，系富港公司職業(yè)健康與衛(wèi)生課課長（2010年3月入職富港公司），負(fù)責(zé)富港公司安全監(jiān)督檢查工作。

（三）合同及協(xié)議簽訂情況

1.2019年3月19日，卓鼎公司以總價款人民幣830萬元中標(biāo)富港公司“富港（東莞）新建兩條二涂二烤水性漆線體（含無塵車間周邊）”工程項目，卓鼎公司與富港公司簽訂《固定資產(chǎn)采購合約書》及其附件（附件包括：《FD水性漆線體設(shè)備報價書》、《工程配合事項》及《FD水性漆線體規(guī)格》等），雙方在合約書中就“買賣標(biāo)的、貨款給付、價格條款、質(zhì)量規(guī)定、交貨條款、知識產(chǎn)權(quán)、保密條款、不正當(dāng)競爭之禁止、安裝及維修、違約及一般條款”等進(jìn)行了約定，并在“安裝及維修”條款中，對雙方的安全管理責(zé)任和義務(wù)進(jìn)行了詳細(xì)的約定。

2.富港公司要求卓鼎公司施工人員在進(jìn)場作業(yè)前簽訂了《安全要求承諾書》《行為道德承諾書》等，明確規(guī)定了施工人員在現(xiàn)場作業(yè)時要遵守富港公司各項管理制度、具備特種作業(yè)資質(zhì)及動火、動電安全管理等各類安全注意事項，切實做好安全防護(hù)措施，消除健康安全事故。

3.卓鼎公司已按規(guī)定制定安全生產(chǎn)管理檔案資料，并要求全體員工遵照執(zhí)行，其中《安全管理制度》中“安全生產(chǎn)管理規(guī)定”的第八條規(guī)定：禁止亂拉電線、亂接電器設(shè)備，非專業(yè)人員禁止從事排拉電線、安裝和檢修電器設(shè)備?！秵T工管理制度》第四點(diǎn)第四項規(guī)定：工作時間內(nèi)，除組長以上管理人員因工作關(guān)系在車間走動，其他人員不得離開工作崗位相互竄崗，若因事需離開工作崗位，必須向組長請假批準(zhǔn)后，方能離崗。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

據(jù)事故調(diào)查組核實，2019年7月29日下午13:00時左右，卓鼎公司員工李鋒、李寒、鐘新華和潘立德在富港項目印刷車間同一個區(qū)域工作，潘立德負(fù)責(zé)組裝印刷車間PVC流水線設(shè)備控制電箱，李鋒、李寒和鐘新華三人負(fù)責(zé)噴涂設(shè)備調(diào)試工作，15時左右，李鋒、李寒和鐘新華三人離開印刷車間去調(diào)試機(jī)器設(shè)備，16時40分左右，他們3人返回到印刷車間，直到19時40分左右也沒有看到潘立德在印刷車間工作。20時8分左右，卓鼎公司員工易則化下班經(jīng)過富港項目印刷車間時，聽到該車間天花吊頂上有手機(jī)響聲，他就爬上梯子從天花吊頂檢查口處往里看，看到一個人躺在天花吊頂上，易則化然后大聲喊叫幾聲，看到該人沒有反應(yīng)，就感覺是出事了，他馬上下來去喊李耀鵬，并立即電話通知施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人李球，李球到現(xiàn)場后爬上梯子，看到李耀鵬邊喊邊拿掃把去撩潘立德的腳，李球也爬上去，并立即叫易則化去關(guān)閉電源總開關(guān)，他們3人先后從印刷車間的天花吊頂檢查口處爬上去后，對潘立德進(jìn)行現(xiàn)場施救，施救5分鐘后，他們3人合力把潘立德從天花吊頂上抬下來放在車間地板上，并撥打120急救電話、110報警，大概10分鐘后，120救護(hù)人員趕到，經(jīng)醫(yī)生檢查后確認(rèn)潘立德已死亡。隨后東坑公安分局民警、鎮(zhèn)應(yīng)急分局人員接報后趕到現(xiàn)場，立即對事故現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查處理及勘驗取證等工作，并對事故現(xiàn)場進(jìn)行暫停施工處置。

（二）應(yīng)急救援處置情況

東坑公安分局、東坑應(yīng)急分局等相關(guān)部門在獲悉事故情況后，迅速安排人員趕到現(xiàn)場了解情況，并開展現(xiàn)場應(yīng)急救援處置工作。東坑應(yīng)急分局于2019年7月29日已按規(guī)定完成事故直報工作。相關(guān)部門現(xiàn)場部署到位，過程中未造成次生事故。

經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急處置及時、有效。

三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

此次事故共造成1人死亡。

死者：潘立德，男，壯族，20歲，戶籍地：，身份證號碼：，東坑鎮(zhèn)公安分局出具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》的死亡原因為：觸電。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故共造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣110萬元。

（三）相關(guān)單位、個人履職情況

1.卓鼎公司。經(jīng)現(xiàn)場檢查與詢問，卓鼎公司已建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；已制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、配備安全生產(chǎn)管理人員；已建立勞動防護(hù)用品發(fā)放制度及發(fā)放記錄；每月定期開展安全生產(chǎn)事故隱患排查，對發(fā)現(xiàn)的隱患及時進(jìn)行整改并建立臺賬；已制定公司安全生產(chǎn)事故處理應(yīng)急預(yù)案并定期組織演練；已組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃及建立書面檔案。但在事故調(diào)查處理過程中，發(fā)現(xiàn)卓鼎公司對富港項目作業(yè)現(xiàn)場從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)僅口頭上宣傳安全生產(chǎn)重要性、施工安全注意事項、排除安全隱患工作等，未能提供相關(guān)書面記錄；未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對作業(yè)現(xiàn)場管理存在漏洞，未及時發(fā)現(xiàn)潘立德離開工作崗位和違規(guī)帶電作業(yè)情況。

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)卓鼎公司存在履職不到位的情況。

2.稅小友，卓鼎公司主要負(fù)責(zé)人，對卓鼎公司的安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案的制定、以及教育和培訓(xùn)、安全投入等工作已落實,并組織制定了一套完備的安全生產(chǎn)管理檔案資料，履行了本單位主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)工作職責(zé)。

調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)稅小友存在履職不到位的情況。

3.富港公司。經(jīng)現(xiàn)場詢問和調(diào)查，該公司建立了較完整的安全生產(chǎn)管理架構(gòu)，各項安全生產(chǎn)制度已落實，并能夠提供完整的臺帳資料。與卓鼎公司簽訂《固定資產(chǎn)采購合約書》上明確了雙方關(guān)于安全方面的權(quán)利義務(wù)，并指派專職安全管理人員在現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督及安全檢查與協(xié)調(diào)，確保施工安全。施工前，富港公司對卓鼎公司施工人員的身份證明、個人信息進(jìn)行了審核，并要求施工人員在“安全要求承諾書”“行為道德承諾書”簽字確認(rèn)；并組織卓鼎公司富港項目全體人員集中進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，要求他們嚴(yán)格遵守富港公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，也如實告知他們作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應(yīng)急措施；在施工過程中，組織雙方管理人員嚴(yán)格按照“施工作業(yè)安全查驗表”“施工安全整頓”要求，對項目進(jìn)行了隱患排查治理行動，對排查出的安全隱患進(jìn)行了停工整頓。

調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)富港公司存在履職不到位的情況。

4.東莞市東坑鎮(zhèn)人民政府商務(wù)局（以下簡稱“東坑商務(wù)局”）。富港公司屬鎮(zhèn)辦企業(yè)，按照東坑鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府與東坑商務(wù)局簽訂的《2018年度安全生產(chǎn)責(zé)任書》，東坑商務(wù)局負(fù)責(zé)指導(dǎo)督促鎮(zhèn)辦企業(yè)的安全生產(chǎn)工作。2018年5月，東坑商務(wù)局下發(fā)《東坑商務(wù)局推進(jìn)“防高處墜落、防觸電、防物體打擊”專項整治行動工作方案》，切實要求各鎮(zhèn)辦企業(yè)根據(jù)職責(zé)制定繼續(xù)深入推進(jìn)“三防”專項行動方案，并做好督促整改。2019年以來，東坑商務(wù)局按要求每季度組織聯(lián)合檢查組對鎮(zhèn)辦企業(yè)開展聯(lián)合檢查行動，聯(lián)合檢查組到富港公司檢查相關(guān)人員是否做好“防高處墜落、防觸電、防物體打擊、防機(jī)械傷害”自查自糾的工作，并督促富港公司對檢查出的安全事故隱患問題限期整改。

調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)東坑商務(wù)局存在履職不到位的情況。

5.東莞市應(yīng)急管理局東坑分局（以下簡稱“東坑應(yīng)急分局”）。東坑應(yīng)急分局對全鎮(zhèn)工貿(mào)企業(yè)堅持日常監(jiān)督檢查與專項整治相結(jié)合，一方面，根據(jù)企業(yè)安全生產(chǎn)狀況實施分級監(jiān)管，認(rèn)真統(tǒng)籌實施年度監(jiān)督檢查計劃，積極推進(jìn)“雙隨機(jī)”抽查機(jī)制，繼續(xù)完善執(zhí)法監(jiān)察標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；另一方面，強(qiáng)化重點(diǎn)監(jiān)管和專項執(zhí)法，突出重要時段、重點(diǎn)行業(yè)、重點(diǎn)企業(yè)和關(guān)鍵部位，抓實執(zhí)法聯(lián)合行動、安全生產(chǎn)大檢查、專項治理整頓等，2019年來，東坑應(yīng)急分局共檢查各類生產(chǎn)經(jīng)營單位906家次；查處事故隱患369條；共使用執(zhí)法文書791份，其中責(zé)令限期整改指令書142份、現(xiàn)場處理措施決定書7份；作出行政處罰26次，經(jīng)濟(jì)罰款（含事故罰）40.61萬元。

東坑安委辦在2019年4月10日印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)“防高處墜樓、防觸電、防物體打擊”隱患排查整治工作的通知》，東坑應(yīng)急分局結(jié)合文件要求，制定相關(guān)行動方案，重點(diǎn)整治全鎮(zhèn)范圍內(nèi)所有高處作業(yè)、用電作業(yè)項目，加強(qiáng)作業(yè)場所和各類特種設(shè)備的管理,嚴(yán)厲打擊“三非”、杜絕“三違”現(xiàn)象，要求各村(社區(qū))要切實加強(qiáng)“三防”的宣傳教育力度，積極開展各種形式的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),擴(kuò)大安全生產(chǎn)的宣傳面和覆蓋面，尤其要將“三防”安全知識普及到業(yè)主和施工作業(yè)人員，提醒督促有關(guān)人員做好高空作業(yè)和帶電作業(yè)的勞動防護(hù)，及時有效預(yù)防和糾正違法違規(guī)行為。

調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)東坑應(yīng)急管理分局存在履職不到位的情況。

四、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查詢問取證工作，聘請專家對事故現(xiàn)場進(jìn)行詳細(xì)的勘查，基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）事故現(xiàn)場勘查技術(shù)分析

1.2019年7月31日，技術(shù)組對事故的現(xiàn)場進(jìn)行了仔細(xì)的勘察，主要依據(jù)《低壓配電設(shè)計規(guī)范》(GB50054-2011)《建筑電氣工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》(GB50303-2015)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(中華人民共和國主席令第十三號令)等法律法規(guī)、安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，同時結(jié)合事故現(xiàn)場勘查、檢測，事故調(diào)查筆錄及事故相關(guān)資料對該事故發(fā)生的原因進(jìn)行技術(shù)分析，情況如下：

（1）根據(jù)事故調(diào)查筆錄反映分析，事發(fā)當(dāng)天死者（潘立德）的工作是在地面負(fù)責(zé)絲印爐電箱組裝、接線（不帶電）、接配件等雜活，其工作范圍并沒有涉及事故點(diǎn)，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人也反映未安排其去到富港項目天花隔層負(fù)責(zé)接線；根據(jù)卓鼎公司電工李金松筆錄反映天花隔層涉事的4*6㎜2電纜線是他負(fù)責(zé)從大配電箱開始接到小配電開關(guān)箱的，該電纜為新線并無破損或者對其進(jìn)行剝離絕緣外層，專家組結(jié)合事故發(fā)生時情況分析推斷事故處的電纜線絕緣層極大可能是死者（潘立德）剝離。

（2）據(jù)事故現(xiàn)場勘查、檢測相關(guān)情況進(jìn)行分析，經(jīng)過對隔層的4*6㎜2電纜線電流進(jìn)行檢測，其中黑色導(dǎo)線電流為18.79A，棕色導(dǎo)線為0.642A，灰色導(dǎo)線為0.247A，黃/綠色導(dǎo)線為0.367A，整根電纜所有一起電流測得是19.19A；說明了該組線零序電流不為零，唯一只有黑色導(dǎo)線正承擔(dān)該相的負(fù)載電流最大，為18.79A，沒有負(fù)載回路（說明該組線中無在用的零線）。結(jié)合該組電纜線的電箱內(nèi)電源引出情況，可以判斷該組線有三根是相線，一根是零線（但該零線沒作該組負(fù)載的零線用），引出電源的斷路器是合閘狀態(tài)，說明該組電纜線是帶電的，現(xiàn)場檢測黑色導(dǎo)線對地電壓214V，當(dāng)死者（潘立德）手指直接觸碰到被剝離絕緣層黑色導(dǎo)線銅線芯時發(fā)生觸電事故，由于該線路電源控制開關(guān)的動作電流為60A,觸電事故發(fā)生時漏電電流未達(dá)到開關(guān)動作電流，因此不能夠自動跳閘斷路起到保護(hù)作用。

（3）專家組對天花吊頂上的金屬架構(gòu)與隔層內(nèi)的風(fēng)機(jī)設(shè)備金屬外殼（地）間測得的接地電阻為0.6Ω，符合規(guī)范要求，證明天花吊頂?shù)乃薪饘偌軜?gòu)接地良好，（相當(dāng)于天花吊頂內(nèi)的周圍金屬架構(gòu)近似于“零”電位）不存在漏電情況，事發(fā)點(diǎn)其他電源線也沒有明顯破損或者絕緣包扎不良地方，因此推斷現(xiàn)場唯一漏電點(diǎn)，只有被人為將絕緣層剝離且漏出銅線芯處。

（4）據(jù)現(xiàn)場勘查，黑色導(dǎo)線銅絲有燒焦碳化的痕跡，及法醫(yī)鑒定記錄，潘立德左手手指有電流斑，中間焦黑色，專家組推斷分析，這兩處為觸電的同一個點(diǎn)。（見圖3：黑色導(dǎo)線銅絲；、圖4：手指觸電點(diǎn)相片）。

圖3：黑色導(dǎo)線銅絲

圖4：手指觸電點(diǎn)相片

根據(jù)現(xiàn)場勘查、檢測情況，事故調(diào)查筆錄、事故有關(guān)資情況，并結(jié)合法醫(yī)的鑒定記錄專家組綜合分析推斷認(rèn)為：死者（潘立德）事發(fā)時在天花吊頂內(nèi)擅自進(jìn)行接線過程中，由于缺乏安全意識，操作不當(dāng)，在沒有斷電的情況下作業(yè)，其左手手指直接碰到帶電的黑色導(dǎo)線銅線芯，其右腳踝外側(cè)碰在天花吊頂內(nèi)的金屬架構(gòu)上造成直接觸電，電流通過其左手手指，流入人體經(jīng)過周圍的金屬架構(gòu)（“零”電位）形成回路，使其不能自主的擺脫，最終導(dǎo)致其電擊身亡，最后倒在該處的旁邊，口鼻流出血性的液體，與廣東省東莞市司法鑒定中心法醫(yī)檢驗記錄（左手拇指電流斑1.0cm*1.8cm，中間焦黑色，右腳踝外側(cè)一處電流斑1.5cm*2.0cm）及醫(yī)學(xué)死亡證明一致相吻合，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生（見圖5）。

圖5

2.事故原因技術(shù)分析。從以上分析推斷，事發(fā)當(dāng)時，潘立德在天花隔層內(nèi)，將電纜線絕緣外層剝離準(zhǔn)備接線，其左手手指直接碰到帶電的黑色導(dǎo)線銅線芯，其右腳踝外側(cè)碰在隔層內(nèi)的金屬架構(gòu)，造成直接觸電，電流通過其左手手指，流入人體經(jīng)過周圍的金屬架構(gòu)（“零”電位）形成回路，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。

（二）事故直接原因

1.潘立德獨(dú)自一人擅自在天花吊頂上面作業(yè)時，不慎左手觸碰到已經(jīng)剝?nèi)ソ^緣膠皮且?guī)щ娐懵兜暮谏粭l主照明電纜線的金屬銅線芯，造成潘立德觸電死亡事故發(fā)生。

2.潘立德在天花吊頂上面作業(yè)時，未佩戴符合要求的勞動防護(hù)用品（如絕緣手套、絕緣鞋）。

（三）事故間接原因

1.潘立德違反卓鼎公司《安全管理規(guī)定》、《員工管理制度》規(guī)定，未取得《電工特種作業(yè)操作證》，未做好個人安全防護(hù)措施，擅自離開工作崗位到天花吊頂上帶電作業(yè)。

2.卓鼎公司作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人李球，對作業(yè)現(xiàn)場作業(yè)人員管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)潘立德自行離開工作崗位和帶電作業(yè)的情況。

3.卓鼎公司對富港項目作業(yè)現(xiàn)場從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)僅口頭上宣傳安全生產(chǎn)重要性、施工安全注意事項、排除安全隱患工作等，未能如實提供相關(guān)書面記錄；未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組討論認(rèn)定，東坑鎮(zhèn)“7·29”一般觸電事故是一起由于施工人員潘立德安全意識缺乏，擅自離開自己的工作崗位，且未佩戴符合要求的勞動防護(hù)用品到天花吊頂上面進(jìn)行帶電作業(yè)而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)規(guī)定，對東坑鎮(zhèn)“7·29”一般觸電事故有關(guān)責(zé)任人員責(zé)任認(rèn)定及處理建議如下：

（一）不再追究責(zé)任人員

潘立德在未經(jīng)卓鼎公司的富港項目現(xiàn)場負(fù)責(zé)管理人李球同意下，自行進(jìn)入富港項目印刷車間天花吊頂進(jìn)行違規(guī)帶電作業(yè)，且未佩戴符合要求的勞動防護(hù)用品，直接導(dǎo)致事故的發(fā)生，潘立德本人應(yīng)對事故負(fù)有責(zé)任。鑒于潘立德本人在事故中死亡，建議對其不再追責(zé)。

（二）對相關(guān)責(zé)任單位、個人的處理建議

1.李球作為富港項目現(xiàn)場管理人員，對富港項目現(xiàn)場管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)所屬員工擅自離開崗位，且違規(guī)帶電作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，建議由卓鼎公司進(jìn)行內(nèi)部處理。

2.卓鼎公司對富港項目作業(yè)現(xiàn)場從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)僅口頭上宣傳安全生產(chǎn)重要性、施工安全注意事項、排除安全隱患工作等，未能提供相關(guān)書面記錄；未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未及時發(fā)現(xiàn)潘立德自行離開工作崗位和違規(guī)帶電作業(yè)情況。卓鼎公司存在現(xiàn)場安全管理落實不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除安全生產(chǎn)隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。卓鼎公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門對卓鼎公司進(jìn)行行政處罰。

（三）其他處理建議

與事故有關(guān)民事法律爭議，建議當(dāng)事各方通過民事法律途徑處理。

六、事故防范和整改措施

此次事故反映出事故單位的從業(yè)人員安全意識薄弱，出現(xiàn)違規(guī)違章和違反企業(yè)勞動紀(jì)律行為等問題。為防止類似事故再次發(fā)生，建議落實如下整改措施：

（一）生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)加大對承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時督促整改。

（二）施工單位應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，制定并實施現(xiàn)場安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，保證施工人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

（三）施工單位要求從業(yè)人員在作業(yè)現(xiàn)場作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品，服從管理，杜絕違規(guī)違章和違反勞動紀(jì)律作業(yè)行為發(fā)生。